子宫内膜异位症

子宫内膜异位症,妇科病区,学习目标,定义发病（特点、机制、病理改变）临床表现诊断治疗预防,定义,具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外的部位称为简称内异症(EM)良性病变有类似恶性肿瘤的种植和转移能力是激素依赖性疾病,概述,发病年龄：25-45岁发病率：占育龄妇女的3%10% 不孕女性的25%35% 慢性盆腔痛的20%90 痛经患者的40%60%发病部位：卵巢、宫骶韧带和直肠子宫陷凹,发病机制：至今未明,1.种植学说2.体腔上皮化生学说3.诱导学说4.其他学说及相关因素,三、病理,基本病理变化 异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，周围纤维组织增生和粘连形成，病灶出现紫褐色斑点或小泡，最后成为紫蓝色结节或包块。,大体病理：,1.卵巢最易侵犯，80%为单侧，50%为双侧微小病灶性和典型病灶性，前者属早期典型病灶称为卵巢子宫内膜异位囊肿，又称卵巢巧克力囊肿，近表面易破裂局部腹膜炎性反应及组织纤维化，与邻近子宫、韧带、盆壁、结肠紧密粘连固定定，手术剥离时易破裂,大体病理：,2.宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段是内异症好发部位，宫骶韧带增粗或结节样改变3.盆腔腹膜：色素沉着型、无色素沉着型4.输卵管及宫颈：少见5.其他部位：阑尾、膀胱、直肠、会阴、腹壁疤痕,临床表现,（一）症状：多与月经周期密切相关，25%无明显不适1.下腹痛和痛经：疼痛是主要症状，特点是痛经典型症状为继发性痛经、进行性加重位于下腹、腰骶及盆腔中部、可放射至会阴、肛门及大腿痛经程度与病灶大小不呈正比27%-40%者无痛经,临床表现,2.不孕：高达40%，病因复杂3.月经异常4.性交不适5.其他特殊症状6.异位囊肿破裂时可表现为急腹症,临床表现,（二）体征盆腔：子宫后倾固定 痛性结节 附件包块,诊断,1.病史：继发性痛经、进行性加重伴不孕史2.体征：触痛性结节、附件国定的囊性包块3.辅助检查：B超CA125 检测疗效和复发更有价值腹腔镜检查：最佳方法,临床分期,根据内异症的部位、数目、大小、和粘连程度等评分I期（微型）：1-5分II期（轻型）：6-15分III期（中型）：16-40分IV期（重型）：40分,治疗,根本目的：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发根据年龄、症状、病变部位和范围、对生育要求，选择个体化治疗,治疗,轻微病变选用期待治疗有生育要求的轻度患者先行药物治疗，重者行保留生育功能手术年轻无生育要求的重度患者可行保留卵巢功能手术，并辅以性激素治疗症状及病变均严重、无生育要求者可行根治性手术,治疗,1.期待疗法定期随访前列腺合成酶抑制剂希望生育者行不孕的检查妊娠后异位内膜病灶坏死萎缩，分娩后症状缓解并有望治愈,治疗,2.药物治疗适应症慢性盆腔炎、经期痛经症状明显1.口服避孕药2.孕激素受体调节剂3.孕三烯酮4.达那唑5.促性腺激素释放激素激动剂,口服避孕药,作用机制：假孕疗法即长期连续服用避孕药约6-9个月造成类似妊娠的人工闭经目的是使子宫内膜及异位子宫内膜异位萎缩、缓解痛经、减少经量。适应症：轻度内异症患者副作用：不规则出血，水肿等,孕激素,作用机制：孕激素可造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化，形成假孕。适应症：各种内异症。常用药物：甲羟孕酮、甲地孕酮、羟孕酮疗程：6个月,孕激素受体调节剂,作用机制：用药后造成闭经，使病灶萎缩。适应症：各种内异症常用药物：米非司酮25mg-100mg/d.疗程：6个月。孕三烯酮（内美通）适应症：各种内异症用法：月经第一日始2.5mg2次/周。疗程：6个月,达那唑,作用机制：抑制下丘脑垂体分泌FSH和LH，因而抑制卵巢功能停止排卵，导致闭经。治疗：依患者不同的情形选择不同的治疗方式，一般200mgbid/6-9个月副作用：长青春痘、脸部潮红、点状出血、体重上升、水肿、多毛适应症：不适用于肝肾功能损害、高血压、心衰等。,治疗,3.手术治疗适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加重或生育功能未会辅者较大的卵巢内膜异位囊肿且迫切希望生育者腹腔镜为首选目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的治疗金标准。,手术路径,腹腔镜是目前的主要治疗方式剖腹手术适用于粘连严重、病灶广泛、巨大的卵巢子宫内膜异位囊肿。,手术方式,保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求者，复发率为40%保留卵巢功能手术：实用于III、IV期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者，复发率5%根治性手术：适应于45岁以上重症患者，术后不用雌激素补充治疗者，几乎无复发。,治疗,4.手术与药物联合治疗：术前用药、术中用药5.不孕的治疗药物治疗对改善生育状况帮助不大腹腔镜手术能提高术后妊娠率，治疗效果取决于病变程度有生育要求者术后应行促排卵治疗，争取尽早治疗术后2年未孕者受孕机会小,预防,1.防止经血逆流：及时发现并治疗先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄和继发性宫颈粘连、阴道狭窄等。2.药物避孕3.防止医源性内膜异位种植尽量避免宫腔手术剖宫取胎术或剖宫产时避免缝线穿过子宫内膜层，关腹后应冲洗腹壁切口月经来潮前禁作通水术宫颈及阴道手术均不宜在经前进行人流术时宫腔负压不宜过高,提问,1.异位子宫内膜最常出现于身体何部位？A卵巢 B子宫后壁C子宫直肠陷凹 D宫颈2.诊断子宫内膜异位的最好方法是？A宫腔镜 B CA125C B超 D腹腔镜,提问：,3.子宫内膜异位症的临床表现，哪项是正确的？A 卵巢内异囊肿越大疼痛越重B 盆腔腹膜上的内异结节病灶不导致痛经C 凡患内异症均有痛经D 疼痛程度与病灶大小并不一定成正比,提问：