第十一章 湿温

第十一章 湿 温,一、 概述 1.概念：湿温是好发生于夏秋雨湿较盛季节的,感受湿热病邪引起，发病初起多见身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓等症的一类急性外感热病。属新感温病。,2.临床特点：（1） 本病好发生于夏秋雨湿较盛季节。（2） 起病较缓，初起以身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要表现。（3） 传变慢，绵缠反复，病程较长。（4） 病机演变虽具有卫气营血的不同变化，但常以脾胃为主要病变中心而稽留于气分。（5） 临床有湿与热两方面的表现。（6） 可有从阳化燥伤阴或从阴化湿伤阳两种不同转归。,湿温主要病机演变示意图： 湿盛阳微 从湿寒化 湿浊蒙上，泌别失职 邪遏卫气 邪气入里 湿重于热：湿困中焦 蒙上流下湿热病邪 终归脾胃 邪在中焦 湿阻肠道，传导失司 邪阻募原 湿热并重：湿热困阻中焦 湿热蕴毒 湿热酿痰，蒙蔽心包 热重于湿：阳明热盛兼太阴脾湿 从热燥化：伤络便血气随血脱脾胃虚寒，阴血亏虚 向愈 余湿为净，脾虚不运，胃气不醒,三、诊断与鉴别诊断,1诊断要点：（1）参考季节：本病一年四季均可发生，但以长夏为甚。（2）典型临床表现：本病起病较缓，初起虽见恶寒发热，但热势不扬，并且有头身重痛，胸闷脘痞，舌苔垢腻，脉濡缓等症。（3）中期以湿热留恋气分为主，传变较慢，病势缠绵，故病程较长。（4）病程中易见白 ，后期可见便血等特异证候。,2鉴别诊断：,本病与暑温兼湿证颇类似，暑温起病急骤，初起以壮热、口渴、大汗、心烦、脉洪数等暑热炽盛证候为主，虽可兼湿，但仍热象偏重。湿温初起，则多表现为湿邪偏盛症，及至湿渐化热，才逐渐演变为湿热俱盛或热偏盛证。,四、辨证论治,l治疗原则：,基本治则：清热祛湿。,具体治法：（l）初起卫气同病，宜芳香透化表里之湿；邪在中焦，湿偏盛，湿中蕴热者宜以苦温开泄为主，适当佐以清热；湿热俱盛宜苦辛通降，化湿清热并进；热重于湿，则当以清热为主，酌兼化湿；湿邪注下，泌别失司，则需淡渗利湿给邪以出路。（2）湿热化燥化火入营血则治疗与一般温病治法基本相同。（3）本病恢复期，见余邪未净，脾运未复，胃气未醒，治宜清解余邪，轻宣气机，运脾醒胃，调理善后。,2分证论治,（l）湿重于热证治：,湿遏卫气 症状：恶寒少汗，身热不扬，午后热象较显，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓。,病机：湿热外遏肌表，内阻气机，湿重热轻，卫气同病。,辨证要点：恶寒少汗，身热不扬，头重如裹，胸闷脘痞，苔白腻。,治法：芳香透化（宣表湿，化里湿）。,方药：藿朴夏苓汤或三仁汤,湿温“三禁” 吴鞠通“汗之则神昏耳聋，甚则目冥不欲言，下之则洞泻，润之则病深不解。 ”,治禁：禁辛温发汗、禁苦寒攻下、禁滋养阴液。,邪阻膜原： 症状：寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚腻浊，脉缓。,病机：湿热秽浊郁伏膜原，阻遏阳气。,辨证要点：寒热往来，寒甚热微，舌苔白厚腻浊如积粉。,治法：疏利透达膜原湿浊。,方药：雷氏宣透膜原法（时病论）,湿困中焦 症状：身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴或渴而不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓。,病机：湿困中焦，脾胃升降失司。,辨证要点：身热不扬，脘痞腹胀，便溏，苔白腻，脉濡缓。,治法：燥湿化浊。,方药：雷氏芳香化浊法（时病论）,湿阻肠道，传导失司： 症状:神识如蒙，少腹硬满，大便不通，苔垢腻。,病机:湿温久羁，肠道湿郁气结，传导失常。,辨证要点：少腹硬满，大便不通，苔垢腻。,治法：直通气机，清化湿浊。,方药：宣清导浊汤（温病条辨）,湿热困阻中焦： 症状：发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，便溏色黄，小便短赤，苔黄滑腻，脉象濡数。,病机：湿热困阻中焦脾胃。,辨证要点：脘痞呕恶，便溏色黄，苔黄滑腻，脉濡数。,治法：苦辛开降。,方药：王氏连朴饮（霍乱论）,（2）湿热并重证治：,湿热蕴毒： 症状：发热口渴，胸痞腹胀，肢酸倦怠，咽肿溺赤，或身目发黄，苔黄而腻。,病机：湿热交蒸，酿成热毒，充斥气分。,辨证要点：发热口渴，胸痞腹胀，肢酸倦怠，咽肿，苔黄腻。,治法：清热化湿解毒。,方药：甘露消毒丹（引温热经纬）,湿热酿痰，蒙蔽心包： 症状：身热不退，朝轻暮重，神识昏蒙，似清似昧，或时清时昧，时或谵语，舌苔黄腻，脉濡滑而数。,病 病机：气分湿热久郁，酿成痰浊，蒙蔽心窍。,辨证要点：身热,神识昏蒙，时清时昧，苔黄腻，脉滑数治法：清热化湿，豁痰开蔽。,治治法：清热化湿，豁痰开蔽。,方方药：菖蒲郁金汤（温病全书）,（3）热重于湿证治： 症状:高热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，身重脘痞，苔黄微腻，脉象滑数。,病机：阳明热盛，太阴脾湿。,辨证要点：高热、汗出、口渴、脉象滑数。,治法：清气泄热，兼化脾湿。,方药：白虎加苍术汤,（4）化燥入血证治：伤络便血症状：身灼热，心烦躁扰，发斑，或上窍出血，或便下鲜血，舌绛而干。,病机：湿邪化燥，动血伤阴。,辨证要点：发斑，出血，舌绛而干。,治法：凉血解毒止血。,方药：犀角地黄汤加味,气随血脱：症 症状：便血不止，面色苍白，汗出肢冷，舌淡无华，脉象微细。,病机：便血不止，气随血脱。,辨证要点：便血不止，汗出，脉微。,治法：益气固脱。,方药：独参汤。血止脱回后，若见脾胃虚寒，阴血亏虚者可用黄士汤,（五）湿从寒化,症状：脘腹胀满，大便不爽，或溏泄，食少无味，苔白腻，或白腻而滑，脉缓。病机：湿重热微，寒湿困脾。辨证：脘腹胀满，大便溏泄，苔白腻，脉缓。治法：温运脾阳，燥湿理气方药：四加减正气散或五加减正气散,（六）后期证治,1、湿盛阳微症状：身冷、汗泄、胸痞、口渴、苔白腻、舌淡、脉细缓。病机：湿从寒化，脾肾阳虚辨证：身冷、汗泄、苔白腻、舌淡、脉细缓。治法：补气