煤炭建设工程技术资料管理标准(第一分册)矿建工程技术资料表格2013

第一分册第一分册 矿建工程技术资料表格矿建工程技术资料表格 1 1 工程管理资料 目录 序号资料名称资料编号份数 页数备注 1 1施工管理资料 工程施工合同MKJ101001 开工报告MKJ101002 施工单位资质及相关专业人员岗位证书MKJ101003 建设单位工程质量保证体系表MKJ101004 设计勘察单位工程质量保证体系表MJK101005 施工单位工程质量保证体系表MKJ101006 监理单位工程质量保证体系表MKJ101007 工程质量事故报告MKJ101008 工程质量事故处理记录MKJ101009 施工现场质量管理检查记录MKJ101010 单位工程质量认证申请书MKJ101011 单位工程质量认证书MKJ101012 1 2施工过程中报监理审批的各种报验报审表 工程技术文件报审表MKJ102001 施工进度计划报审表MKJ102002 工程动工报审表MKJ102003 分包单位资质报审表MKJ102004 月工 料 机动态表MKJ102005 工程复工报审表MKJ102006 月工程进度款报审表MKJ102007 工程变更费用报审表MKJ102008 费用索赔申请表MKJ102009 工程款支付申请表MKJ102010 工程延期申请表MKJ102011 监理工程师通知单MKJ102012 监理工程师通知回复单MKJ102013 1 3单位 子单位 工程竣工验收资料 单位 或子单位 工程竣工质量验收汇总记录表MKJ103001 单位 子单位 工程质量控制资料核查记录MKJ103002 单位 子单位 工程观感质量验收记录MKJ103003 单位工程竣工预验收报验表MKJ103004 单位 子单位 工程竣工报告 施工单位 MKJ103005 单位 子单位 质量检查报告 勘察单位 MKJ103006 单位 子单位 质量检查报告 设计单位 MKJ103007 单位 子单位 质量评估报告 监理单位 MKJ103008 单位 子单位 工程竣工验收报告 建设单位 MKJ103009 2 工程施工合同 MKJ101001 注 施工合同是施工单位和建设单位签署的编制合同文件 3 开工报告 MKJ101002 单项工程名称工程地点 单位工程名称单位工程编号 计划开工日期实际开工日期 施工单位名称工程造价 工程 简况 及工 程量 工程简况 开工准备工作就绪 已具备开工条件 施工单位 签章 项目经理 年 月 日 监理单位 签章 总监理工程师 年 月 日 建设单位 签章 项目负责人 年 月 日 注 本表由施工单位填写 4 施工单位资质及相关专业人员岗位证书施工单位资质及相关专业人员岗位证书 MKJ101003 工程名称 施工单位 注 相关资质及资格证书复印件附后 5 建设单位工程质量保证体系表 MKJ101004 工称名称 单位名称邮编 地 址联系电话 法定代表人单位技术负责人 职务姓名专业职称证书编号分工备注 项目负责人 项目技术 负责人 各专业 负责人 6 设计勘察单位工程质量保证体系表 MKJ101005 工称名称 单位名称邮编 地 址联系电话 设 计 单 位 法定代表人技术负责人 单位名称邮编 地 址联系电话 勘 察 单 位 法定代表人技术负责人 职务姓名专业职称证书编号分工备注 项目 负责人 技术 负责人 矿建专业负 责人 土建专业负 责人 设 计 单 位 机电专业负 责人 项目 负责人 技术 负责人 勘 察 单 位 岩土注册工 程师 7 施工单位工程质量保证体系表 MKJ101006 工称名称 单位名称邮编 地 址联系电话 专业范围及资质等级资质证号 法定代表人单位技术负责人 职务姓名专业职称 上岗资格 证书编号 分工备注 项目负责人 项目技术 负责人 专业质检员 8 监理单位工程质量保证体系表 MKJ101007 工称名称 单位名称邮编 地 址联系电话 专业范围及资质等级资质证号 法定代表人单位技术负责人 职务姓名专业职称证书编号分工备注 项目总监 监 理 工程师 见 证 取样员 9 工程质量事故报告 MKJ101008 报告单位事故发生时间 工程名称事故发生地点 施工单位事故造成损失 设计单位事故造成死亡 建设单位监理单位 施工情况及主要原因 采取措施 报告单位负责人 报告人 报告日期 年 月 日 10 工程质量事故处理记录 MKJ101009 建设单位单位工程名称 监理单位事故发生时间 设计单位事故造成损失 施工单位主要责任单位 施工情况 事故原因 处理结论 建设单位 签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 设计单位 签章 年 月 日 施工单位 签章 年 月 日 填表人 年 月 日 11 施工现场质量管理检查记录 MKJ101010 工程名称 施工许可证 开工证 建设单位项目负责人 设计单位项目负责人 监理单位总监理工程师 施工单位项目经理 项目技术 负责人 序号项目内容 1 现场质量管理制度 2 质量责任制 3 主要专业工种上岗证书 4 分包方资质与对分包单位的管理制度 5 施工图审查情况 6 地质勘察资料 7 施工组织技术标准 8 施工技术标准 9 工程质量检验制度 10 搅拌站及计量设置 11 现场材料 设备存放与管理 检查结论 总监理工程师 建设单位项目负责人 年 月 日 注 本表应同施工单位填写 总监理工程师 建设单位项目负责人 进行检查 并做出检查结论 12 12 单 位 工 程 质 量 认 证 申请书 MKJ101011 单项工程名称 单位工程名称 工 程 类 别 工 程 性 质 建设单位 建设单位 公章 公章 年 月 日 煤炭工业建设工程质量监督总站制 13 单位工程名称资金来源 建设单位项目负责人 勘察单位资质项目负责人 设计单位资质工地代表 施工单位资质施工负责人 监理单位资质总监理工程师 检测单位资质负责人 设计工程量完成工程量 计划工作量完成工作量 开工日期竣工日期 工程内容及技术特征 验收人员签名 建设单位 公章 年月日 设计单位 公章 年月日 单 位 工 程 验 收 评 级 意 见 施工单位 公章 年月日 监理单位 公章 年月日 注 1 此表由建设单位组织填写 2 评级意见要填详细意见肉容 14 单 位 工 程 质 量 认 证 书 MKJ101012 单项工程名称 单位工程名称 工 程 类 别 工 程 性 质 认 证 等 级 工程质量监督站 年 月 日 煤炭工业建设工程质量监督总站制 15 单位工程名称资金来源 建设单位项目负责人 勘察单位资质项目负责人 设计单位资质工地代表 施工单位资质施工负责人 监理单位资质总监理工程师 检测单位资质负责人 设计工程量完成工程量 计划工作量完成工作量 开工日期竣工日期 工程内容及技术特征 各方责任主体质量行为 结合日常监督 情况 质量核查结果 1 分部 含子分部 工程共 分部 合格 分部 优良 分部 优良率 指定分部质量 等级 2 质量控制 保证 资料共 项 基本齐全 项 齐会完整 项 3 质量观感评分 应得 分 实得 分 得分率 工程质量认证等级 认证意见 总工程师考核 站长签发 认证组人员 签名 组长 成员 工程质量监督站 公章 年 月 日 注 此表由矿区工程质量监督站填写 1 本站证书一式 3 份 质检站存档 1 份 发给建设 施工单位各 1 份 2 工程类型 填矿建 土建或机电安装 3 工程性质 填主要单位工程或一般单位工程 16 工程技术文件报审表 MKJ102001 工程名称 致 监理部 项目经理部 建设单位 现上报关于 工程技术管理文件 请予审定 序号类别编制人审批人页数 1 施工组织设计 2 专项施工方案 3 安全技术措施 4 承包人 全称及盖章 项目经理 签名 日期 年 月 日 监理部意见 同意 修改后再报 理由附后 重新编制 理由附后 专业监理工程师 签名 日期 年 月 日 总监理工程师 签名 监理部 全称及盖章 日期 年 月 日 建设单位 项目经理部意见 同意 修改后再报 理由附后 重新编制 理由附后 项目管理工程师 签名 日期 年 月 日 建设单位负责人 项目经理 签名 建设单位 项目经理部 全称及盖章 日期 年 月 日 注 本表由承包人填写 建设单位 项目经理部 监理部 承包人各存一份 17 施工进度计划报审表 MKJ102002 工程名称 致 监理部 项目经理部 建设单位 现上报 工程的 施工总进度计划 施工年进度计划 施工月进度计划 请予以审查和批准 附件 1 施工进度计划 2 图纸 说明书共 页 承包人 全称及盖章 项目经理 签名 日期 年 月 日 监理部意见 同意 修改后再报 理由附后 重新编制 理由附后 专业监理工程师 签名 日期 年 月 日 总监理工程师 签名 监理部 全称及盖章 日期 年 月 日 建设单位 项目经理部意见 同意 修改后再报 理由附后 重新编制 理由附后 项目管理工程师 签名 日期 年 月 日 建设单位负责人 项目经理 签名 建设单位 项目经理部 全称及盖章 日期 年 月 日 注 本表由承包人填写 建设单位 项目经理部 监理部 承包人各存一份 18 工程开工报审表 MKJ102003 工程名称 致 监理部 项目经理部 建设单位 我方承担的 项目工程 已完成了各项准备工作 具备了开工条件 现申请 于 年 月 日开工 请审批 已完成报审的条件有 1 建设工程开工证 复印件 2 施工作业规程已审批 3 施工测量已放线 4 主要人员 材料 设备已进场 5 施工现场道路 水 电 通讯等已达到开工条件 承包人 全称及盖章 项目经理 签名 监理部意见 专业监理工程师 签名 日期 年 月 日 同意于 年 月 日开工 不同意开工 理由附后 总监理工程师 签名 监理部 全称及盖章 日期 年 月 日 建设单位 项目经理部意见 同意监理部意见 不同意 理由附后 建设单位负责人 项目经理 签名 建设单位 项目经理部 全称及盖章 日期 年 月 日 注 本表由承包人填写 建设单位 项目经理部 监理部 承包人各存一份 19 分包单位资质报审表 MKJ102004 工程名称 致 监理部 经考察 我方认为拟选择的分包单位 具有承担下列工程的施工资质和施工能力 可 以保证本工程项目按合同的约定进行施工 分包后 多方依然承担总承包单位的责任 请予以审查和批准 分包工程名称 部位 单位工程数量其它说明 附件 分包人简况 包括分包人资质 经验 能力 信誉 财务 主要人员经历等资料 承包人 全称及盖章 项目经理 签名 日期 年 月 日 监理部意见 同意 修改后再报 理由附后 专业监理工程师 签名 日期 年 月 日 总监理工程师 签名 监理部 全称及盖章 日期 年 月 日 注 本表由承包人填写 建设单位 项目经理部 监理部 承包人各存一份 20 月工 料 机动态表 MKJ102005 工称名称 工种其它合计 人数 人 工 持证人数 名称单位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量 主 要 材 料 名称生产厂家规格型号数量 主 要 机 械 附件 承包人 全称及盖章 项目经理 签名 日期 年 月 日 注 本表由承包人填写建设单位 项目经理部 监理部 承包人各存一份 21 工程复工报审表 MKJ102006 工程名称 致 监理部 项目经理部 建设单位 工程项目 由总监理工程师签发的第 号工程暂停令指出的停工因 素已消除 经检查具备了复工条件 现申请于 年 月 日 时复工 请予审核并批准 附件 具 备复工条件的详细说明 承包人 全称及盖章 项目经理 签名 日期 年 月 日 监理部意见 专业监理工程师 签名 日期 年 月 日 具备复工条件 同意于 年 月 日复工 不具备复工条件 暂不同意开工 总监理工程师 签名 监理部 全称及盖章 日期 年 月 日 建设单位 项目经理部意见 同意监理部意见 不同意 理由附后 建设单位负责人 项目经理 签名 建设单位 项目经理部 全称及盖章 日期 年 月 日 注 本表由承包人填写 建设单位 项目经理部 监理部 承包人各存一份 22 月工程进度款报审表 MKJ102007 工程名称 致 监理部 项目经理部 建设单位 我方今申请支付 年 月完成的工作量共计 大写 小 写 请贵方审核 附表 月完成工作量统计报表 承包人 全称及盖章 项目经理 签名 日期 年 月 日 监理工程师审查意见 申报数核定数 序号项目名称单位 数量单价合计数量单价合计 本期核定金额 元 本期前累计完成金额 元 本期末累计完成金额 元 专业监理工程师 日期 年 月 日 监理部意见 你方提出的支付申请经复核 本期已完成工程 价款为 大写 小写 本期应支付金额 大写 小写 总监理工程师 签名 监理部 全称及盖章 日期 年 月 日 建设单位 项目经理部意见 不同意 理由附后 1 同意支付 金额为 大写 小写 建设单位负责人 项目经理 签名 建设单位 项目经理部 全称及盖章 日期 年 月 日 注 本表由承包人填写 建设单位 项目经理部 监理部 承包人各存一份 23 工程变更费用报审表 MKJ102008 工程名称 致 监理部 项目经理部 建设单位 根据第 工程变更单 申请工程变更费用如下表 请审核 变更前变更后 序号 项目 名称工程量单价合价工程量单价合价 工程款增 减 承包人 全称及盖章 项目经理 签名 日期 年 月 日 监理部意见 同意 修改后再报 理由附后 专业监理工程师 签名 日期 年 月 日 总监理工程师 签名 监理部 全称及盖章 日期 年 月 日 建设单位 项目经理部意见 建设单位负责人 项目经理 签名 建设单位 项目经理部 全称及盖章 日期 年 月 日 注 本表由承包人填写 建设单位 项目经理部 监理部 承包人各存一份 24 费用索赔申请表 MKJ102009 工程名称 致 监理部 项目经理部 建设单位 根据施工合同第 条款的规定 由于 的原因 我 方要求索赔金额共计人民币 大写 小写 请审核 一 索赔的详细理由及经过 二 索赔金额的计算 附件 证明材料 承包人 全称及盖章 项目经理 签名 日期 年 月 日 注 本表由承包人填写 建设单位 项目经理部 监理部 承包人各存一份 25 工程款支付申请表 MKJ102010 工程名称 致 监理部 我方已完成了 工作 按施工合同的规定 建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共计人民币 大写 小写 现报上付款申请表 请予以审查并开具工 程款支付证书 本次付款为 1 工程预付款 2 工程完工付款 3 工程最终付款 4 附件 计算资料 证明文件 承包人 全称及盖章 项目经理 签名 日期 年 月 日 注 本表仅用于预付款 结算及决算付款 由承包人填写 建设单位 项目经理部 监理部 承包人各存一份 26 工程延期申请表 MKJ102011 工程名称 致 监理部 项目经理部 建设单位 根据合同条款 条的规定 由于 的原因 申请工程延期 请批准 附件 1 工程延期的依据及工期计算 2 合同竣工日期 3 申请延长竣工日期 4 证明材料 承包人 全称及盖章 项目经理 签名 日期 年 月 日 监理部意见 同意工期延长 日历天 竣工日期 包括已 指令延长的工期 从原来的 年 月 日延长到 年 月 日 请你方执行 不同意延长工期 请按约定竣工日期组织施工 理由附后 总监理工程师 签名 监理部 全称及盖章 日期 年 月 日 建设单位 项目经理部意见 同意工期延长 日历天 竣工日期 包括已 指令延长的工期 从原来的 年 月 日延长到 年 月 日 不同意延长工期 理由附后 建设单位负责人 项目经理 签名 建设单位 项目经理部 全称及盖章 日期 年 月 日 注 本表由承包人填写 建设单位 项目经理部 监理部 承包人各存一份 27 监理工程师通知单 MKJ102012 工程名称 致 事由 内容 项 目 监 理 单 位 总 专业监理工程师 日 期 注 重要监理通知应由总监理工程师签署 监理单位 有关单位各存一份 28 监理工程师通知回复单 MKJ102013 工程名称 致 监理单位 我方接到编号为 的监理工程师通知后 已按要求完成了 工作 现呈上 请予以复查 详细内容 承包单位 项目经理 日 期 复查意见 项 目 监 理 单 位 总 专业监理工程师 日 期 注 本表由施工单位填报 监理单位 施工单位各存一份 29 单位 或子单位 工程竣工质量验收汇总记录表 MKJ103001 工程名称支护形式工程量 施工单位技术负责人开工日期年 月 日 项目经理项目技术负责人竣工日期年 月 日 序 号 项目验收记录验收结论 1分部工程汇总 应查 分部 实查 分部 符合标准及设计 分部 2质量控制资料核查应查 项 实查 项 基本齐全 项 3观感质量检查应得 分 实得 分 得分率 4综合验收结论 建设单位监理单位施工单位设计单位 检 验 单 位 单位 项目 负责人 签章 年 月 日 总监理工程师 签章 年 月 日 单位负责人 签章 年 月 日 专业代表 签章 年月日 30 单位 或子单位 工程质量控制资料核查记录 MKJ103002 单位 或子单位 工程名称 工程量 m 核查情况 单份质量保证资料 主要单份质量 保证资料 一般单份质量 保证资料 单份质量 保证资料 序 号检验项目 应 有 份 数 实 有 份 数 符 合 要 求 基 本 符 合 不 符 合 应 有 份 数 实 有 份 数 符 合 要 求 基 本 符 合 不 符 合 齐 全 基 本 齐 全 不 齐 全 备 注 1钢材出厂合格证 2钢材力学试验报告 3钢材化学分析实验报告 4焊条 或焊剂 合格证 5焊接试 或检 验报告 6水泥出厂合格证或出厂试验报告 7水泥试验报告 8砌块合格证 9砌块试验报告 10砂子试验报告 11碎 卵 石试验报告 12外加剂出厂合格证 13外加剂试验报告 14防水材料出厂质量证明文件 15防水材料试验报告 16 预制钢筋混凝土构件出厂合格证或 检验报告 17预制构件结构性能试验报告 18构件出厂合格证 19混凝土试块力学试验报告 20混凝土抗渗试验报告 21商品混凝土出厂质量证明 22混凝土试块强度统计评定表 23喷射混凝土强度测试记录 24砂浆试块力学试验报告 25砂浆试块强度统计表 26隐蔽工程检查验收记录 27 施工组织设计 作业规程 或技术 措施 28混凝土用水 pH 值化验报告单 31 31 续表 核查情况 单份质量保证资料 主要单份质量 保证资料 一般单份质量 保证资料 单份质量 保证资料 序 号检验项目 应 有 份 数 实 有 份 数 符 合 要 求 基 本 符 合 不 符 合 应 有 份 数 实 有 份 数 符 合 要 求 基 本 符 合 不 符 合 齐 全 基 本 齐 全 不 齐 全 备 注 29混凝土配合比通知单 30砂浆配合比通知单 31锚杆 锚索 锚固剂出厂合格 证 32锚杆 锚索 锚固剂试验报告 33锚杆 锚索抗拔力检验报告 34井筒渗水量实测记录 35施工工序质量检验验收记录 36分项工程质量检验验收记录 37分部工程质量检验验收记录 38工程质量事故报告 39工程质量事故处理记录 40实测设备基础图 41检查钻孔地质报告 42地质预测和综合分析报告 43 主要巷道 硐室地质剖面素描 图或井筒实测柱状图 44施工图 45设计变更通知单 46竣工图 检查结论 主要单种质量保证资料检 核 查 项 其中 齐全 项 基本齐全 项 不齐全 项 一般单种质量保证资料检 核 查 项 其中 齐全 项 基本齐全 项 不齐全 项 基本齐全率为 核查结果 参加 检验 人员 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 检验时间 年 月 日 注 1 表中的 备注 栏内有 的为主要单种质量保证资料 空栏的为一般单种质量保证资料 32 2 表中的 检验项目 栏内有缺项时 该项不检查 不参与评定 可不填入表内 32 单位 或子单位 工程观感质量验收记录 MKJ103003 工程名称 施工单位 33 立井单位 或子单位 工程观感质量验收记录表 MKJ103003 1 单位 或子单位 工程名称 工程量 m 评 分序 号 检验项目 标 准 分 基 本 分 建设单位设计单位监理单位施工单位 平均 备 注 1井壁表面质量107 2井筒平整度107 3井壁竖直程度1511 4 预留孔洞 预埋构 件 1510 5 井筒与各水平连接 处 107 6 井筒与各硐室连接 处 107 7井筒渗水量3021 合 计应得 分 实得 分 得分率 检 验 人 员 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 检验日期 年 月 日 注 1 表中的 检验项目 内有缺项 或工程无该项 时 该项不检验 不参加评分 不填入表内 2 各检验项目的评分不应低于基本分 34 3 实得分应为平均分的总和 斜井 巷道单位 或子单位 工程观感质量验收记录表 MKJ103003 2 单位 或子单位 工程名称 工程量 m 评 分序 号 检验项目 标 准 分 基 本 分 建设单位设计单位监理单位施工单位平均 备 注 1井巷轮廓成形2014 2支护表面质量107 3水沟及盖板质量107 4地坪107 5井巷整洁107 6井巷与各巷道连接处86 7台阶及扶手质量75 8轨道外观质量85 9管线敷设及预埋件75 10井巷漏水情况107 合 计应得 分 实得 分 得分率 检 验 人 员 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 检验日期 年 月 日 注 1 表中的 检验项目 内有缺项 或工程无该项 时 该项不检验 不参加评分 不填入表内 2 各检验项目的评分不宜低于基本分 3 实得分应为平均分的总和 35 硐室单位 或子单位 工程观感质量验收记录表 MKJ103003 3 单位 或子单位 工程名称 工程量 m 评 分序 号 检验项目 标 准 分 基 本 分 建设单位设计单位监理单位施工单位平均 备 注 1轮廓成形2014 2支护表面质量107 3水沟及盖板质量86 4地坪85 5整洁卫生75 6通道75 7设备基础质量107 8管线敷设及预埋件107 9漏水情况2014 合 计应得 分 实得 分 得分率 检 验 人 员 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 检验日期 年 月 日 注 1 表中的 检验项目 内有缺项 或工程无该项 时 该项不检验 不参加评分 不填入表内 2 各检验项目的评分不宜低于基本分 3 实得分应为平均分的总和 36 运输线路铺轨单位 或子单位 工程观感质量验收记录表 MKJ103003 4 单位 或子单位 工程名称 工程量 m 评 分序 号 检验项目 标 准 分 基 本 分 建设单位设计单位监理单位施工单位平均 备 注 1道床质量及整洁1511 2 轨 或岔 枕铺设 质量 2014 3 轨道 接头及连 接件质量 3021 4道岔及连接件质量2517 5 轨道安全防护装 置配套齐全及安 设平整牢固情况 107 合 计应得 分 实得 分 得分率 检 验 人 员 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 检验日期 年 月 日 注 1 表中的 检验项目 内有缺项 或工程无该项 时 该项不检验 不参加评分 不填入表内 2 各检验项目的评分不宜低于基本分 3 实得分应为平均分的总和 37 单位工程竣工预验收报验表 MKJ103004 工程名称 致 监理部 项目经理部 建设单位 我方已按合同完成了 工程 经自检合格 请予检查和验收 附件 承包人 全称及盖章 项目经理 签名 监理部意见 经预验收 该工程 1 符合 不符合 我国现行法律 法规要求 2 符合 不符合 我国现行工程建设标准 3 符合 不符合 设计文件要求 4 符合 不符合 施工合同要求 综上所述 该工程预验收结论 优良 合格 不合格 可否组织正式验收 可 否 监理总工程师 签名 监理部 全称及盖章 日期 年 月 日 建设单位 项目经理部意见 经验收 该工程 1 符合 不符合 我国现行法律 法规要求 2 符合 不符合 我国现行工程建设标准 3 符合 不符合 设计文件要求 4 符合 不符合 施工合同要求 综上所述 该工程预验收结论 优良 合格 不合格 建设单位负责人 项目经理 签名 建设单位 项目经理部 全称及盖章 日期 年 月 日 注 本表由承包人填写 建设单位 项目经理部 监理部 承包人各存一份 38 单位 子单位 工程竣工报告 施工单位 MKJ103005 单项工程名称申请竣工验收日期 单位工程名称工程造价 万元 主要工程内容 自检结果 项目经理 施工单位盖章 年 月 日 监理意见 项目总监理工程师 监理单位盖章 年 月 日 39 单位 子单位 工程质量检查报告 勘察单位 MKJ103006 单位工程名称 勘察单位名称 勘察单位地址 勘察单位邮编联系电话 勘察单位质量验收意见 项目负责人 年 月 日 单位负责人 年 月 日 勘察单位 签章 注 1 本表由勘察单位在工程完工后填写 证明工程满足设计文件要求 设计变更内容已在该工程项目得以实现 2 本表一式四份 建设单位 监理单位 勘察单位 监督单位各一份 40 单位 子单位 工程质量检查报告 设计单位 MKJ103007 单位工程名称 设计单位名称 设计单位地址 设计单位邮编联系电话 质量验收意见 主要包括以下内容 1 通过现场全面检查 工程质量满足符合设计文件的要求 是否体现设计意图 是否认可施工单位的自 评意见 2 本工程是否依法进行设计 是否根据批准的矿井地质勘察报告资料进行设计的 3 本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计 4 在施工过程中 设计单位签发的设计文件 包括设计变更通知单和技术核定单等 是否符合国家规范 强制性标准要求 实体质量是否与设计文件相符 5 在施工过程中 是否发现结构性的质量缺陷 6 本工程是否完成工程设计文件要求的各项内容 项目负责人 年 月 日 单位负责人 年 月 日 设计单位 签章 注 1 本表由设计单位在工程完工后填写 证明工程满足设计文件要求 设计变更内容已在该工程项目得以实现 2 本表一式四份 建设单位 监理单位 设计单位 监督单位各一份 41 单位 子单位 工程质量评估报告 监理单位 MKJ103008 单位工程名称 监理单位名称 监理单位地址 监理单位邮编联系电话 1 监理单位质量责任行为的履行情况 2 监理单位执行工程监理规范的情况 3 在施工过程中 执行国家有关法律 法规 强制性标准 条文和设计文件承包合同的情况 4 施工过程中签发的 监理工程师通知单 监理工程师通知回复单 及监督机构签发的 质量 问题整改通知单 施工单位按要求按时限时落实整改情况 5 对质量等级的核定情况 6 对工程遗留质量缺陷的处理意见 7 执行旁站 巡视平行检查监理形式的情况 8 其他需要说明的情况 总监理工程师 年 月 日 监理单位技术负责人 年 月 日 监理单位 签章 注 1 本表由监理单位在工程完工后填写 证明工程项目已完成施工合同的全部内容 工程质量符合工程技术保证规定 具备 竣工验收条件 2 本表一式四份 建设单位 监理单位 施工单位 监督单位各一份 42 单位 子单位 工程竣工验收报告 建设单位 MKJ103009 工程名称工作量 支护形式工程量 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期竣工日期 工程内容及质量验收评定情况 验收意见 年 月 日 参加验收人员 施工单位 签章 项目经理 年 月 日 设计单位 签章 项目负责人 年 月 日 监理单位 签章 总监理工程师 年 月 日 建设单位 签章 项目负责人 年 月 日 43 2 工程技术资料 目 录 序号资料名称资料编号份数 页数备注 2 1施工组织设计及施工方案 单位工程施工组织设计 或施工方案 MKJ201001 施工组织设计 施工方案 内部审核表MKJ201002 危害性较大的分部分项工程专家论证评审表MKJ201003 施工组织设计 作业规程 技术措施汇总表MKJ201004 2 2技术交底记录MKJ202001 2 3设计变更文件 设计交底 图纸会审记录MKJ203001 设计变更通知单MKJ203002 工程洽商记录MKJ203003 44 单位施工组织设计 或施工方案 MKJ201001 工程名称 建设单位 工程地址 计划开工时间 年 月 日 计划竣工时间 年 月 日 编制单位 参加编制人员 施工单位工程技术负责人 审批单位 技术负责人 年 月 日 45 施工组织设计 施工方案 内部审核表 MKJ201002 工程名称日期 类别编制人审核人册数页数 施工组织设计 施工方案 申报简述 申报部门 分包单位或项目部 申报人 总承包单位审核意见 有 无 附页 总承包单位名称 审核人 审核日期 年 月 日 监理单位 建设单位 审批意见 审批结论 同意 修改后报 重新编制 审批部门 单位 审批人 审批日期 年 月 日 注 附施工组织设计 施工方案 46 危险性较大的分部分项工程施工方案专家论证评审表 MKJ201003 工程名称编号 施工总承包单位项目负责人 专业承包单位项目负责人 分部 分项 工 程名称 专家一览表 姓名性别年龄工作单位职务职称专业 专家论证意见 年 月 日 签字栏组长 专家 47 施工组织设计 作业规程 技术措施汇总表 MKJ201004 单位工程名称 序号资料编号资料名称页数工程部位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 技术负责人 质量检查员 监理工程师 年 月 日 注 施工组织设计 作业规程 技术措施附后 48 技术交底记录 MKJ202001 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 交 底 内 容 说明 交底人 年 月 日 接受人 年 月 日 49 设计交底 图纸会审记录 MKJ203001 单位工程名称主持单位负责人 参加单位 及人员 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 图纸名称及编号存在问题及意见解决意见 设计单位 签章 年 月 日 建设单位 签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 施工单位 签章 年 月 日 50 设计变更通知单 MKJ203002 共 页 第 页 单项工程名称 单位工程名称变更部位 事由 变更内容 含附平剖图 工程量 材料表及说明 设计单位 签章 年 月 日 建设单位 签章 年 月 日 监理单位 签章 年 月 日 施工单位 签章 年 月 日 51 工程洽商记录 MKJ203003 工程名称专业名称 提出单位名称日 期 内容提要 序号图号洽商内容 施 工 单 位 项目 专业 技术负责人 项目负责人 签章 设 计 单 位 专业设计人员 项目负责人 签章 监 理 建 设 单 位 专业技术人员 监理工程师 项目负责人 总监理工程师 签章 52 3 质量控制资料 目 录 序号资料名称资料编号份数 页数备注 3 1施工物资资料 3 1 1 主要物资出厂质量证明文件 如有新材料进场需附合格证 产品合格证MKJ301001 出厂质量证明文件及检测报告汇总表MKJ301002 3 1 2 试验报告 表式见检测单位的试验报告 钢材力学试验报告MKJ301003 钢材化学分析实验报告MKJ301004 焊接试 或检 验报告MKJ301005 水泥试验报告MKJ301006 砌块试验报告MKJ301007 砂子试验报告MKJ301008 碎 卵 石试验报告MKJ301009 外加剂试验报告MKJ301010 防水材料试验报告MKJ301011 预制构件结构性能试验报告MKJ301012 混凝土试块力学试验报告MKJ301013 砂浆试块力学试验报告MKJ301014 混凝土用水 pH 值化验单MKJ301015 锚杆 锚索 锚固剂检测报告MKJ301016 3 1 3进场检验记录 材料 构配件进场检验记录MKJ301017 主要设备开箱检验记录MKJ301018 3 2施工记录资料 3 2 1通用表格 53 隐蔽工程验收记录MKJ302001 施工检查记录MKJ302002 工程交接检查记录MKJ302003 3 2 2施工测量记录 工程定位测量及复测记录MKJ302004 工程施工测量记录MKJ302005 3 2 3专用表格 井筒漏水量实测记录MKJ302006 实测设备基础图MKJ302007 主要巷道 硐室地质剖面素描图或井 筒实测柱状图 MKJ302008 检查钻孔地质报告MKJ302009 地质预测和综合分析报告MKJ302010 3 3施工试验记录 砂浆抗压强度试验报告MKJ303001 砌筑砂浆试块强度统计评定记录MKJ3030002 砂浆配合比申请单MKJ303003 混凝土配合比申请单MKJ303004 混凝土抗压强度试验报告MKJ303005 混凝土试块强度统计评定记录MKJ303006 混凝土抗渗试验报告MKJ303007 3 4过程验收资料 工序质量验收资料 分项工程质量验收资料 分部 子分部 工程质量验收资料MKJ304173 54 产品合格证 性能检测报告 MKJ301001 一般包括钢材 焊条 水泥 砌块等 其出厂质量证明文件包括 产品质量合格证 质量 证明书 或质量保证书 性能检测报告 CCC 认证证书 计量检定证书 厂家资质证明文件 等 需提供质量证明文件清单 钢材出厂合格证 焊条 或焊剂 合格证 水泥出厂合格证 砌块合格证 外加剂出厂合格证 防水材料出厂质量证明文件 预制钢筋混凝土构件出厂合格证 构件出厂合格证 商品混凝土出厂质量证明 锚杆 锚索 锚固剂合格证 55 原材料出厂质量证明文件及检测报告汇总表 MKJ301002 工程名称 序号 原材料规格 品 种 级别 生产厂家 合格证 编号 进场 数量 进场日期报告日期主要使用部位及有关说明 项目 专业 技术负责人 质量检查员 日 期 56 通用资料目录 单位工程名称 序号资料编号资料名称份数 页数备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 57 合格证黏贴表 合格证黏贴处 材料名称 合格证编号 合格证代表数量 进货数量 工程总需要量 材料验收单编号 抽样试验委托单编号 抽样试验结论 供货单位 到货日期 查对标牌验收情况 合格证收到日期 58 抄件粘贴表 复印件或抄件粘贴处 材料名称 合格证原件编号 合格证复印件代表数量 进货数量 工程总需要量 材料验收单编号 抽样试验委托单编号 抽样试验结论 供货单位 到货日期 查对标牌验收情况 合格证复印件收到日期 合格证原件存放单位 复印 抄件 单位 盖 章 复印 抄件 人签字 59 试验报告试验报告 表式见检测单位试验报告 钢材力学试验报告 MKJ301003 钢材化学分析实验报告 MKJ301003 焊接试 或检 验报告 MKJ301003 水泥试验报告 MKJ301003 砌块试验报告 MKJ301003 砂子试验报告 MKJ301003 碎 卵 石试验报告 MKJ301003 外加剂试验报告 MKJ301003 防水材料试验报告 MKJ301003 预制构件结构性能试验记录 MKJ301003 混凝土试块力学试验报告 MKJ301003 砂浆试块力学试验报告 MKJ301003 混凝土用水 PH 值化验单 MKJ301003 锚杆 锚索 锚固剂检测报告 MKJ301003 60 混凝土 砂浆 试块资料目录 单位工程名称 序号试验编号 制作 试验 日期 工程部位 名称 代表数量 设计强度 等级 达到设计 强度 g 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 61 混凝土 砂浆 配合比资料目录 单位工程名称 序号通知单编号品种强度等级日期工程部位备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 62 混凝土用水资料目录 单位工程名称 序号试验单编号取样日期使用部位使用水源实测 PH 值备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 63 材料 构配件进场检验报告 MKJ301017 工程名称 检 查 日 期 生产厂家 序号名称规格型号进场数量 合格证号 检验项目检验结果备注 检查结论 施工单位 监理 建设 单 位专业质检员专业工长检查员 签 字 栏 64 设备开箱检验记录 MKJ301018 工程名称施工单位 分项工程名称监理 建设单位 设备名称编 号规格型号 制造名称装箱单号收到件数 包装情况 随机文件 备件与附件 外观情况 检 验 记 录 测试情况 缺 损附 备 件明细表 序号名称规格单位数量备注 检 验 结 果 结论 施工单位 项目专业技术 质量 负责 人 专业质量检查员 签章 年 月 日 供应单位 签章 年 月 日 监理 建设 单位 监理工程师 建设单位项目专业技术负 责人 签章 年 月 日 65 隐蔽工程检查验收记录 MKJ302001 工程名称施工单位 工程部位验收日期 隐蔽工程示意图及说明 检查验收意见 施工单位 签章 质量检查员 施工技术负责人 监理单位 签章 验收人员 建设单位 签章 验收人员 66 施工检查记录 MKJ302002 工程名称检查日期 检查部位检查项目 检查依据 检查内容 复查结论 复查人 复查日期 施工单位 专业技术负责人专业质检员专业工长签字栏 67 交接检查记录 MKJ302003 工程名称 移交单位名称接收单位名称 交接部位日期 交接内容 检查结果 复查意见 复查人 复查日期 见证单位意见 见证单位名称 移交单位接收单位见证单位 签 字 栏 68 工程定位测量及复查记录 MKJ302004 单位工程名称 施工单位 坐标定位依据 工程定位依据 工程定位说明 或图示 测量员 技术负责人 签章 年 月 日 监理单位复核意见 复 核 人 复核单位 签章 69 工程施工测量记录 MKJ302005 单位工程名称 图纸编号施工部门 施工单位 坐标依据 高程依据 测量人员测量日期 测量结果 复查结果 年 月 日 工程技术负责人质量检查员 工程施工负责人测量人员 70 井筒漏水量实测记录 MKJ302006 单位工程名称 施工单位 支 护 形 式 工 程 量 项目名称普通施工法全井筒 钻进施工 段 冻结法施工段 井筒深度 600m井筒深度 600m 冻结施工深度 H 400m 冻结施工深 度 H 400m 标准要求 6 0m h 10 0m h 0 5m h 0 5m h 0 5 1 H 400 100 m h 第一次 第二次 第三次 平均 漏 水 量 总漏水量 标准要求不得有 0 5m h 以上的出水孔 不得有集中的水 孔和含砂的水孔 不得有集中的水孔和含砂的 水孔 集 中 出 水 情 况 实测情况 结 论 测 量 人 员 施工技术负责人 建设单位参加人员 监理单位参加人员 年 月 日 71 实测设备基础图 MKJ302007 工程名称 施工单位 72 主要巷道 硐室地质剖面素描图 或井筒实测柱状图 MKJ302008 工程名称 施工单位 注 剖面图或柱状图无法装订成册时 应按规定折叠 放入图纸袋内 图纸袋封面贴上图纸目录 73 检查钻孔地质报告 MKJ302009 勘探提供的检查钻孔地质报告 工程名称 施工单位 74 地质预测和综合分析报告 MKJ302010 工程名称报告单位 报告人审查人 技术负责人报告日期 预测地质剖面 岩岩的产状 构造及性质 对不稳定岩岩进行综合分析 水文地质情况 对富含水岩进行综合分析 有害气体涌出情况 对有沼气突出突出危险的进行综合分析 穿 过 岩 岩 及 顶 底 板 地温热害己其它灾害情况 对有热害的进行综合分析 75 砂浆抗压强度实验报告 MKJ303001 工程名称及部位试件编号 委托单位试验委托人 砂浆种类 强度 等级 稠度 水泥品种及 强度等级 试验编号 砂产地及种类试验编号 掺合料种类外加剂种类 配合比编号 试件成 型日期 要求 龄期 要求试 验日期 养护条 件 试件 收到 日期 试件制 作人 荷载 KN 试压 日期 实际 龄期 试件 边长 d 受压 面积 单块平均 抗压 强度 MPa 达设计强 度等级 结论 批准审核试验 试验单位 报告日期 76 砌筑砂浆试块强度统计评定记录 MKJ303002 工程名称结构部位 施工单位强度等级 统计期年 月 日 至 年 月 日养护方法 试组块数 n 每 组 强 度 值 MPa 评定 公式 计算 结果 评定结论 批准审核统计 签 字 栏 评定日期 77 砂浆配合比申请单 MKJ303003 工程名称 委托单位试验委托人 砂浆种类强度等级 水泥品种厂别 水泥进场日期试验编号 砂产地 粗细 级 别 试验编号 掺合料种类外加剂种类 申请日期要求使用日期 砂浆配合比通知单 强度等级试验日期 配合比 材料名称水泥砂白灰膏掺合料外加剂 每立方用量 kg m 比例 注 砂浆稠度为 70 100mm 白灰膏稠度为 120 5mm 批准审核试验 试验单位 报告日期 78 混凝土配合比申请单 MKJ303004 工程名称部 位 委托单位试验委托人 设计强度等级 要求坍落度 扩 展度 其他技术要求 搅拌方法 浇捣 方法 养护方法 水泥品种及强 度等级 产别 牌号 试验编号 砂产地及种类试验编号 石子产地及种类 最大 粒径 mm 试验编号 外加剂名称试验编号 掺合料名称试验编号 申请日期 使用 日期 联系电话 混凝土配合比通知单 g 强度等级水胶比水灰比砂 材料名称 项目 水泥水砂石外加剂掺合料其它 每立方米用量 kg m 每盘用量 kg 混凝土碱含量 kg m 说明 本配合比所用材料均为干材料 使用单位应根据含水情况随时调整 批准 试验单位 报告日期 79 混凝土抗压强度试验报告 MKJ303005 工程名称及部位试件编号 委托单位试验委托人 设计强度等级 实测坍落度 扩展度 水泥品种及强度 等级试验编号 砂种类试验编号 石种类 公称直径试验编号 外加剂名称试验编号 掺合料名称试验编号 配合比编号 成型日期要求龄期天要求试验日期 养护条件收到日期试块制作人 荷载 KN 试 验 日 期 实际 龄期 天 试件 边长 mm 受压 面积 mm 单块值平均值 平均抗 压强度 MPa 折合 150mm 立 方体抗压 强度 MPa 达到设计强 度等级 试 验 结 果 结论 批准 审核试验 试验单位 报告日期 80 混凝土试块强度统计评定记录 MKJ303006 工程名称结构部位 施工单位强度等级 统计期年 月 日 至 年 月 日养护方法 合格判定系数 试块指数 n 强度标准值 fcu k MPa 平均值 mfcu MPa 标准差 Sfcu 0 MPa 强度最小值 fcu mi MPa 每 组 强 度 值 MPa 评定公式 计算结果 试块组数10 1415 19 20 强度等级 C60 C60 11 151 050 95 31 151 10 20 9 0 85 40 95 评定记录 批准审核统计 签 字 栏 评定日期 81 混凝土抗渗试验报告 MKJ303007 工程名称及部位试件编号 委托单位委托试验人 抗渗等级配合比编号 强度等级养护 条件 收样日期 成型日期龄期试验日期 试验情况 结论 批 准审核试验 试验单位 报告日期 82 点荷载法检测喷射混凝土强度记录 MKJ303008 试验编号 工程名称及部位 施工日期 检测单位 检测日期 设计强度等级 施工配合比 水泥品种产地及标号 出厂合格证编号 试验编号 砂子产地及品种 试验编号 石子产地及品种 试验编号 水源及品种 试验编号 掺合料名称及产地 占水泥用量的 外加剂名称及产地 掺量 试验编号 芯样规格 mm 混凝土强度 MPa 芯样 编号 取芯