急危疑难病人护理讨论

内科系统急危疑难病人中医及西医护理讨论,2012-2-21,病情介绍,病情介绍,入院诊断中医诊断:肺胀病（肺肾亏虚，痰浊内阻证） 西医诊断:1.慢性阻塞性肺疾病急性发作 2.慢性肺源性心脏病 3.心功能级 4.支气管哮喘急性发作 5.型呼吸衰竭 6.肺性脑病,病情介绍,入院至今的主要治疗:22/2入院后即予心电血氧监测，鼻导管吸氧，治疗上予西地兰强心，速尿、螺内酯利尿，帕尼培南倍他米隆、氟康唑抗感染，茶碱缓释片、孟鲁司特解痉平喘，沐舒坦化痰，单硝酸异山梨酯降肺动脉压、果糖二磷酸钠营养心肌等。,23/2患者血气结果PH7.48，PO233.4mmhg，PCO280.4mmhg,精神烦躁，血氧低，予支纤镜下行经鼻气管插管术，并接呼吸机辅助通气。23/2为保持补液通畅并监测CVP予行右颈内静脉穿刺术。26/2肺部感染仍存在，改用亚胺培南西司他丁和大扶康抗感染。,病情介绍,入院至今的主要治疗:28/2予试脱机(11AM-11PM)，1/3再次试脱机，生命体征平稳，于2/3上午9时拔出气管插管，但下午出现精神烦躁、呼吸急促、心率加快、痰多难咯，再次予经鼻气管插管接呼吸机辅助通气。4-5/3均予试脱机。,6/3、7/3、9/3均行双侧肺泡灌洗术，术中见左肺气管下段局部粘膜充血水肿，糜烂，可见白膜，渗血，予纤维镜下肾上腺素局部止血。8/3痰培养示：鲍曼不动杆菌，注意床边隔离，并改用予特治星和可乐必妥抗感染。行骨髓穿刺检查示:继发性血小板减少，于11/3输机采血小板。,病情介绍,患者目前的状况：呈嗜睡状态，呼之可应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，留置尿管、胃管及右颈内静脉穿刺管固定通畅，全身皮肤光亮，双侧胸部浮肿，压之凹陷，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相的哮鸣音，以右肺明显，双下肢凹陷性水肿，左肺气管下段局部粘膜仍见充血水肿，糜烂，白膜及渗血。,治疗上予特治星和可乐必妥抗感染，氨茶碱静推及茶碱缓释片、孟鲁司特鼻饲解痉平喘，沐舒坦化痰，单硝酸异山梨酯降肺动脉压、果糖二磷酸钠营养心肌等，丙种球蛋白及人血白蛋白提高免疫力，中长链脂肪乳和复方氨基酸-静滴及能全力一日两瓶鼻饲以提供营养支持。,病情介绍,患者目前的状况：现仍予经鼻气管插管接呼吸机辅助通气，呈SIMV模式，PEEP：3cmH2O,氧浓度35%，SPO297%-100%，痰液黄稠，量多，多巴胺持续微泵入维持血压，生命体征平稳。,讨论要点,讨论问题：1、COPD的中、西医护理措施2、COPD患者的人工气道护理讨论目的：1、提高对急危病人的护理能力。2、明确该患者的护理要点。3、帮助患者尽早脱机。,COPD,慢性阻塞性肺病(COPD) 是一种慢性呼吸系统疾病,是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病,气流受限通常是渐进性的,并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应。,西医对COPD 病因病机认识,(1) 吸烟因素:近些年临床报道显示,吸烟是造成COPD 气道阻塞最显著的诱因。(2) 感染因素:大量研究表明,儿童时期下呼吸道感染和维生素A缺乏可能是成年期发生慢支的重要因素。(3) 理化因素:主要是接触污染的烟尘。,(4) 气候因素: 寒冷、气温下降可使呼吸道局部小血管痉挛、缺血、血循环障碍,使呼吸道防预功能降低,有利于病毒、细菌的停留、繁殖。(5) 遗传因素: COPD 的特征：是累积气道、肺实质以及肺血管的慢性炎症。,分期,急性加重期：COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,主症及治疗,首发症状：慢性咳嗽、咳痰典型症状：气促或呼吸困难常规治疗：氧疗、机械通气、祛痰、解除支气管痉挛、抗菌、防止并发症,中医对COPD 病因病机的认识,COPD 多属中医咳嗽、喘证、肺胀等畴。COPD 多由久病咳嗽发展而来,经历了一个漫长的过程。(1) 痰是慢性阻塞性肺病的重要病理产物和致病因素。中医学认为痰是脏腑功能失调,津液输布障碍,或邪热伤津炼液而成的。,(2) 血瘀是慢性阻塞性肺病病程中的必然病理。中医学认为,血液流行不止,环周不休有赖于气的推动,有赖于阳气的温煦。气虚或气机郁滞或阳失温煦,均可导致血瘀。慢阻肺时可从多方面导致瘀血发生。,(3) 气血亏虚是慢性阻塞性肺病反复发病和诱发机体感染的主要内因慢阻肺之所以反复发作,重要原因之一就是机体衰弱,抵抗力低下。“虚”,尤其是肺脾肾三脏之虚,成为慢阻肺反复发作的内因。虚则生痰,虚则致瘀,痰生瘀成则虚益甚。,最基本的病理改变：脾肾亏虚血瘀痰阻。稳定期治疗：健脾补肾、活血祛瘀的中医固本疗法,稳定期治疗：发挥中医固本治疗的特色,(1) 调节机体的免疫功能。COPD 患者的免疫功能都有不同程度的降低,是造成本病反复感染的重要原因之一。药理研究已证实,人参、黄芪、白术等药物可以调动机体的免疫系统功能(2) 调节机体内分泌系统的功能。,(3) 改善微循环。在COPD 的病理环节中,瘀血是一个重要环节。中医的活血化瘀药具有明显的抑制血小板聚集、降低血粘度的功效。,(4) 抗炎、解痉、止咳祛痰作用。COPD 患者均有不同程度的气管壁增厚,官腔狭窄,管壁粘液增多,不仅妨碍呼吸,而且易滋生病原微生物,引发感染。,(5) 改善全身营养状况。COPD 患者由于长期慢性缺血缺氧,使胃肠血氧供应不足, 从而导致出现食欲减退,腹泻,腹胀等消化系统症状。健脾药可促进机体对葡萄糖的摄取利用, 改善COPD 患者的整体营养状况,增强呼肌功能,改善肺通气,减轻因缺血缺氧导致的一系列损伤,提高生存质量,现代药理研究表明,麻黄可松弛支气管平滑肌;紫菀有祛痰和抑菌作用;半夏有抗炎作用;甘草可促进咽喉及支气管的分泌,有利于痰液的排出;丹参对许多细菌有抑制作用,还可明显抑制白细胞的趋化作用,主要护理问题及措施,1.气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡面积过少有关。 （与肺肾亏虚，肺失宣降有关）2.清理呼吸道无效 与分泌物过多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关（与痰浊内生，阻塞气道有关）。,主要护理问题及措施,一、气体交换受损（与肺肾亏虚，肺失宣降有关）1.环境：多因触冒风寒或增减衣被不慎而引起，因此在施护的过程中要注意让患者保暖，保持病房的温度，以免风寒之邪而入,室温宜偏暖。2.休息及体位：绝对卧床休息，抬高床头35-45度。3. 做好生活护理，满足病人各项所需。,4.注意防寒保暖，避免呼吸道感染。5.按医嘱予支气管扩张剂，并观察药物的疗效及副作用。,6.病情观察：注意神志、生命体征、症状、血气、电解质等的变化，慎防喘脱危侯发生。若病人咳逆剧甚、张口抬肩、鼻翼煽动、稍动则喘咳欲绝、心慌动悸、烦躁不安、面青唇紫、汗出如珠等，此乃肺气欲绝，心肾阳衰的喘脱危象，应立即报告医生，及时抢救,主要护理问题及措施,一、气体交换受损（与肺肾亏虚，肺失宣降有关）7. 行机械通气，加强人工气道的护理，保持呼吸道通畅。8.脱机后加强呼吸训练（腹式呼吸）,9.可遵医嘱用针剂平喘，可选用气海、关元、神阙、三阴交、肾俞、命门等穴。10.中药汤剂宜温服。,主要护理问题及措施,二、清理呼吸道无效（与痰浊内生，阻塞气道有关）。1、保持环境整洁、舒适，维持适宜的室温（1820）与湿度（5060），注意保暖，避免受凉。2、每班听诊呼吸音，评估病人咳嗽能力。3、评价痰的性状、量、色、气味。,4、观察其痰的颜色和性质。5、每2小时更换体位以利痰液排出。定时协助翻身拍背以助排痰。6、饮食宜清淡，健脾益气、补肾润肺为宜。7、按医嘱给抗生素，解痉平喘等药物，注意疗效及副作用。,8、给氧气雾化治疗，稀化痰液，帮助排痰。9、及时吸痰，机械通气时注意加强气道湿化。10、必要时协助医生行支纤镜吸痰等治疗。,11、正确采集痰标本并及时送检，了解痰液菌群状况。12、加强床边隔离，加强手卫生。,护理难点,一、如何协助患者能更早更快脱机原因：1.患者有肺大泡病史，长时间上机可导致肺大泡破裂形成气胸。2.左肺气管下段局部粘膜充血水肿，糜烂，白膜及渗血，长期上机可加重病情。,3.肺部感染严重，特别是痰培养示存在鲍曼不动杆菌，此菌耐药性强，感染难以控制，造成脱机困难。4.患者机体功能低下，容易造成脱机失败。,护理难点,一、如何协助患者能更早更快脱机1.心理护理：撤机前应对患者进行耐心细致的心理疏导，消除其恐惧心理，特别是对呼吸机依赖的患者，让患者有信心脱机。告诉患者脱机程序并指导患者脱机后如何自主呼吸，争取患者的配合。,2.有效的呼吸道护理：呼吸道温化湿化管理(室温18-20 ，湿度60%-70%湿化剂的选择：无菌蒸馏水或0.45%NS湿化罐温度控制在32-35）；吸痰管理（ 吸痰的指征吸痰的方法）；气囊的管理（每班定期测压，以维持正常的气囊压力）。3.脱机时的营养支持。4.做好病情观察。5.协助做好支纤镜吸痰及局部止血治疗。,护理难点,一、如何协助患者能更早更快脱机6、呼吸机参数的调节（一般先采用A/C或SIMV模式，自主呼吸转强后改用PSIMV模式，拔管前转变为以全部或部分自主呼吸为主的通气模式，逐步降低SIMV及PSV压力水平，使患者的自主呼吸逐渐恢复）7、做好拔管前的准备。患者达到如下条件可考虑拔管：神志清楚，痰液明显减少，外周血白细胞计数及分类接近,正常，动脉血气分析，PH,PO2,PCO2接近缓解期水平，营养不良有所纠正，咳痰有力，呼吸肌疲劳改善。8.需要无创呼吸机过度时，做好无创呼吸机使用过程中的护理。9.指导呼吸肌锻炼。10.注意床边隔离，避免交叉感染。11.加强基础护理。,护理进展,吸痰指征：以前常规每1-2小时吸痰一次，临床证明这样更易损伤气管，不必要的刺激反而使分泌物增多。目前提倡按需吸痰，每小时评估一次，吸痰的指征为：听诊时可闻及痰鸣音；呼吸机高压报警；SPO2下降；患者呼吸时与呼吸机对抗，咳嗽，有痰液溢出；患者主诉有痰。（陶菊，42例COPD患者成功脱机的护理临床医学与护理研究）,护理进展,无创呼吸机的护理：1.选择合适的面罩（选择密闭性好、较柔软的双层通气面罩，头带的松紧度要适宜）。2.保持呼吸道通畅（教会患者有效咳痰，必要时雾化或负压吸痰，鼓励患者多饮水）。,3.密切观察病情（加强巡视、密切观察生命体征，定期进行血气分析及肺功能测定，观察咳嗽、咳痰、呼吸困难等临床表现）。,4.心理护理（使用前一定向患者做好解释工作，说明BiPAP的使用目的、方法、注意事项，让其了解BiPAP对COPD治疗的重要性；使用时应注意动作轻柔，减少患者的不适；多与患者交流，及时发现不良情绪，做好心理疏导，以配合BiPAP的使用）。,护理进展,5.并发症的护理： 腹胀：清醒者做好预防工作，应指导患者闭紧嘴，用鼻呼吸、并减少吞咽动作，避免把气吸到胃内，造成胃胀气。如出现腹胀，可行腹部按摩或加用促进胃动力药，以促进气体排出。意识不清，嘴不能紧闭的患者可及早采用胃肠减压使气体排出。,压迫性损伤：注意观察鼻梁、鼻翼两侧的血液循环及皮肤情况，做好预防措施。6.健康教育（吴云，赵兆兰，无创通气治疗30例COPD合并呼吸衰竭患者的护理，中国民康医学，2010.1