儿童慢性咳嗽的诊疗思路

儿童慢性咳嗽的诊疗思路,郑州市中医院儿科,张朝霞,咳嗽-儿科最常见的症状之一,50%的患儿以咳嗽为主诉来就诊 9% 7-11岁儿童出现过慢性咳嗽 误诊率高 影响儿童生活质量 治疗费用高，家长经济负担重,儿童持续咳嗽 4周称为慢性咳嗽。,定义,病因,体格检查及病史询问,病因,特异性咳嗽,伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，提示气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常等,伴随呼吸急促、 缺氧或紫绀者提示肺部炎症;,伴随生长发育障碍、柞状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏等；,伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；,非特异性咳嗽,咳嗽持续或反复4周以上咳嗽是唯一的临床症状或伴随症状不明显肺部无明显体征胸部x线无异常诊断困难治疗效果差,年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索,PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8.,咳嗽反射的解剖学,咳嗽,咳嗽中枢,效应器官,受体,呼吸肌、 声带、 腹肌膈肌,传出支脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经,脑干上部桥脑,传入支迷走神经三叉神经舌咽神经,咽喉至终末支气管鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌,纤毛清除防御系统 气道的第一道防线,凝胶层：粘液层,溶胶层：浆液层,纤毛细胞,浆液分泌腺,杯状细胞,粘液毯,咳嗽的两重性,生理意义阻止异物、病原体等进入下气道清除已进入气道的异物、过多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染扩散,咳嗽的两重性,病理状态下的并发症 胸内压升高40KPa 300mmHg呼出气体速率28米/秒 自发性气胸和出血 肺感染扩散、肺不张、肺气肿喉部肌肉痉挛 心力衰竭、心律失常 头痛、晕厥 骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁 流行疾病的传播, 呼吸道感染与感染后咳嗽： 百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体、衣原体等引起的 呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于3%； (e) 吸人糖皮质激素治疗有效。,过敏性咳嗽（AC）,咳嗽感受器敏感性，但无气道高反应性，故激发试验阴性咳嗽伴咽喉发痒肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高血IgE增高咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性,结核：易误诊、漏诊常见疾病,慢性咳嗽为唯一临床表现肺体征不明显或伴慢性结核中毒症状X胸片可无明显异常改变CT：高分辨和增强，显示诊断痰、胃液、纤支镜 、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性PPD试验 家族史、接触史、预防接种史,心理性咳嗽（习惯性咳嗽）,严重心理问题伴焦虑症状有意清喉，日间咳嗽专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失暗示疗法，心理咨询止咳药，抗焦虑药不伴有器质性疾病，除外引起慢性咳嗽的其他原因。, MP、CP 感染,较常见的慢性咳嗽诱发气道高反应性气道感染性炎症与过敏性炎症,a 先天性呼吸道疾病,主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。 包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气 管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、 纵隔肿瘤等。 Gormley 研究报道：75的气管软化儿童（仅次于先天性血 管畸形）表现为持续性咳嗽，其机制可能与气管软化阻碍分 泌物的排出和末梢支气管炎性损伤等有关。 本症常误诊为哮喘。,其它,先天性气管狭窄,一名患有先天性气管狭窄的7岁男孩的造影剂气管支气管造影照片。气管下段和两个主支气管狭窄。由气管发出的一支气管支气管直接与右上肺叶相连。,b：药物诱发性咳嗽c：耳源性咳嗽d：支气管扩张e：抽动症,其它,儿童慢性咳嗽的诊断流程,病史及体格检查,放射学检查,肺功能,纤维支气管镜检查,诱导痰或病原微生物分离培养,儿童慢性咳嗽的治疗,西医治疗,治疗趋势（选择用药）,治疗趋势,患者教育改善生活方式 被动吸烟 减少或避免诱发因子止咳祛痰药物 镇 咳 药： 福尔可定 右美沙芬白加黑含有此成分 苯丙哌啶 止咳祛痰： 恶心祛痰药：愈创木酚甘油醚 粘液调节剂：氨溴素、羧甲司坦 粘液溶解剂：乙酰半胱胺酸,儿童慢性咳嗽的治疗,中医药物治疗,风寒咳嗽：杏苏散加减,风热咳嗽：桑菊饮加减,痰湿咳嗽：二陈汤加减,痰热咳嗽：泻白散加减,气虚咳嗽：人参五味子汤加减,阴虚咳嗽：沙参麦冬汤加减,中医其他治疗,1,2,3,4,中药磁热疗法或化痰止咳膏穴位贴敷。,发热不退的可耳尖或十宣放血，针刺取曲池、大椎；或推三关、透六腑 、清天河水、推脊，拿风池、肩井各数次。,风寒咳嗽可配合肺腧穴拔罐、艾灸。,恢复期给予捏脊、推拿以调理脾胃、提高抵抗力。,儿童慢性咳嗽病因及诊断是跨学科的问题,小儿呼吸科,耳鼻喉科,消化科,神经科,影像学科,感染科,心理科,总 结, 儿童慢性咳嗽是一种非常棘手的临床问题 研究显示，慢性咳