职业中毒wsy

生产性毒物与职业中毒Occupational Toxicant and Poisoning,基本概念Basic Conception,毒物Toxicant在一定条件下外来化合物以较小剂量即可引起机体的功能或器质性损害，甚至危及生命的化学物质。生产性毒物/职业性毒物Occupational Toxicant生产过程的各个环节中存在着的可能对人体产生有害影响的化学物中毒Poisoning机体受毒物的作用引起一定程度的损害而出现的疾病状态职业中毒Occupational Poisoning由职业性毒物引起的职业病,中国职业中毒呈现四个特点,急性中毒明显多发，恶性事件有增无减。苯中毒问题比较突出新的职业中毒不断出现中小企业和个体作坊的职业中毒呈上升趋势,职业中毒实例,2004年1月25日，南方毛衣加工生产包装厂发生一起四氯化碳中毒事故，约15人中毒，表现为头晕、恶心、呕吐、肝损害等，当时当地卫生站诊断不清，以对症治疗缓解症状为“治愈”，工人回厂后继续工作，导致中毒人数增加到40多人。事故发生在毛衣去污渍工段，导致中毒的去污渍有机溶剂是标签为“1,1,1-三氯乙烷”的溶剂。经检验，该溶剂主要成分是四氯化碳，不含1,1,1-三氯乙烷。车间空气检测四氯化碳含量超过国家卫生标准6.6倍。由于检测采样时车间窗户打开，而发生事故时车间窗户是关闭的，因此推测当时浓度远远超过这个数。教训：冬天天气寒冷，关窗作业容易发生中毒；购买溶剂时应鉴别真品，不要再购买主要成分为四氯化碳的假“1,1,1-三氯乙烷”；对同一工序接触同样化学物出现同样症状3人的，应考虑是职业中毒，需及时向卫生监督部门报告。,职业中毒实例,某美容院事发时正在进行装修，8名打工者中午起床后闻到刺鼻的气体，随后相继感到头昏、胸闷，被送到医院时已经有3人昏迷。初步判断为苯中毒。由于联福林业公司门窗紧闭，排气扇封死，导致空气流通不畅，油漆挥发出来的气体中含有大量的苯导致 11人发生急性苯中毒。北京发生了一起6名工人防水涂料中毒案件，其中一人死亡，5人受伤。深圳某花园的工地上，3名正在为地下室外墙防水施工的工人忽然晕倒，其中两人死亡，一人经抢救侥幸生还。,我国每年因建筑装饰涂料引起急性中毒的事件约400起，1.5万余人中毒，造成慢性中毒达10万余次。,生产性毒物的来源Sources of Occupational Toxicants,原料中间产品辅助材料成品半成品副产品或废弃物夹杂物,毒物在生产环境中存在的形态,气体Gas:常温、常压下呈气态的物质蒸汽Vapor：固体升华、液体蒸发或挥发雾Mist：悬浮于空气中的液体微粒粉尘Dust：悬浮于空气中直径0.1m的固体微粒烟Fume：悬浮于空气中直径0.1m的固体微粒气溶胶Aerosol：粉尘Dusts,烟fumes and雾mists are called aerosol.固体Solid液体Liquid,毒物进入人体的途径,呼吸道Respiratory皮肤Skin消化道Gastrointestinal Tract,职业中毒Occupational Poisoning,急性中毒Acute Poisoning亚急性中毒Sub-acute Poisoning慢性中毒Chronic Poisoning毒物的吸收Poisons Absorption迟发性中毒Delayed Poisoning,在接触毒物人员中，检测其生物材料（血液、尿、 毛发等）的毒物含量超过正常范围，但无中毒的临床表现。,急性中毒的急救原则Treatment Principals of Acute Poisoning,现场抢救 First aid尽快移到新鲜空气处，保持呼吸道通畅。清洗被污染的皮肤。如出现休克、呼吸表浅或停止、心跳停止，立即进行紧急抢救。防止毒物继续吸收Stop toxicant absorption 吸氧、催吐、洗胃、导泻加速排出或中和已进入体内的毒物Excrete toxicant换血、透析等消除进入体内毒物的作用Clear up the adverse effects络合剂、解毒剂,职业中毒预防Prevention of Occupational Poisoning,控制和消除生产性毒物个人防护加强健康教育和做好职业卫生技术服务工作消除和控制环境污染，使其排出量低于国家标准。加强毒品的安全保护工作，防止误服等意外伤害发生。,铅 Lead,铅 Lead, Pb中毒,理化性质接触机会毒理临床表现诊断及处理原则治疗预防,理化特性Physical and Chemical Properties,延展性Malleable, blue-gray metal.抗腐蚀 corrosion resistance , High density.加热至400-500时有大量铅蒸汽逸出，在空气中氧化成氧化亚铅，并凝集为铅烟。铅氧化物多以粉末状态存在，并易溶于酸。,铅是一种古老的金属，6000多年的生产使用历史Lead is one of the ancient metals, produced and used by humans as early as 6000 years ago.,铅的接触机会 Occupational Exposure,职业接触Occupational Exposure,其它接触,铅锌矿的开采及冶炼蓄电池、颜料工业含铅油漆制造电缆和铅管铅的化合物的生产和使用汽油防爆剂、塑料稳定剂等,日常生活接触:空气污染铅壶和含铅锡壶汤酒含铅药物化妆品母源性,江苏省邳州市运河镇新三河村发生大规模铅中毒事件 2008年12月 全村共有100多个14岁以下儿童，铅中毒人数达到41人，其中最小的不到1岁，还有65人被查出为高铅血症陕西凤翔儿童铅中毒事件:615名儿童确认血铅超 2009年08月 湖南郴州血铅中毒事件19人住院 18人为儿童2010-03,铅冶炼Primary lead smelting,铅的用途 Lead Uses,每年使用4百万吨。60%用于生产蓄电池，其它用于颜料、合金The current annual world production of lead is approximately 4.1million tons. Sixty percent is used for the batteries; thirteen percent for use in pigment, while the remainder is required for the production of alloys.,制做蓄电池,锡箔制作,锡箔里含有大量的重金属，其中包括锡、铅,第一步浇箔铅块，放在坩埚里融化成“锡水”,第二步锻打厚度为0.008毫米的“页子,第三步抹锡箔，将锡箔贴到大小相当的黄裱纸上,PicaChild EatingOld Pb Paint,毒理Toxicology,吸收Absorption 主要经呼吸道进入机体转运及分布Distribution（见示意图）人体内90-95%的铅储存于骨骼，比较稳定，半减期为27年。铅在人体内代谢与钙相似，当食物中缺钙或因感染、饮酒、外伤和服用酸碱药物而造成酸碱平衡紊乱时，均可使骨内不溶性的磷酸铅转化为可溶性磷酸氢铅进入血液，常可引起铅中毒症状发作。排泄Excretion 主要随尿排出小部分随粪便、胆汁、乳汁、唾液、汗液、月经排出可通过胎盘进入胎儿体内,分布Distribution,铅尘,肺部弥散或吞噬作用,血液,与红细胞结合(90%),血浆 (磷酸氢铅 或血浆蛋白铅),肝、肾、 脾等器官沉积,骨骼、毛 发等蓄积 （磷酸铅）（9095%）,体内酸碱平衡失调,谢某，男，渔民，于2000年1月突发中上腹疼痛，阵发性绞痛和神经衰弱征候群等症状。 曾到当地医院就诊，无明显好转，3月到海南省卫生防疫站职业病防治研究所就诊。 查明从事打渔业13年，一年有两个月的时间修渔网，每次修网时用嘴含或咬鱼网网缘上的铅块。 查患者贫血（Hb75g/L），24小时尿铅0.45mg/L，驱铅试验治疗尿铅4.79mg/L。确诊为慢性中度铅中毒。,铅中毒案例,中毒机制 (Poisoning mechanism),神经造血消化心血管系统肾,均有影响,造血系统影响卟啉代谢,铅对神经系统的作用,铅可使大脑皮层兴奋和抑制的正常功能紊乱直接损伤周围神经 引起神经纤维节段性脱髓鞘,铅对肾脏的作用,可直接损害肾脏，引起急性或慢性铅肾病急性铅肾病： 多见于儿童急性铅中毒.慢性铅肾病： 多见于职业性铅接触者,其病理表现主要是： 肾间质纤维化 肾小管萎缩或扩张 动脉硬化,铅体内代谢的主要特点,进入途经,分布与蓄积,排出,呼吸道,消化道,初期,数周后,血液 占人体铅总量的2%,磷酸氢铅、甘油磷酸铅溶解度为12.6mg/l 20-40天,血铅(近期铅吸收指标),骨骼(占人体负荷的80%-90%)牙齿、毛发,(磷酸铅)溶解度为0.13mg/l2-20年,发铅(蓄积水平),尿,粪、毛发、胆汁、唾液、 汗液、月经 、乳汁胎盘屏障,尿铅-反映铅吸收,铅中毒的中毒机制等要点,临床表现 Clinical presentation,急性中毒acute poisoning 中毒性肝病、中毒性肾病、多发性周围神经病慢性中毒chronic poisoning,主要三大系统方面的症状及其它症状 神经系统、消化系统、血液系统,慢性铅中毒主要临床表现Clinical Features of Lead Poisoning,神经系统Nervous System早期：神衰症候群（中毒性类神经症状）发展：可出现周围神经炎症状（感觉、运动、混合型）严重：中毒性脑病消化系统Gastrointestinal System食欲不振、腹胀、便秘与腹泻交替出现齿龈“铅线”，口腔金属味腹绞痛血液系统Haematopoietic System低色素正细胞型贫血（多属于轻度）Others 其他肾脏损害、女性月经的影响、对子代的影响,职业性铅中毒诊断及处理原则,铅中毒的治疗Treatment of Lead Poisoning,驱铅治疗(Chelation Therapy，螯合疗法 )首选依地酸二钠钙（注意过络合综合征）口服驱铅药物：二巯基丁二酸对症治疗：铅腹绞痛发作时，可静脉注射葡萄糖酸钙或 皮下注射阿托品。一般治疗：适当休息，合理营养，补充维生素等,合理营养 Good Nutrition蛋白质要充足，应占总热量的14-15%，优质蛋白质占1/2。脂肪应适量限制，因高脂膳食会增加铅的吸收。充足的维生素：VitC, B族维生素，VitA, 叶酸。无机盐和微量元素: 铁、铜充足可减少铅的吸收，可预防铅引起的贫血。应少饮酒或不饮酒,预防 Prevention,三级预防原则，以一级预防为主,主要控制接触水平,用无毒或低毒物代替铅 降低车间空气中铅浓度 加强个人防护 健康检查 上岗 定期检查,病例讨论,患者xxx,男性，50岁，在某市蓄电池（外资）企业工作，因发生劳资纠纷，在劳动仲裁过程中，患者提出进行职业病诊断。某诊断机构根据患者提供的职业史，实验室检查结果，作出了“职业性轻度铅中毒”的诊断用人单位对该诊断提出异议，申请职业病鉴定，其理由是本厂工作场所铅检测结果符合国家标准，该患者铅中毒诊断不成立，鉴定委员会办公室受理了用人单位的申请。,1、诊断依据：该患者在现工作岗位接触铅有限，但经常到其他岗位协助工作并接触铅，同时，该患者到本外资企业工作前，曾在某国营蓄电池厂工作20余年，并多次诊断铅中毒行驱铅治疗，本次检查结果：血铅、尿铅正常，神经肌电图检查显示有周围神经病肌电图改变。2、该外资企业工作场所铅检测在国家标准限值以下。,病例讨论,讨论：1、本病例铅中毒诊断是否成立？依据是什么？2、诊断结论是否符合规范?3、血铅、尿铅正常，仅有周围神经病的肌电图改变，可否诊断铅中毒？4、血铅、尿铅改变与周围神经病的关系？5、应排除哪些非职业性因素所致的周围神经病（鉴别诊断）？,病例讨论,汞Mercury,汞 mercury，Hg 中毒,理化性质接触机会毒理临床表现诊断原则及诊断标准治疗预防,Physical and Chemical Properties,Heavy, silvery-white metal. Liquid at room temperature.比重13.59，熔点低-38.9，常温下可蒸发。汞蒸汽比重为6.9，容易沉积在空气的下方。汞蒸汽可被不光滑的物质表面吸附，形成二次污染。表面张力大，洒落易形成许多小汞珠，不易清除，同时增加了汞的蒸发表面积。不溶于水和有机溶剂，可溶于稀硝酸和类脂质。可与金银等金属生成汞合金汞齐,接触机会Opportunities of Mercury Exposure,汞矿的开采与冶炼含汞仪器、仪表和电气器材的制造和维修化工中用汞作阴极生产烧碱和氯气塑料、染料工业用汞作催化剂生产含汞药物及试剂用汞齐法提取金银等贵金属军工生产中用雷汞制造雷管做起爆剂原子能工业中用汞做钚反应堆冷却剂口腔科用银汞齐补牙,毒理Toxicology,吸收Absorption金属汞主要以蒸汽形式经呼吸道进入人体金属汞很难经消化道吸收汞盐和有机汞易经消化道吸收，也可经皮肤吸收。分布Distribution不均匀，肾脏含量最高。肾脏中的汞+金属硫蛋白汞硫蛋白易透过血脑屏障及胎盘，进入脑组织的汞不易排出。 脑灰质中比白质中多,脑干含量最高,其次为小脑、大脑皮层和海马排泄 Excretion主要经尿排除（70%）也可经粪便、汗腺、乳汁等排泄汞在体内的半减期约60天,机制 Mechanisms of Toxicity,不清，Hg2+与蛋白质的-SH有特殊的亲和力。Hg2+与羰基、羧基、羟基、氨基也有很高的亲和力。,毒作用表现Health Effects,急性中毒Acute Poisoning起病急，咳嗽、呼吸困难、口腔炎。继发肺炎、肺水肿，肾衰。慢性中毒Chronic PoisoningExcitability易兴奋症早期：类神经症状（头晕、头痛、记忆力减退、多梦、噩梦等）发展：精神症状（易激动、不安、失眠、烦躁、爱哭等）Tremor震颤：开始为微细震颤，发展为意向性粗大震颤。Stomatitis口腔炎Impair kidney functions 少数有肾脏损害,Diagnosis of metallic mercury poisoning,Mercury Absorption：尿汞增高 Chronic Mercury PoisoningMild Poisoning：类神经症状和轻度易兴奋症，口腔炎，可伴有轻微震颤，尿汞增高。Moderate Poisoning：上述症状加重，有精神性格改变，震颤加剧，牙龈萎缩，牙松动，尿汞增高。Severe Poisoning：上述症状加重，汞中毒性脑病，精神性格改变显著，四肢共济失调，尿汞增高或正常。,Treatment,脱离汞作业驱汞：巯基络合剂首选二巯基丙磺酸钠也可用二巯基丁二酸钠对症口服汞盐患者不应洗胃需速服蛋清、牛奶或豆浆活性炭吸附,汞中毒要点,预防,改革工艺，实现自动化、密闭化作业以无毒或低毒物质代替汞，尽可能少用汞或不用汞防止汞污染,加强通风排气降低车间汞蒸气浓度；采取降温措施，车间空气温度最好不要超过15；及时进行清洁打扫。车间地面、墙壁及天花板宜选用不吸附汞的光 滑材料；操作台和地面应有一定的倾斜度，以便清扫与冲洗；采取措施降低汞浓度。用1g/m3碘加酒精点燃熏蒸，使之生成不易挥发的碘化汞，然后用水冲洗；对排出的含汞废气，应用碘化或氯化活性炭吸附净化后排放。,加强个人卫生防护,汞浓度较高的车间，可戴2.5%10%碘处理过的活性炭口罩，工作后用1:5000的高锰酸钾溶液洗手。,Benzene 苯,女工的手就这样与苯直接接触,干活累得喘不过气，气味虽刺鼻，工人却无暇顾及,弥漫着刺鼻胶水味的生产车间,工人们保留下了胶水样品,十余女工接连患上血癌,2002年3月在北京市天晔包装制品有限公司位于丰台区长辛店乡南营村的加工厂上班的打工妹，从去年10月25日开始，陆续有多人因鼻子流血、牙龈出血以及例假不止而病倒。目前已经有十几人被确诊为再生障碍性贫血，她们中有的已经死亡，有的在接受治疗，大部分已经离开北京。3月13日，北京市卫生监督所对仍在该厂工作的70多名车间工人进行抽血打样，结果又有12人被确诊检查出了严重贫血。究竟是什么原因使女工接连患上绝症？,外出打工身患绝症,上述事故共同的特点是1.生产企业多为家庭作坊或小型加工企业2.技术水平低3.工艺落后4.作业环境条件差5.缺乏职业防护设施和个人卫生防护用品,劳动者多为农村进城务工人员6.涉及人员多7.危害后果严重,苯（benzene，C6H6）,理化特性接触机会毒理中毒机制及临床表现诊断和鉴别诊断治疗预防,理化特性Physical and Chemical Properties,常温下为无色透明、具有芳香味、易燃液体。沸点80.1，易挥发，蒸汽比重2.77，易沉 积在车间空气的下方。易溶于酒精、乙醚、氯仿、汽油等有机溶剂，微溶于水。,接触机会Occupational Sources of Benzene Exposure,苯的制造：由焦炉（煤气）和煤焦油中提炼石油裂解重整作为有机化合物的原料作为溶剂、稀释剂和萃取剂,毒理Toxicology,吸收 Absorption：主要通过呼吸道吸入，皮肤可吸收少量转化与排泄(Biotransformation and excretion)50%以原形由呼吸道呼出40%：氧化成酚类产物，与硫酸根和葡萄糖醛酸结合随尿排出。一部分邻苯二酚氧化成粘糠酸，然后分解成CO2和水。环氧化苯以及小部分苯可直接与谷胱甘肽结合形成苯基硫醚氨酸经尿排出。10%蓄积在体内，主要分布于骨髓、脑及神经系统等富含类脂质的组织。中毒Toxication 急性中毒：中枢神经系统的麻醉作用慢性中毒：造血系统损害。慢性中毒机制不清，多数认为与苯的代谢产物酚类有关。,吸收,分布,转化,排出,呼吸道 皮肤 消化道,骨髓：腹腔：心脏：脑：血 =18：10：5：2.5：1,40%,酚、对苯二酚,+硫酸根、葡萄糖醛酸-,尿酚,邻苯二酚,粘康酸,CO2+H2O,蓄积,10%,脂肪,苯+谷胱甘肽,苯基硫醚氨酸,50%,原形,代谢物,尿酚 苯基硫醚氨酸 CO2,毒理Toxicology,急性毒性Acute Poisoning,机制 主要作用于神经系统，中枢神经麻醉作用表现短期内吸入大量苯蒸汽所致轻度：兴奋、面部潮红、眩晕等醉酒样症状发展到有恶心、呕吐、步态不稳、意识丧失，血压下降等。严重可因呼吸和循环衰竭而死亡 64g/m3 510min 24g/m3 0.5-1h,地下室做防水毒倒六民工,急性苯中毒事件,慢性毒作用 Chronic Poisoning,对骨髓造血功能产生影响，骨髓毒性和致白血病,慢性中毒Chronic Poisoning早期有中毒类神经症状造血系统早期白细胞总数减少晚期可出现全血细胞减少可致白血病皮肤接触者皮肤会有改变,慢性中毒表现 Chronic Poisoning,苯中毒,诊断Diagnosis（ GBZ68-2008 ）,急性苯中毒 Acute Benzene Poisoning短期大量的苯接触史，有急性中毒的表现，排除其他疾病，相应实验室检查(呼气苯、血苯、尿酚)，按意识障碍程度分为轻度、重度中毒慢性苯中毒 Chronic Benzene Poisoning观察对象：血液检查有异常轻度中毒：血液检查有异常，有中毒类神经症状。中度中毒：血液检查异常程度加重，并有出血倾向。重度中毒：全血细胞减少，再障或白血病。,职业性苯中毒诊断及处理原则,急救治疗与处理First Aid and Treatment,急性苯中毒 Acute Benzene Poisoning迅速将病人移至空气新鲜的场所立即脱去被污染的衣物清洗皮肤静脉注射葡萄糖和维生素C忌用肾上腺素慢性苯中毒 Chronic Benzene Poisoning重点是恢复造血功能 维生素B族、 核苷酸类、沙肝醇、利血生、当归、阿胶、黄芪慢性重度苯中毒的治疗原则同一般白血病和再障,苯作业人群的营养,增加优质蛋白质的供给适当限制膳食脂肪的供给补充维生素C补充促进造血的有关营养素,刺激性气体： 指对眼和呼吸道粘膜有刺激作用的一类有害气体。 包括：酸，成酸氧化物，成酸或成碱氢化物，无机氯化物，卤族或卤烃，醛类，强氧化剂，有机氧化物，金属化合物 最常见：Cl2,NH4,NOx,FH,SO2,光气,毒理,以局部损害为主，共同特点是对眼睛、呼吸道粘膜及皮肤有不同程度的刺激作用；全身反应 病变程度取决于毒物的浓度和作用时间;病变的部位与毒物的溶解度有关 NO2、光气 呼吸道深部 肺水肿 Cl2/HCl/NH4/SO2/HF 眼结膜/上呼吸道 刺激性气体 (支)气管炎、肺炎及肺水肿 液态的刺激性毒物 皮肤粘膜灼伤,临床表现,急性刺激：眼和上呼吸道炎症；化学性气管、支气管炎及肺炎；喉痉挛或水肿 中毒性肺水肿慢性影响：慢性结膜炎、鼻炎、咽炎、支气管炎及牙齿酸蚀症，伴神经衰弱及消化道症状,中毒性肺水肿(Chemical pneumonedema),吸入高浓度刺激性气体后所引起的以肺间质及肺泡腔液体过多聚集为特征的疾病，最终可引起呼吸功能衰竭；是刺激性气体所致最严重的危害和职业病常见的急症之一发展过程分为四期： 刺激期、潜伏期、肺水肿期、恢复期,急救与治疗,积极防治肺水肿是抢救中毒的关键处理灼伤，预防肺水肿: 防止毒物继续进入、早期应用激素、对症处理等 肺水肿的治疗：吸氧、1%二甲基硅、糖皮质激素、卧床、减低胸腔压力、抗感染,窒息性气体,概念：指以气态吸入而引起组织窒息的一类有害气体。分类： 单纯性窒息性气体：N2、CH4、CO2 空气氧分压降低 肺内氧分压降低 化学性窒息性气体：CO、H2S、HCN 血液的运氧能力和组织利用氧的能力障碍,一氧化碳carbon monoxide,HbO2CO HbCOO2 , 失去携氧能力 组织缺氧 HbCO影响HbO2的解离，阻碍氧的释放, HbCO解离速度HbO2与肌红蛋白、细胞色素P450（Fe+）结合、延缓NADH氧化，阻断电子传递链，抑制细胞呼吸,理化特性：无色，无味，无臭，不溶于水，但易溶于氨水；含碳物质不完全燃烧时均可产生,中毒机理,临床表现和诊断,急性中毒： 急性脑缺氧症状: 急性CO中毒意识障碍恢复后，经过260天的“假愈期”，又出现精神及意识障碍、锥体系或锥体外系损害为主的脑病表现，如偏瘫。 慢性接触者有神衰和植物神经功能紊乱症状 。,急救与治疗,立即移至新鲜空气处，保持呼吸道通畅，必要时施行急救措施。 1) 积极纠正脑缺氧，立即吸氧 2) 脱水疗法，激素的利用 3) 人工冬眠和降温 4) 防治神经系统后发症，休息观察两周,氰化氢 (Hydrogen Cyanides),cyanides: 氢氰酸/氰酸盐 理化特性：无色，具苦杏仁味，溶于水成氢氰酸，亦溶于有机溶剂 接触机会：电镀、采矿、摄影、化工制造、灭鼠剂使用等 HCN毒性最大；产生CN,毒 理,呼吸道、皮肤、消化道吸收 。高毒类，毒作用迅速；致死的主要原因是呼吸和循环麻痹。,吸收：呼吸道吸入(气体和盐类粉尘),消化道吸收(意义小),代谢：,毒理,剧毒类，毒作用迅速； 致死的主要原因是呼吸和循环麻痹 CN + 氧化型CYP(Fe3+)氰化高铁CYP 失去传递电子的能力，呼吸链中断细胞内窒息,立即吸入亚硝酸异戊酯 3%NaNO2 10ml静注 20%Na2S2O3 75100ml 静注,对症治疗,处