内科护理文件书写

,护理文件书写规范 内6科：郭小春,01,护理文件书写的要求,02,护理文件书写的内容,03,护理文件书写常见问题及分析,01,护理文件书写基本要求,护理文件书写原则,1,01及时、准确,03简要,02完整,04清晰,02,护理文件书写内容,体温单 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱,出入液量记录单,特别护理记录单,病区交班报告,护理文件书写要求,2,除体温和脉搏曲线外，其他全都用蓝黑墨水或碳素墨水填写,02 总体要求,眉栏等书写要求,2,住院天数的填写用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“1 2 3”自住院当日起连续填写至出院当日止,手术（或分娩）天数的填写如在手术后7天内分娩时，则要停写手术天数，以分娩的次日为分娩后第1日，以阿拉伯数字“1 2 3”表示，依次填写至分娩后第7天为止。,手术（或分娩）天数的填写用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字“1 2 3”表示，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，依次填写至第7日为止。 若在7日内进行第2次手术，则将第一次手术天数为分母，第二次手术为分子（有疑问当日还是次日）填写。,日期栏的填写方法每页第1日应填写年、月、日，其余6天不写年、月，只填日如在6天中遇到新的月份和年度形如时则应填写月、日或年、月、日,点击添加文字点击添加文字,体温单书写要求,2,体温曲线的绘制要求,体温用蓝色笔绘制，相邻2次体温之间用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时相邻2点之间不连线，与下次体温相连，不需在体温单上做任何描述,口温用“ ”表示 腋温用“x”表示 肛温用“o”表示,体温单,2,01 物理降温的绘制方法,02 物理降温后体温下降则向下连线,03 物理降温后体温上升则向上连线,体温书写要求,2,体温 4042之间特殊情况的填写 病人入院时间：在体温单上规定时间以外的原则上填写在比较靠近的时间栏内 出院时间原则上应以病人离院时间为准，但目前病人离院时间常常与医嘱出院时间不符，体温单上如何记录“出院时间”同各医院自行确定,体温单4042之间的填写要求 在此用红色墨水或专用印章填写下列项目，纵向顶格。时间应具体到分钟手术不写时间。 入 手 分 转 出 死 院 术 娩 科 院 亡 十 十 九 十 于 时 一 时 二 五 三 时 三 时 时 十 三 十 四 分 十 分 十 分 五 分,体温不升的表示方法当患者体温不升出现体温符号中断时，相邻2点之间不连线，需要在体温单上用蓝笔在35度处顶格做向下小箭头占23小格，可用时在“护理记录单”上注明“体温不升”,4042之间特殊情况的填写新病人入院时体温40者就会与入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1格 转科病人同接受科室填写转科时间，不需要换新体温单 剖宫产者只需填写手术时间,01,02,03,04,脉搏曲线的绘制要求 脉率用红点“ ”表示，相邻2次脉搏之间用红线“”相连,脉搏,体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在体温符号外划一圆圈，肛温则在圆内划红点,患者因某种原因未测量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的2点之间不连线，与下次脉搏符号相连,11,脉搏短绌的表示方法心率用红圆“o”表示，相邻的2次心率之间用红线“”相连。同一纵格内的脉搏与心率之间用红色竖线“”相连填满，脉搏用红点表示。,脉搏书写要求,呼吸书写要求,2,在体温单呼吸栏内用蓝黑墨水或碳素墨水，以阿拉伯数字表示，如果每日记录呼吸2次以上，则相邻2次之间上下交错记录，先上后下。每天普查1次要求相同，呼吸机以圆圈内一个大写R表示在呼吸栏。,呼吸,要求,次数,填写,大便次数的填写 外科手术前的清洁灌肠不宜在体温单的“大便栏”内用“E”表示，只需如实记录大便次数，灌肠则记录在“护理记录单”上。,使用“开塞露”者，记录要求同上,大便次数的填写 每24小时记录一次前1日的大便次数 大便未解记录符号为“O” 大便失禁、肠瘘记录符号为“”,灌肠记录符号为“E” 灌肠后大便一次记录符号为1/E灌肠后未排大便记录符号为0/E 自行排便一次，灌肠后又排便一次用1/E 灌肠后多次大便/E,大便书写要求,2,2,血压记录要求,2,患者入院时，护士应为患者测量血压并以mmHg的数字记录在体温单的相应栏内。以后每周至少记录血压一次，或根据医嘱和病情而定。,出入液量,出入液量的填写 医嘱要求记录24h出入液量者，由当天的夜班护士于7：00进行总结，并及时填写在体温单的前1天相应的入量和出量栏内,尿量的填写 每天普查体温时需询问病人小便次数，在体温单的尿量栏内记录小便情况。,特殊病人医嘱要求记录尿量时，由当天夜班护士于7：00进行总结并及时填写在体温单的前1天的尿量栏内，24小时为时间段。已解+、未解O、失禁*,2,特殊情况,2,A,B,C,新病人和高热病人的测量次数要求同以前。 绘制T、P曲线时，可用红、蓝铅笔或红色油印笔，不能用圆珠笔,特殊用药、药物降温等不用在体温单上做记录 不能用口温符号代替腋温符号 同一张体温单直不宜用不同的体温符号,小儿的P、BP测定要求同以前 药物过敏相应栏内红笔记录药名（2种情况）,体重的记录要求,2,A,B,D,C,患者入院时，护士应为患者测量体重并记录在体温单的相应栏内，以阿拉伯数字记录公斤体重。每周至少需要测量体重1次，或根据医嘱和病情而定。,因病情不允许测量时，在体温单和护理记录单上做特殊记录（平车、卧床）,医嘱单书写要求,2,A,B,C,医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前后有医嘱自动停止的，有医嘱由护士核对确认后签名。,长期备用医嘱PRN：先抄写在执行单上（服药单、治疗单），注明每次用药的间隔时间、护士每次执行前须查看前次用药时间，执行后在临时医嘱栏内记录，供下次执行时参照。本书没有提及此条，了解。,临时医嘱有效时间为24小时。 输血及血液制品，需两人携带病历至病人床头核对，两名核对者均需在签名栏签字。 医嘱取消须由医师按要求执行。,D,E,F,临时备用医嘱SOS：可暂不处理，仅12小时内有效。待病人需要时执行后签字，如在12小时内未用，则由护士在该医嘱执行时间栏内用红笔写“未执行”，并在签名栏签字。要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。,今晚、明晨禁食等医嘱执行时间为护士通知患者的时间，并由通知的护士签名。,因故未执行的医嘱，则由护士在该医嘱执行时间栏内用红笔写“未执行”，并在签名栏签字。其原因在护理记录中注明。,医嘱单,2,长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间长期医嘱内容、停止日期、时间医师签名、执行时间、执行护士等 长期医嘱原则上不分页书写特殊情况例外,临时医嘱包括临时医嘱时间，临时医嘱内容，医师签名，电脑录入者，执行时间，执行护士签名等 临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂术前用药、特殊治疗检查和皮试等,医嘱应用蓝黑、碳素墨水书写，字迹清楚准确无误，严禁随意涂改。,每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。对完全未执行之医嘱可以使用红笔“取消”。医嘱“取消”时，应当在原医嘱栏用红色墨水标注“取消“字样覆盖在原医嘱上或在原医嘱后面的空白处并签名，注明取消的时间。如执行护士已签名，护士也应用红色墨水在相应格内签全名。,医嘱单,2,对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具的医嘱书写实际日期和时间，执行医师栏均由重整医嘱医师签名。,原医嘱单上的医嘱在重整 医嘱生效后自动废止。变更成停用的医嘱不再书写停止日期、时间和签名,术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置。不再使用红笔，打双红线或蓝线， 一律不再采用红笔，双红、蓝线.,重整医嘱：在医嘱栏第一行使用蓝黑（碳素）墨水书写“重整医嘱”字样，在其下如划单红线，重整医嘱的日期和时间据时书写，在医师栏由重整医师签名。,入院(时间、方式、原因) 初步诊断,主诉症状 生命体征,护理级别 过敏史,身体健康评估,护理相关阳性体征及表现,首次护理评估单,2,首次护理记录内容,首次护理记录在入院24小时内完成,根据专科特点，病情变化及时记录,每周至少记录12次,首次护理记录单,2,表格样式适用范围病重、病危患者。病情发生变化、需要监护的患者。医嘱有具体监测的项目、血压、出 入量等.,填写内容 （一）病情、体温、脉搏、呼吸、血压。 （二）血氧饱和度 （三）意识 清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 （四）瞳孔大小及对光反射，记录以患者解剖学位置为准。与以往有差异，重点讲解。,（五）出入量 记录需规范，重点讲解 （六）皮肤情况 （七）管路情况 重点讲解 （八）病情观察及措施。,楣栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。,A,B,C,D,护理记录单,2,病危病重者，除进行精神科护理记录外，应按危重患者护理记录要求观察书写。,精神科护理记录单表格样式（略）,表格式、频次遵医嘱或至少每周一次，病情变化随时记录，入院、出院、转科有记录。,病情观察 重点讲解（8小条） 护理措施及其他情况,精神科护理记录单填写说明,护理记录单,2,4,1 、书写时间各班下班前完成,3、交班内容,2、书写要求（蓝黑墨水、不涂改、签全名）,护理交班报告,护理交班志填写说明,续写格式,2,书写要求：1,在经常巡视病室和了解病情的基础上书写。内容全面、客观、真空、简明扼要、重点突出。字迹清楚、端正、不随意涂改。,2,交班志填写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成。一律使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。,3,4,书写病人动态时依项目顺序并按床号排列，其 项目顺序如下：1出院；2转出；3死亡；4入院；5转入；6手术；7分娩；8病危；9病重；10其他。若同一病人在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。,护理交班报告,准确填写交班日期、本班病人动态，特殊情况在“特殊交班”栏说明。续页书写时，应在前面的日期上注明“转下页”，并在续页上填写日期。,5,上述第17项要填写时间，其中第6项填写手术病人回病房的时间。手术暂时未回时，在“特殊交班栏”说明。“特殊交班”是值班护士用来有关事项的书面提示，要求语句简单明了，如“发热：01，08”，“外出：12，13等”。书写病人动态时白班、晚班、夜班之间空1行（表217）,2,01,02,03,04,体温常见问题,护理记录常见问题,输液卡常见问题,医嘱单常见问题,护理书写常见问题及分析,3,体温单常见问题,3,执行医嘱时间未具体到分钟,执行无效医嘱,“取消医嘱”，该如何表示？,执行口头医嘱不规范,1、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。,1、应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消”字样，并由下达或取消该医嘱的医师签名，护士无需签名。2、护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。,1、医生开医嘱的时间与实际不符，护师未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；2、护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。,1、医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。2、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。,医嘱单常见问题,3,输液卡常见问题,续液后未签字,3,书写内容：生命体征、入院时间、入院方式、诊断、主诉不适应症；护理查体获得的阳性体征；生活自理情况（包括异常情况和残疾）；护理级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知项目、效果。病人转科记录不规范,首次护理记录书写不完整,记录内容：,当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适应症状；正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。转入护理记录太简单？转入记录内容同首次护理记录内容缺乏连续性、及时性、完整性,护理记录常见问题,3,上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。“每天于上午X点，下午X点给予患者膀胱冲洗。”,术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。病人出现病情变化后未及时准确记录；病人病情变化用药后未做及时记录；用药后效果评价未作记录。如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，当时我们就是没记录，光做事不记录甚至不收费都是不对头的。,护理记录常见问题,3,01记录语言不准确或不清楚患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度）,02在记录时应尽量避免使用无法衡量，模拟两可得语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。,03错别字、漏字、标点符号不规范及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。,04尤其是对一些关键词或重要数字的涂改，给人的印象时企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣。,护理记录常见问题,3,护理记录常见问题,易纠纷的语言：患者要求外出，嘱多穿衣（住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。）,易纠纷的语言：如：“患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化时我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。,易纠纷的语言：,患者额部有6X0.5CM刮痕，未作特殊处置“患者未诉不适”可以写吗？最好写“患者诉无不适”，意思是护士主动观察病人的结果。,语言表述不恰当,3,护理记录常见问题,3,护理记录常见问题,医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。,医护记录不相符，或记录单相互矛盾体温单体重栏内“卧床”，记录中“活动自如”记录中患者吸氧、无此医嘱记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。,如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危重患者，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的证据作用大打折扣。,护理计划上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有像医嘱上的禁食已停止，我们的计划却迟迟不停，护理记录也未体现,1,2,3,4,3,护理记录常见问题,主观与客观混淆不清,生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗狐狸欠配合等属主观资料。是病人的主观感受，必须注明“患者主诉。”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常表现真是记录。“病人血压偏高”，“患儿发热”，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现。,3,护理记录常见问题,输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿）夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）病情好转（用具体症状、体征说明）客观资料 患者提出不想输液主观资料 患者不合作拒绝输液可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝.,3,护理记录常见问题,如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。,编造记录内容,通知医生未作处理如何记？,病情变化与医生沟通应注意的问题： 患者病情有变化时，应及时报告医生；医生有医嘱，应记录执行采取的措施；医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。,如：（）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理； （）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。,告知患者或家属自己做的操作如何