早产儿营养支持

早产儿营养支持,宁德市闽东医院 陈东亮,目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR） 状况引起国内外学者高度重视 生长迟缓（体重 身长 头围） 神经系统发育障碍 远期不良预后,我国约100万早产儿/年,目前早产儿宫外生长迟缓（EUGR） 状况引起国内外学者的高度重视EUGR是相对于IUGR而言的，其定义是出生后的体重、身长或头围低于相应胎龄的第10百分位。,Clark RH, et al. Pediatrics 2003单红梅 等 中华儿科杂志 2007早产儿营养调查协作组 中华儿科杂志 2009,中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高,不同的出生体重营养管理,出生体重 1500克,不同的年龄阶段营养管理,分 期 时 间 目 标 转变期 生后7天以内 维持营养和代谢平衡 稳定 临床状况平稳 达到宫内增长速率 生长期 至出院 15g/kgd 出院后 出院至1岁 完成追赶性生长 时期,不同体重反映出生前宫内营养储备 不同年龄反映出生后生长代谢变化,营养策略随个体体重年龄不同而不同,早产儿肠内营养支持 早期肠内营养支持 后期肠内营养支持 早产儿肠外营养支持 肠内联合肠外营养支持,早产儿肠内营养支持,机械性消化消化道动力 食物向前推进 食物与消化液充分混合 化学性消化消化液 食物分解成小分子,早产儿消化系统生理特点,胃肠道动力特点 吸吮、吞咽 食管运动 胃动力 小肠运动 结肠、肛门直肠运动,32,34,吸吮、吞咽,吸吮、吞咽 1215 周开始出现 2628 周可有较协调吸吮动作 3234 周基本发育成熟 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386,食管运动 （32 周食管蠕动存在） 食管上端括约肌 食管体部 食管下端括约肌 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386,胃运动 基本电节律 胃内因素 十二指肠因素,胃运动 33 周胃蠕动 逐渐发育成熟 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386,无收缩活动期,无规律活动期,规律收缩期,小肠运动,小肠运动 31 周小肠呈低幅无规律收缩 无向前推进活动 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386,结肠运动 足月儿与成人相似 早产儿不清楚 直肠肛门运动 足月儿不清楚 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386,早产儿消化系统生理特点,胃肠道消化吸收功能特点 碳水化合物消化吸收 脂肪消化吸收 蛋白质消化吸收 AACN Clinical issues 2004, 15(1): 8386,碳水化合物消化吸收,多糖 唾液和胰淀粉酶量和活性低 不到足月儿的30 （出生1216周后逐渐成熟） 双糖 乳糖酶量和活性低 乳糖不耐受 （36周达到足月儿水平） 单糖 1720周即可吸收,脂肪消化吸收,脂酶 3234周65摄入脂肪消化吸收 舌脂酶 胃脂酶 胰脂酶 胆盐 早产儿低 3236周为足月儿的1/31/2,胆盐,中链甘油三酯,胆盐,长链甘油三酯,蛋白质消化吸收,胃 20周胃蛋白酶、胃酸分泌 早产儿 PH7 胃蛋白酶量少 小肠 蛋白酶、氨基肽酶活性可,胃肠道激素调节 胰腺外分泌功能,早产儿早期肠道内喂养,喂养目的 喂养时间 喂养途径 喂养内容 喂养方式 喂养监测 喂养影响因素 喂养常见问题,喂养目的,是促进消化功能成熟 不仅是给予营养物质,J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002,J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002,J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002,喂养时间,没有证据表明延迟喂养 会降低 NEC 发生率 有证据表明延迟喂养 肠粘膜发育障碍 早期肠道微量喂养 指生后4天以内开始喂养,Cochrane Database Syst Rev 2002, ( 2 ):CD001970,喂养时间,体重1500g 无临床异常情况 生后 12小时内肠道内喂养 极低出生体重儿 无临床异常情况 生后头 3天内肠道内喂养 23 周内达到完全肠内喂养,早产儿能量需求 120 kcal/kg/day （6080 kcal/kg/day ） 母乳喂养达 180 ml/kg/day 满足生长需要,喂养内容,Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31,Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31,Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31,喂养内容,母乳 母乳 + 母乳添加剂(铁强化) 早产儿配方奶 库奶 早产儿出院后配方奶 Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27s31,母乳,蛋白质含量高但利用低 钙磷含量不足 含有较多生长必须脂肪酸 免疫保护作用 室温下 4h 冰箱 24 48h 低温冰箱 -20 3月,母乳添加剂,以牛乳为原料 强化成分主要为蛋白质 矿物质及维生素 每 100ml 增加 14 大卡 粉剂或液体 先给半量 24h 能够耐受给全量,母乳添加剂指征,体重1500g 胎龄34w 母乳喂养达 100ml/kg /day 体重1500g 需密切关注高危儿 PN2w （钙，磷不足） 体重增长缓慢 喂养量受限 母乳喂养量不足可用液体奶 ( 强化 ) Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376,喂养内容,母乳 母乳 + 母乳添加剂(铁强化) 早产儿配方奶 库奶 早产儿出院后配方奶,喂养内容,早产儿配方奶 热卡 蛋白质 乳糖 矿物质 维生素,补充维生素和矿物质,强化母乳或早产儿配方奶 喂养量 100150ml/kg /day 补充维生素A、D、C 非强化母乳或婴儿配方奶 补充多种维生素 铁强化配方奶或铁强化HMF提供 需要量 2mg/kg /day Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376,喂养量,0.51ml/kg /h 1224ml/kg /d,Cochrane Database Syst Rev 2005, ( 3 ):CD000504,不同体重早产儿喂养量,喂养途径,经口喂养 1500g 32w 胃管喂养 10001500g 32w 幽门管喂养 1000g 严重胃排空延迟 严重胃食管返流 喂养相关低氧血症 反复呼吸暂停,Seminar Neonatology 2001 , 6(5):41724,喂养方法,间断喂养 （q6hq2h） 胃肠激素释放 胃潴留减少 喂养相关低氧血症 持续喂养 （微泵） 喂养相关低氧血症改善 喂养不耐受加重,喂养方法,间断和持续喂养交替 刺激胃肠激素释放 喂养不耐受发生率低 达到完全胃肠喂养时间短 非营养性吸吮 刺激迷走神经兴奋 促进胃泌素胃动素分泌 J Perinatol 2000, 20(1): 4653,不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃泌素变化水平,Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199202,不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃动素水平变化,Chin J Perinal Med 2002，5(3)：199202,喂养后监测,喂养不耐受监测 喂养后生长监测,喂养不耐受监测,每隔 24 小时监测胃内残留乳汁量 所需喂养量的2550继续喂养 监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数 肠穿孔征象 大便的次数和性质 胆汁返流或呕吐 严重呼吸暂停或心动过缓 严重心肺功能不全,Pediatrics 2003, 111 ( 4 pt 2 ): e46170,喂养后生长监测,Seminar Neonatology 2001 , 6(5):41724,皮质激素吗啡茶碱咖啡因胃动力药,喂养影响因素,喂养不耐受 胃食管反流吸入性肺炎应激性溃疡坏死性小肠结肠炎感染 循环及外科问题等,喂养过程中常见问题,早产儿肠外营养支持,基础代谢生长发育活动排泄损失食物特殊动力生长追赶所需,早产儿营养需要,蛋白质占1015% 脂肪占3040% 碳水化合物占5060% 维生素 矿物质 水分,早产儿营养分配,热卡 6080 kcal/kgd 基础代谢 5060 kcal/kgd 体重增长 95120 kcal/kgd 氮 : 热 比 = 1 : 150250液量 6080ml/kgd (生后头3天) 不显性失水多达3050% 120150ml/kgd (生后1周后),早产儿肠外营养,葡萄糖 68 mg/kgmin 46 mg/kgmin起（极低出生体重儿） 浓度12.5% （中心静脉置管可达20%） 维持血糖在7.0mmol/L左右 监测血糖、尿糖、血气等,早产儿肠外营养,氨基酸 含必需 半必需 条件必需 3.03.5 g/kgd 从 1.0 g/kgd 开始 每日递增 0.5 g/kg 浓度稀释到1.52% 补钾 35 mmol/每克氨基酸 监测体重、身长、血PH、BUN 血浆蛋白和血氨等,早产儿肠道外营养,氨基酸 蛋白质推荐量 1000g 4.04.5 g/kgday 10001800g 3.54.0 g/kgday 在出院前适当递减 2010年欧洲指南推荐,早产儿肠道外营养,脂肪 20% Lipofundin（含MCT/LCT） 总量 16h/d 禁用或慎用 严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、 出血倾向、BPC、高疸血症等,早产儿肠道外营养,电解质 钠 23 mmol/kg.d 出生23天后 钾 11.5 mmol/kg.d 出生57天后 氯 35 mmol/kg.d 钙 1.52.2 mmol/kg.d 维生素 水乐维他 Soluvit 维他利匹特 Vitalipid N微量元素 安达美 Addamel 1 ml/kg.d,早产儿肠道外营养,全合一营养液 All in One 一次性无菌条件下完成配置减少 营养液污染机会 氨基酸与非蛋白热源同时输入可 提高氮的利用有利于蛋白质合成 减少并发症的发生及高血糖、肝 损害等 简化操作便于护理,早产儿肠道外营养,给药途径 外周静脉 (PVC) 中心静脉 (CVC) 经周围置中心静脉（PICC）监测 体格生长 内环境监测,早产儿肠道外营养,PN的常规监测,监测项目 第一周 以后 临床体征 皮肤、囟门 1次/d 1次/d 生长参数 体重 1-3次/w 1-2次/w 头围 1次/W 1次/w 液体平衡 出入量 1次/d 1次/d 血常规检查 Hb+WBC+Bpc 2-3次/w 1-2次/w 血液生化检查 Na,K,Cl 2次/w 1次/w Ca,P,Mg 1次/w 1次/1-2w 肝功能+sGPT+Bi 1