围手术期护理14

临床护理学教研室 王瑞,手术前后病人的护理,学习目标,掌握 手术前后的主要护理措施 手术后并发症的观察、预防和护理 熟悉 手术种类 手术切口分类和愈合,第一节 概 述,围手术期：从确定手术治疗时开始，至与本次手术有关的治疗基本结束时止。包括三阶段，即手术前期、手术中及手术后期,围术期护理,按手术时限分类：急症手术：最短时间，尽快，如肝、脾破裂限期手术：不宜延迟，尽早，如恶性肿瘤根治择期手术：充分准备，尽善，腹股沟疝按手术范围分类：大、中、手、小手、微创手术麻醉方式：区域麻醉和全身麻醉按手术目的：诊断性手术；根治性手术；姑息性手术,手术类型,第二节 手术前病人的护理,一、护理评估目的：客观评价患者对麻醉手术的耐受力及其风险，并对患者的术前准备提出建议。(一)健康史及相关因素（年龄、用药史） (二)身体状况 （各系统状况及高危因素、辅助检查、耐受力）(三)心理及社会支持,年龄与围手术期死亡率的关系,大于80岁的患者接受非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%！,ASA分级与围手术期死亡率的关系,I级：正常的健康患者（不吸烟，不或少量饮酒）II级：有轻微系统性疾病患者，不伴有实质性功能限制（吸烟未戒；社交中饮酒；病情控制良好的DM或HTN ）III级：有严重系统性疾病的患者，有实质性功能限制（控制不佳的DM或HTN；COPD、心梗史大于3月。IV级：危及生命的严重系统性疾病。 V级：濒死、不接受手术就会死亡的病人。,二、护理措施,(一)心理护理 沟通最重要（做好入院和术前宣教工作） (二)生理准备 1、一般准备 2、特殊准备,在条件允许的情况下尽可能的提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险！,1.一般准备*,1）手术适应性锻炼 （禁烟 、有效咳嗽排痰 、训练深呼吸、排尿练习） 2）胃肠道准备（饮食与肠道准备）3）手术区皮肤准备（方法和范围）4）休息 必要时使用镇静剂5）其它：（饮食与休息、配血、补液、抗感染、完善术前检查、术日晨护理）,2）胃肠道准备,术前为何要禁食？,目的：预防术中食物反流误吸入呼吸道引起吸入性肺炎、呼吸道梗阻、急性肺水肿、窒息等严重后果。,传统非局麻手术：常规禁食12小时，禁水4小时,文献报道：成人麻醉相关返流误吸的发生率约为5/10 000，儿童是成人的2倍，新生儿及婴儿麻是儿童的10倍,美国麻醉医师协会（ASA）：术前禁食禁饮指南中国：成人与小儿手术麻醉前禁食指南,禁食禁饮时间是否越长越好？禁食多长时间最科学？,流质可以加速胃的排空，术前2h饮水300ml不影响胃排空，饮水300ml比50ml时胃的排空更快。,非肠道手术: 灌肠或服用缓泻剂（如番泻叶）,结、直肠手术：术前三天流质饮食清洁灌肠术前23日每晚一次手术当日晨起一次；术前3天开始口服肠道杀菌剂（如氟哌酸每次0.2，每日3次，甲硝唑 0.2，每日3次)幽门梗阻者术前洗胃,2）胃肠道准备,3)手术区皮肤准备（方法与范围）,搞好个人卫生：洗头、理发、剪指（趾甲）充分清洁术野剃除术野的毛发（腹部手术清脐部）骨、关节、肌腱、植皮手术：清洁+消毒（75%酒精）注意:不能逆行剃除毛发，避免刮伤皮肤, 皮肤准备越接近手术时间越好（2h，不超过24h）,常见手术备皮范围（切口周围15cm）,颅脑手术 剃净全部头发及颈部毛发，保留眉毛颈部手术 唇下至乳头水平，两侧至斜方肌前缘，保留腋毛胸部手术 锁骨上部至脐水平，前至健侧腋前线或超过锁中线，后侧超过正中线，包括患侧腋下。乳房手术还应包括同侧上臂三分之一上腹部手术 乳头连线至耻骨联合水平，两侧至腋后线，包括清除脐部污垢下腹部手术 剑突至大腿上三分之一的前、内侧及外阴部，两侧至腋后线、会阴部及肛门手术 髂前上棘连线至大腿上三分之一，包括会阴部及臀部四肢手术 以切口为中心上下各超过20cm，一般为整个肢体,预防手术区域感染，一定要备皮吗术前到底能不能剃毛？,2010 年发布的外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）:正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。,meta 分析文献或系统回顾,预防感染，最需要的是 checklist,有没有预防性使用抗生素？如何使用？术前洗手是否规范完成？手术穿着是否适当？患者术前是否进行皮肤消毒？手术部位脱毛时，是否使用脱毛器或脱毛剂？患者是否正确铺巾？手术室仪器、设备是否用无菌薄膜覆盖？手术全程是否空气流通？手术室空气使用两次过滤，保持正压，从天花板流向手术室门。手术环境是否在术前灭菌？手术器械是否以适当方式消毒？手术者是否尽可能少移动？手术全程中，是否监控和维持血糖水平？术后切口护理是否完成？无菌敷料使用和更换是否及时？,5.其它 配血、皮试、按医嘱预防性使用抗生素留置胃尿管、术前用药、测量生命体征、准备术中用物(病例、检查等)排空膀胱、取下所有的饰物（含义齿）询问月经情况交接病人铺麻醉床等,术日晨护理,胆总管切开取石+T管引流术（术前医嘱举例）,明上午全麻下行胆总管切开取石+T管引流术备皮配血400ml术前禁饮食术前置胃管安定5mg HS蕃泻叶 10g 冲服抗生素带入手术室,2.特殊准备,1)营养不良与水电酸碱平衡紊乱 2)高血压（要求 21.3/13.3 kPa ，160/100mmHg) 3)心脏病(急性心梗：6月内不择期手术 心衰在控制4周后手术) 4)肺部疾病 控制感染,锻炼肺功能,高血压患者术前评估及术前准备,1.实施手术与麻醉耐受性的评价3级高血压（BP180/110mmHg）时，围手术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。2.权衡是否需要延迟手术AHA:重度高血压（180/110mmHg）应延迟择期手术3. 麻醉前准备择期手术控制目标：中青年及合并糖尿病患者130/80mmHg；老年患者140/90mmHg；高血压合并慢性肾脏病130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。4. 常用抗高血压药物及对麻醉的影响,5)肝脏疾病给予高糖、蛋白质新鲜血浆补充维生素（K类、B、C)6)肾脏疾病 功能重度损害者需透析后手术7）糖尿病（血糖5.611.2 mmol/l 、尿糖+）,7）妊娠8）抗凝药物使用者9）急症手术者：以最短的时间进行必要的 术前准备。,第二节 手术后病人的护理,护理评估一、心理状态二、手术类型和麻醉方式三、身体状况：（生命体征、切口状况、引流 管与引流物、肢体功能、辅助检查）四、并发症 及时发现问题，预见性地实施护理措施,肺叶切除术后长期医嘱,按全麻下左肺叶切除术后常规护理1级护理禁食告病重留陪人心电监护吸氧换药NS20ml+地塞米松5mg+A-糜蛋白酶400u雾化喷喉bid,护理措施*,一、维持呼吸、循环稳定，保安全（交接班、搬运、体位、病情观察）二、处理不适，增舒适（切口疼痛、发热、恶心 呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留）三、切口和引流管的护理四、提供相关的知识和护理（饮食、活动）五、心理护理六、识别并发症，做好预防（出血、感染、切口 裂开、深静脉血栓形成）,一、维持呼吸、循环稳定，保安全,1、迎接和安置术后病人：过床轻、正确连接各种引流管、给氧、保暖2、安置合适的体位 * （根据不同麻醉与手术选择） 全麻未醒：去枕平卧，头转向一侧（防误吸） 蛛网膜下腔麻醉：平卧6-8小时（预防脑脊液外渗致头痛） 颈胸手术：高半坐位卧式 腹部手术：低半坐位卧式脊柱或臀部手术：俯或仰卧位,腰椎穿刺术后要交代患者什么？为什么要“去枕平卧 6 小时”？,传统目的：预防头痛（脑脊液容量减少，使脑血管机械性扩张，刺激血管壁上的痛敏组织；大脑下移，牵引颅腔痛觉敏感结构）。,循证医学Cochrane Library：Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache结论：We found low to moderate quality evidence that bed rest does not prevent the onset of headaches after lumbar puncture, regardless of the duration of rest or the body or head positions assumed by the patient.,3、病情观察和记录 1）生命体征 常规：术后3060/次，46小时（监测P、R、BP）危重病人24小时监测 2）尿液量及颜色：100ml/h,敷料血液渗湿 或有血容量不足的表现 预防 :手术初期严密注意P、BP、CVP， 引流物、敷料,原因：消毒不严，血肿形成，异物 局部血供不良，抵抗力弱诊断：3-5日后，切口疼痛加重，体温高 局部红肿热痛，白细胞高防：严格无菌技术，严格止血，,二、切口感染,三、切口裂开,原因：营养不良，切口缝合缺陷 腹内压突然增高诊断：一周左右,腹部突然用力时切口痛和 突然松开,肠或网膜膨出,流淡红血水防: 减张缝合,无张力缝合, 解除腹胀 咳嗽时护腹,腹部加压包扎 治：无菌生理盐水纱布覆盖包扎，送手术室处理 引流、消炎二期缝合,四、尿路感染 原因：尿潴留 诊断：（膀胱炎，急性肾盂肾炎） 防治：防止尿潴留，合理应用抗生素,原因: 大手术后呼吸受限,吸烟,老年 急慢性呼吸道感染诊断:发热,呼吸心率快,肺部罗音, X线 检查异常,白细胞增高防治: 练习深呼吸，术后避免限制呼吸的固定，鼓励咳嗽，减少气管内分泌、雾化吸入,五、肺部感染与肺不张,六、下肢深静脉血栓形成 症状：腓肠肌疼痛和紧束感，下肢凹 陷性水肿 预防：早期活动（主动和被动）,七、压疮八、消化道并发症：急性胃扩张、 肠梗阻,中国加速康复外科围手术期管理 专家共识（2016）,加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。,中国加速康复外科专家组中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）J中华外科杂志，2016，54（6）：413-416,术前准备：术前宣教、营养筛查、禁食及口服碳水化合物、个体化的血压和血糖控制及相