医改背景下我国药师制度及地位探讨第四次修改版

医改背景下我国药师制度及地位探讨,南京中医药大学 经贸管理学院,主要内容,一、我国现行药师制度的相关规定二、药师的价值定位三、国际药师临床药学服务体系四、我国药师现状与探索五、公立医院“药品零差率”引发的思考六、药品管理法修订对我国药师影响的思考,2015-5,2,一、我国现行药师制度的相关规定,（一）中华人民共和国药品管理法（二）医疗机构药事管理规定（三）处方管理办法（四）临床药师制试点工作方案（五）中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（六）国家药品安全“十二五”规划（七）药品经营质量管理规范,2015-5,3,（一）中华人民共和国药品管理法,开办药品生产企业、经营企业要求具备经过资格认定的药学技术人员。（第8条，第15条）医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。（第27条）,2015-5,4,（二）医疗机构药事管理规定,2002年卫生部下发医疗机构药事管理暂行规定，首次提出“在临床诊疗活动中实行医药结合”“逐步建立临床药师制”。2011年实施的医疗机构药事管理规定要求医疗机构应当以病人为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，并本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师，三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名，同时，医疗机构药学专业技术人员不得少于本机构卫生专业技术人员的8%。,2015-5,5,（三）处方管理办法,第二条 本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。本办法适用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。,2015-5,6,（三）处方管理办法,第四条 医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。第二十九条 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。第三十条 药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。,2015-5,7,（三）处方管理办法,第三十一条 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。第三十三条 药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。,2015-5,8,（三）处方管理办法,第三十四条 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。第三十五条 药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。,2015-5,9,（三）处方管理办法,第三十六条 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。,2015-5,10,（三）处方管理办法,第三十七条 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。第三十八条 药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。第四十条 药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。,2015-5,11,（四）临床药师制试点工作方案,2007年10月，卫生部医政司启动“临床药师制”试点工作，并于2007年12月发布了关于开展临床药师制试点工作的通知，并附临床药师制试点工作方案，开始临床药师制的试点工作，并于2008年初确定了18省市42家医院进行为期2年的临床药师制试点工作。通过临床药师制试点工作，探讨适合我国国情的临床药师的准入标准、配备标准、管理制度、工作模式、岗位职责以及临床药师工作的评价体系，以促进临床药学的健康发展。根据试点医院的反馈，通过临床药师的工作，试点医院的抗菌药物正确使用率明显提高，合理用药更加规范临床药师为医师提供多种用药咨询，有效降低了药品不良反应的发生率，表明临床药师制在保障患者用药安全、提高医师合理用药方面确实起到了良好的推动作用。,2015-5,12,（五）中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见,2009年4月发布的中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见提出“规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用。”,2015-5,13,（六）国家药品安全“十二五”规划,1.药品安全形势明确指出“零售药店和医院药房执业药师配备和用药指导不足，不合理用药较为严重。”2.发展目标药品经营100%符合药品经营质量管理规范要求；自2012年开始，新开办零售药店均配备执业药师。2015年零售药店和医院药房全部实现营业时有执业药师指导合理用药。,2015-5,14,（六）国家药品安全“十二五”规划,3.主要任务强化药品全过程质量监管：严格药品使用监管。完善药品使用环节的质量管理制度，加强医疗机构和零售药店药品质量管理，发挥执业药师的用药指导作用，规范医生处方行为，切实减少不合理用药。开展药品安全宣传教育活动，普及药品安全常识，提高公众安全用药意识，促进合理用药。,2015-5,15,（六）国家药品安全“十二五”规划,4.保障措施完善执业药师制度。配合深化医药卫生体制改革，制订实施执业药师业务规范，严格执业药师准入，推进执业药师继续教育工程，提高执业药师整体素质，推动执业药师队伍发展。加大执业药师配备使用力度，自2012年开始，新开办的零售药店必须配备执业药师；到“十二五”末，所有零售药店法人或主要管理者必须具备执业药师资格，所有零售药店和医院药房营业时有执业药师指导合理用药，逾期达不到要求的，取消售药资格。,2015-5,16,（七）药品经营质量管理规范,1.批发企业配备执业药师不得少于两人，包括：质量负责人、质量管理部门负责人。其中“企业质量负责人应当由高层管理人员担任，全面负责与药品质量管理相关的工作，独立履行其职责，在企业内部对药品质量管理具有裁决权。”此条款关键是对“高层管理人员”的解读和衡量标准。,2015-5,17,（七）药品经营质量管理规范,2.零售企业（1） “企业法定代表人或企业负责人应当具备执业药师资格。企业应当按国家有关规定配备执业药师，负责处方审核，指导合理用药。”此条款将零售的准入门槛扩大到所有零售企业，将大幅提高执业药师在零售的地位；（2） “销售药品应当符合以下规定：（一）处方经执业药师审核、核对后方可销售；”此条款关键在执行，如能严格执行此条款，也将提高执业药师在零售的地位。,2015-5,18,二、药师的价值定位,医改中药师的价值与体现1.药师的社会定位（1）药师具有其独特的社会性（2）药师职能已发生转变（3）药师是医疗团队中不可或缺的重要部分，在构建医患和谐关系和保障民众生命安全中发挥着不可替代的作用。2. “医药分开”并不是“医药分家”，药师价值反而更加凸显3. 国家政策赋予药师无可替代的作用,2015-5,19,4.当前医疗改革形势下，药师在做什么？（1）临床药师制建设和临床药师岗位培训工作模式已趋于常态化（2）药师参与临床用药，干预纠正不适宜用药已逐步成为医疗常规（3）中国药师正积极探索和开展药物重整服务5.药师价值的体现关于医改中设置药事服务费的探讨6.医改进行时我国医院药学发展专家共识7.提升自我，迎接机遇与挑战,2015-5,20,三、国际药师临床药学服务体系,（一）美国药师临床药学服务体系1.培养教育,2015-5,21,2015-5,22,2.美国药师相关法律、法规与准则（1）药房理事会：在美国，药品的研发、生产和销售等由FDA管理。而药房，包括医院药房、药店、执业药师、药品从业人员管由各州的药房理事会来管理。（2）药房法：美国NABP标准州药房法主要包括以下内容：药师的相关权利、责任、义务；药师参加资格考试的条件、注册的条件以及相关的规定；药师的职责；药师在药房执业时的具体规定；药师违反此法所应当承担的法律责任。（3）药师执照和药师管理：取得执照是成为药师的前提，接受执照者必须是21岁以上的美国公民且须具有良好的道德和职业情操。,2015-5,23,3.临床药学的工作内容（1）美国药师查房前后的具体工作,2015-5,24,（2）临床服务范围美国临床药学发展较为成熟，经过多年发展，药学工作“以患者为中心”已经深入到临床医疗的各个领域，所开展的临床药学服务体系庞大。包括查房、药物治疗使用、患者教育、药品信息咨询、临床研究、药品不良反应监测、药动学、血药浓度监测、药品调剂管理、全胃肠外营养等各个方面。随着学科的发展，临床药学的工作范畴同样有新的扩展，如电话服务，临终关怀等。,2015-5,25,4.未来学科发展特点（1）市场营销：在学科中将扮演小角色，但是临床目标的实现以及卫生保健资源的竞争性会使市场发挥越来越重要的作用。（2）企业家精神：因为药学实践的发展是以雇员为导向的，所以需要作为重点去强调。（3）管理：药学知识、销售、服务能力在实践中运用需要有管理学知识作为支撑，所以应该加强经济管理科目。（4）行为科学：因为药师要与各行业形形色色的人打交道，所以需要加强社会行为学的学习以及增加实践活动。,2015-5,26,（5）研究生教育：受本科生药事管理课程的影响，应该继续接受更多关于经济、管理以及行为科学的课程的学习，增加更多的实践课程。（6）研究与发展：需要以建立科学有效的药事管理学科体系为重点，不单单是应用其他学科现有的知识体系。（7）学科融合：药事管理学科与其他多学科的融合，回归市场研究，拓宽药学研究领域，关注患者行为，重视临床药学服务的技能。观点来源：A History Of Pharmacy AdministrationAuthor: Robert V. Evanson,2015-5,27,（二）英国药师临床药学服务体系1.药学教育制度成为英国注册药师须先修读由英国药物政务局（General Pharmaceutical Council）认可的药学硕士课程（认可的药学硕士课程（MPharm）以及在医院药房、社区药房或药厂实习1年并通过全国统一的执业药师考试。教育课程为期4年，毕业后可成为见习药师（pre-registration pharmacist），实习1年后可报考注册药师，此制度俗称为“4+1” （见图1）。另一种课程为期5年，其中在第3及第5年里分别包括2次为期半年的实习，完成此课程后可直接报考注册药师，俗称为“夹心课程”（Sandwich course）。（见图2）,2015-5,28,2015-5,29,2.药学服务层次划分英国的药学服务分为三个层次：基本药学服务、高级药学服务和增值药学服务。基本药学服务是指所有社区药房必须提供的日常服务，这些服务是在全国范围内实行并且由国家进行管理的服务；高级药学服务是具有特定资质的药师提供的服务，包括三类：药物使用回顾和处方干预服务；增值药学服务是基层保健信托安排其名单上的注册药师提供的附加药学服务。,2015-5,30,2015-5,31,3.药师的职业发展完成大学本科4年理论学习的学生可以申请到社区门诊或者医院进行注册前实习，也可以直接从事科研工作和医药企业。对于完成52周实习的学生可到医院经过定向专业培训，成为专业药师，比如考取补充处方药师，从事技术服务，进入管理层等。,2015-5,32,（三）日本专门药剂师随着医学的进步，药师的职能也发生了变化，不单是过去简单的调剂，药师在临床越来越活跃。同时新药增多，医疗事故增加，疾病细化，药物使用的针对性增强，日本出现了专门药剂师。（1）抗癌专门药剂师（2）感染治疗专门药剂师（3）精神科专门药剂师（4）孕妇授乳专门药剂师（5） HIV 感染专门药剂师,2015-5,33,（四）台湾临床药师的主要工作台湾临床药师的主要工作可分为如图六个方面。,2015-5,34,四、我国药师现状与探索,（一）药师人力资源概况1.性别、年龄情况,2015-5,35,数据表明：目前药师工作者中女性数量比例较高，男、女比例分别为41.5%和57.6%，男女比例的差距可能与女性更青睐医院工作的稳定性相关。而年龄分布中40岁以下的青年药师占比为66.8%。,2015-5,36,2.学历及职称情况,2015-5,37,数据表明：（1）本科学历和研究生学历占比分别为50.3%和34.6%，其中博士学位药师占比5.5%，表明药师团队学历层次普遍较高，这与医药卫生行业的发展和“以病人为中心”的理念对药师专业素质和业务能力要求的因素相关。（2）横向比较中可以看到北京、天津、浙江、湖北、上海等医疗资源较丰富的区域中、高级职称药师占比略高。,2015-5,38,3.各级医院之间人力资源对比,2015-5,39,数据表明：（1）各级医院均存在男性比例小于女性的情况，仅三级医院有具博士学位的药学工作者。（2）三级医院硕士和本科学历人员比例均高于二级和社区医院，表明基层医院药学尚缺乏高学历人才。,2015-5,40,（二）药师工作现状,1.药师工作内容,2015-5,41,2015-5,42,2.药师工资待遇,2015-5,43,数据表明：（1）收入与医院等级有正相关性，但总体仍处于社会收入中等偏下水平，收入与工作强度及付出不匹配。（2）基层社区医院药师收入相比更低。（3）药师年收入也与其职称及所在城市相关，职称较高的药师收入较高，且一线城市药师相对于其他地区药师收入也相对较高。,2015-5,44,（三）药师教育概况,1.药师在校学习情况数据表明：当前我国药学教育仍以化学模式为主，临床药学教育尚未形成学科体系，缺乏基于临床的培训，从而导致与医院药学实际工作脱节有关。,2015-5,45,2.药师继续教育现状,2015-5,46,数据表明：多数药师认为继续教育很重要，但是教育模式需要改进才能符合药师的发展趋势。,2015-5,47,数据表明：药师继续教育并不统一、规范，缺乏相应的标准与制度。,（四）临床药学工作及药学服务开展情况,2015-5,48,数据显示，各级医院均展开了提供用药咨询与指导、药物不良反应监测、医师处方审核、分析医院用药情况并反馈于临床、参与查房和会诊等合理用药工作，其中社区医院合理用药工作展开相对较差，各项数值均低于其他医院。结果表明，临床药学和合理用药工作在各地医院都在不断发展和完善，而基层合理用药工作有待加强。,（五）医院药师未来工作预期,2015-5,49,（六）存在的问题,1.岗位分配不明确，制约药师潜能发展，且存在较大的地域差异；2.药师知识结构单一，培养体系不全面3.临床用药和合理用药工作范围较窄，药师与临床联系不够密切4.药师工作相关法律法规不健全,2015-5,50,（七）政策建议,1.尽快出台药师法，明确药师的责、权、利通过立法，才能确立药师的法律地位和法律责任，才能对药师的执业资格、职业准入和执业行为实行严格、有效的管理。通过立法，对药师工作进行规范化法制管理，有利于患者用药利益的保障，也有利于保障药师合法权益；明确、规范药师的资格、义务与法律责任；可提高药师在学习和工作上的积极性和责任心，提升专业技术水平和职业道德水平；有利于药师队伍的建设和药物治疗及医疗安全的保证。2.参照国际经验，将医院药师进一步细分为药师与药学技术人员（药师助理）3.尽快落实医改中提出增设药事服务费的措施4.完善药学教育体系与医院药学功能的接轨5.平衡各级医疗机构药师的资源配置,2015-5,51,2.参照国际经验，将医院药师进一步细分为药师与药学技术人员（药师助理）药师主要承担与合理用药相关的工作，如处方、医嘱的审核，用药信息的收集和反馈，不良反应的监测，患者安全、合理用药的指导，药品质量的保障。而药学技术人员则承担与药品供应保障相关的工作，提供药品、保管药品等。岗位职责进一步明确，从而充分体现药师的技术价值。,2015-5,52,3.尽快落实医改中提出增设药事服务费的措施新一轮医改推进医药收入分开改革，取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决，药事服务费纳入基本医疗保障报销范围。适当提高技术劳务性服务价格，降低药品、医用耗材等偏高的收费标准。我国的药事服务费应包含两层含义：一是补偿药房人员、场地、设施、设备、材料、管理等药事服务成本；二是药师调剂药品及相关药学服务的技术价值。设立药事服务费，既能合理补偿医院药事成本，也能充分体现药师的技术价值.,2015-5,53,4.完善药学教育体系与医院药学功能的接轨完善药学教育体系和医院药学的功能与职责是社会发展的必然。调整药学教育专业设置与教学课程内容，使之与医院药学卫生技术队伍知识结构接轨，让药师能“学有所用”。可借鉴日本相关经验，将药学教育细分为临床药学专业和制药学专业，调整相关专业课程设置，以进一步与医院药学实际相结合，为学生的药学服务实践技能打下坚实的基础，以更好地完成药学服务工作。,2015-5,54,5.平衡各级医疗机构药师的资源配置作为医疗机构“医药护技”四大从业者之一的药师队伍，其服务能力和水平的提升至关重要。应合理配置各级医疗机构之间的药师资源，重视基层医疗机构药师的在职培训及继续教育机会，改善基层医疗机构药师的工作环境，提升基层医疗机构药师的薪酬及地位，从而吸引大批的高学历、高素质药师人才从事基层医疗药事服务工作，树立基层药师对自身工作的认可及对未来发展的信心具有实际的意义。,2015-5,55,五、公立医院药品“零差率”引发的思考,（一）江苏省试点公立医院药品“零差率”,2015-5,56,1.建立公立医院科学补偿机制、取消药品加成，实行公立医院药品“零差率”销售。目的是让公立医院真正回归公益性。2.26个试点地区（南京、苏州、镇江，新沂、启东、建湖）的试点方案已陆续出台。,3.补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。,服务收费,药品加成,政府补助,服务收费,政府补助,2015-5,57,南京三甲医院每天一级护理10元、二级护理6元、三级护理3元。南京地区的非全日制用工最低工资标准已经是14.5元/小时。,2015-5,58,XX市现行医疗服务收费标准,2015-5,59,XX市现行医疗服务收费标准,2015-5,60,“两升两降”,提高体现医疗技术和劳务价值的项目价格。提高政府补助降低部分检验项目价格。降低部分大型设备检查治疗价格。,2015-5,61,近期出台试点城市公立医院医药价格综合改革的指导意见，先在试点地区先行先试，总结积累经验，再在全省范围内全面推广。,2015-5,62,63,镇江市从去年起已经实行公立医院药品零差率销售。2014年，全市二级以上公立医院收入中药占比为33.3%，为全省最低水平，而劳务性收入比重达30.5%。,2015-5,63,1.背景：2015年3月25日，重庆市医疗服务项目价格（2014年版）（以下简称2014年版）正式实施，对六大类项目价格进行结构调整。其中大型设备检查、检验类项目价格均降低25%，诊查、护理、治疗、手术类项目价格分别提高30%、30%、13%和13%。,2015-5,64,（二）重庆医疗价格调整事件,2.官方称调价未增总体负担为何提价类项目是降价类项目约5倍？3月24日，重庆市物价局在2014年版政策解读中称，依据市卫计委提供的财务数据和2012年度六大类项目收入结构数据进行测算，大型设备检查、检验等两类项目收入比重为37.88%，价格分别均降低25%，全市医疗机构将减少医疗服务收入7.09亿元；其余四类项目收入占比为62.12%，价格分别提高后将增加医疗服务收入7.07亿元；总收入增减余额为-171万元。价格结构调整总体上没有增加患者医疗费用负担。,2015-5,65,3.患者称价格部分“飙升”尿毒症病人集会抗议。3月31日下午，上百个洗肾病人在渝中区靠近中共重庆市委大院的上清寺交通圈集会，控诉无力负担“飙涨”的血液透析费用。部分病人在网上表示，血液透析费用从过去的每月1000多元涨到现在的每月4000多元。普通产科挂号费由9元上涨到21元，常规彩超检查由190元左右上涨到330元。部分重庆市民认为，市政府急于推行新价格方案，显然缺乏细致的考虑，也不符合中央的医改精神。,2015-5,66,2015-5,67,4.政策实施七天“喊停”重庆市物价局负责人回应暂缓实行规定时表示，在方案制定过程中，由于调查研究不够深入，听取公众意见不够广泛，对需长期治疗、经济负担重的特殊患者考虑不周。加之医改是一项系统工程，人多、面广、难度大，具体情况千差万别，致使出现血液透析患者的集中反映和社会舆论的广泛关切。经市物价局、市卫计委认真研究，决定暂缓执行新版医疗服务项目价格。,2015-5,68,5.回调价格的落实重庆市卫计委上述负责人表示，将重点做好以下工作：一是市卫生计生委将广泛听取社会各界意见，深入调查研究医疗服务价格执行过程中存在的问题，督促各级医疗机构落实相关政策措施。二是全市各级公立医疗机构暂缓执行重庆市医疗服务项目价格（2014年版），于4月1日起调整信息系统，尽快恢复调整前医疗服务项目收费结算系统。4月2日至18日，各医疗机构退还新旧版本差价中患者多支付的费用；对调减项目少收的费用，由医院记账处理。,2015-5,69,6.更多的声音：重庆医改措施受挫，显示中国医改是硬骨头。有人认为，重庆医改朝令夕改，损害政府声誉，但也有人认为事件显示政府愿意倾听百姓声音，愿就考虑不周之处作出让步。北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立教授受访时说，中国医改的一个重要核心是破除“以药养医”机制，但一些地方政府在实施时，并没有制定好配套政策来补偿医院减少的收入。,2015-5,70,他提到，一些地方政府增加给予医院的财政补贴，一些选择提高医疗服务价格，一些选择让