锁骨骨折的治疗

锁骨骨折,常德市二人民医院骨科 程勇,解剖,解剖,解剖,解剖,解剖,锁骨呈s形，内侧段凸向前，外侧段凸向后将肩胛骨支撑于胸廓之外，使肩部以最佳力量行使功能内1/ 3段对臂丛神经、锁骨下静脉、腋静脉、肺尖起保护中1/3是两段横断面形态不同的骨骼交接处，是骨折易发区,解剖,锁骨是5块肌肉的起止点：锁骨外1/3：斜方肌的止点，三角肌的起点锁骨内1/3后缘：胸锁乳突肌的起点锁骨前缘：胸大肌锁骨头的起点锁骨下肌：起于胸骨柄和第一肋 止于锁骨下面,解剖,锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置近端：与胸骨柄形成胸锁关节远端：与肩峰形成肩锁关节外侧：有喙锁韧带固定锁骨,解剖,喙锁韧带连于锁骨远端喙锁韧带由斜方韧带和锥形韧带组成维持肩锁关节的垂直方向稳定,解剖,锁骨下动、静脉紧邻锁骨,由后、上、内向前、下、外方走行与锁骨下缘间形成的夹角： 左侧为（53.7510.64） 右侧为（52.8511.41）,解剖,锁骨全长分为5等份锁骨下动、静脉：在锁骨表面的投影范围大约在其由内向外的第2个1/5段锁骨外固定置钉的危险区：为锁骨由内向外的第2个1/5段以及锁骨的胸骨端,解剖,临床检查,患肢内收置于胸前并以对侧手掌托扶仔细检查评估锁骨下神经血管束评估皮肤完整性排除开放性骨折胸部听诊呼吸音是否对称：因疼痛或气胸X线 CT：内1/3段 鉴别胸锁脱位与骨骺损伤 外1/3段 明确关节情况,并发症,9%伴有其他部位骨折，常见肋骨多数臂丛损伤与内1/ 3段锁骨骨折有关,分类,1型：锁骨中段骨折(锁骨锥结节与第一肋外侧 缘锁骨投影点之间) 2型：锁骨远端骨折3型：锁骨内侧骨折,锁骨Craig分型（1998）,1型： 锁骨中段骨折，锁骨在此处从管状渐 变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折；3型： 锁骨近端骨折，此型多无移位，该处骨折可能累及锁骨内侧生长板，该骺板大约在30多岁时才闭合。除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术,锁骨Craig2型：锁骨远端骨折,I型：发生于喙锁韧带外侧，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位。II型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移。III型：外侧端包括肩锁关节面的骨折，该型骨折几乎全能愈合但易引起肩锁关节退行性关节炎IV型：儿童喙锁韧带与骨膜相连而骨折近段移位V型：粉碎骨折，喙锁韧带附着骨折与远近骨折端分离,锁骨远端骨折Neer分型,1型：喙锁韧带完整2型：喙锁韧带撕裂，锁骨远端上移3型：无韧带损伤 关节内骨折，累及肩锁关节,Allman分类组：外1/3段骨折型,Allman分类组：外1/3段骨折A型,Allman分类组：外1/3段骨折B型,Allman分类组：外1/3段骨折型,非手术治疗,制动、缓解疼痛、减少痛苦8字绷带、肩关节吊带固定固定4-6周向后上外方抬升外侧骨折段下压内侧骨折段维持复位能否耐受？ 稳定性？ 短缩？ 畸形？不愈合？,手术治疗,指征：漂浮肩开放骨折合并血管神经损伤骨折顶于皮下，潜在开放移位骨折（青年、功能要求高、骨折短缩1-2CM）多段骨折,移位骨折手术治疗的原因,不愈合率15%-20%肩关节功能受限：垂肩、肩胛骨前突畸形、锁骨短缩骨折严重粉碎、移位、短缩大于2CM、伤情严重 不愈合率高手术技术 固定方法 固定器械 不断改进,固定物的选择,钢板螺钉切口大、牢固、持久置于上方或前下方保护血管神经（将患肢外展90度，可增大锁骨与血管神经之间的距离） 适当塑型避免使用克氏针、钢丝避免过度剥离骨膜远1/3骨折 肩峰撞击征,固定物的选择,髓内固定切口小 美观放射透视皮肤易被针尾磨破能否控制旋转？游移风险经关节固定,并发症,不愈合神经血管损伤皮肤损伤骨折短缩，垂肩畸形和肩胛骨前突创伤性关节炎手术（神经瘤、感染、固定物问题、皮肤疤痕等）美观问题（巨大骨痂）,不愈合的治疗,中1/3骨折：坚强内固定和植骨外1/3骨折：（Weaver-Dunn手术）锁骨远端切除游移喙肩韧带，移位固定骨折近端修复喙肩韧带,肩锁关节脱位Rockwood分型,1型：肩锁韧带扭伤2型：肩锁关节半脱位3型：肩锁关节失去接触（喙锁韧带断裂） 喙锁间隙25100%4型：锁骨向后方刺入斜方肌5型：明显移位（三角肌-斜方肌筋膜撕裂） 喙锁间隙100300%6型：锁骨刺入肩峰下方,肩锁关节脱位Rockwood分型,肩锁关节脱位Rockwood分型,肩锁关节脱位Rockwood分型,胸锁关节脱位,前脱位 后脱位捩伤或半脱位 轻度： 关节稳定，韧带完整 中度： 半脱位，部分韧带破裂 重度： 关节不稳定，韧带完全损伤内侧骨骺损伤CT鉴别,手术处理,用阔筋膜或锁骨下肌肌腱 将锁骨内侧端固定于胸骨柄缝合锁骨内侧端截骨或切除术不提倡使用克氏针 （ 发生移位风险）,并发症,上腔静脉撕裂气胸食管撕裂或合并气管食管瘘胸廓出口综合征出血导致死亡,总