血液净化的管理

连续性血液净化的管理,FU LI QIN,血液净化概念,血液净化是指通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。,FU LI QIN,动画,A,V,（置換液）,（废液）,（血液）,FU LI QIN,血液净化目的,清除过多水分和毒素维持酸碱平衡为用药和营养创造条件避免MODS的介质传送假说,FU LI QIN,内 容,连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理,FU LI QIN,现代CBP系统的组成,血泵管道连接滤器安全检测装置: 空气捕获器 容量控制系统 其他监控系统:TMP 等阻力参数监测,现代CBP系统的组成,FU LI QIN,血泵的要求,泵速精确(有刻度显示和液晶显示)泵的耐久性泵管的材料须经久耐用(硅胶)动态的流量监测系统的应用,FU LI QIN,滤器的要求,生物相容性好通透性高,超滤系数大能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性,FU LI QIN,作用: 是静脉压的测量点 防止发生空气栓和血栓缺点: 易发生血液循环回路的凝血 血气界面 血液停止区,气泡监测器,FU LI QIN,容量控制系统的演变,每小时测量超滤量,数滴速，用广口瓶收集,早期,后期,图片,图片,中期,用秤或输液泵,1、专用机器有精确的容量控制系统但不能与血泵联动 2、自动反馈式容量控制系统,FU LI QIN,连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理,FU LI QIN,液体配置中的注意点,严格按照医嘱执行,严格校对严格无菌操作严格识别各种液体,标签清晰,FU LI QIN,置换液配方,NS3000ml Na+ 143mmol/L5%GS 1000ml Cl- 116mmol/L10%氯化钙10ml Ca2+ 2.07mmol/L25%硫酸镁 3.2ml Mg2+1.56 mmol/L5%NaHCO3250mlHCO3- 39.4mmol/l G 5.9g/L,FU LI QIN,置换液的输入-前稀释,超滤液,置换液,FU LI QIN,前稀释(predilution),置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况： UFR大于10ml/min 需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血; 病人红细胞压积大于40%; 出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。,FU LI QIN,置换液的输入-后稀释,超滤液,置换液,FU LI QIN,后稀释(postdilution),置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。,FU LI QIN,液体管理的原则,CBP液体管理水平的分级(管理频度与强度):一级水平:8-24小时为一时间单元(适用于治疗变化小,患者血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动)二级水平:每小时的液体平衡三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡,如: CVP,PAWP,MAP,等,FU LI QIN,液体平衡的目标,液体平衡的目标:指单位时间内要求达到的液体平衡计划 可以分为:出超 “0”平衡 入超,FU LI QIN,液体平衡的方法,三步法第一步:准确评估单位时间内患者液体的出入量;第二步:准确记录单位时间内的液体平衡(可以利用ICU护理单每小时甚至更频繁评估);第三步:准确设置置换液,透析液及超滤液的速度,并能够及时纠正偏差.,FU LI QIN,液体管理的并发症,液体平衡问题导致低容量或容量负荷过重;液体配制或使用错误导致电解质,酸碱失衡;配制与使用中液体污染导致感染;未加温的置换液导致患者体温过低或寒战.,FU LI QIN,连续性血液净化的基本设备连续性血液净化液体的配置和管理连续性血液净化的临床监测与护理,FU LI QIN,CBP机器的监测,CBP机器的压力监测:动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液侧压(PF)跨膜压(TMP)滤器压力降(PFD)CBP机器安全性监测:空气监测漏血监测其他:温度监测,漏电保护装置,FU LI QIN,CBP机器的压力监测,压力监测的方法,保护罩,纽扣式装置,CBP机器的压力监测,FU LI QIN,幻灯33,动脉压力传感器,静脉压力传感器,滤器前压传感器,废液压传感器,气泡监测器,漏血监测器,FU LI QIN,CBP机器的压力监测,动脉压（PA） 为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。,动脉压（PA）,CBP机器的压力监测,FU LI QIN,CBP机器的压力监测,滤器前压（PBF） 是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。,FU LI QIN,CBP机器的压力监测,静脉压（PV） 血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。,静脉压（PV）,FU LI QIN,CBP机器的压力监测,超滤液侧压（PF） 又称废液压 。由二部分组成：一是滤器中血流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。,FU LI QIN,CBP机器的压力监测,跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。TMP=（PBF+PV）/2-PF,跨膜压（TMP）,FU LI QIN,常见报警,FU LI QIN,监测血压并及时处理,检查血管通路,解除管路受压扭曲,血流吸出不畅,低血压,动脉管路受压或扭曲,动脉压力报警Access pressure,FU LI QIN,血管通路位置不佳,静脉穿刺血肿,管路内有血凝块,解除管路受压扭曲,检查调整静脉回路的位置,检查并重新穿刺,清除血凝块或更换管路,静脉管路受压扭曲,静脉压力高报警High return pressure,FU LI QIN,穿刺针滑脱或管路脱开,管路断开或有裂缝,滤器与静脉压监测点之间管路受压扭曲,血流量太低或压力报警范围小,立即关泵并重新穿刺,更换管路,解除管路受压扭曲,调整血流量和压力报警范围,静脉压力低报警 low return pressure,FU LI QIN,滤器凝血,滤液管扭曲或处于夹闭状态,设置的超滤率太大,血流量过低,更换滤器,打开并疏通滤液管路,调整合适的超滤量,提高血流量,跨膜压力报警High/low Temp pressure,FU LI QIN,滤液袋连接处打结扭曲或夹子未打开,置换液袋、废液袋体积过大,调整挂的位置或更换袋子,打开夹子并理顺管道,检查是否触及机器周围部分,置换液袋、废液袋位置 不正确或破损,平衡报警Balance alarm,FU LI QIN,管路安装不佳或连接不紧,静脉液面过低或滤网漂浮,静脉壶内有气泡,静脉壶表面不光洁，探测器污染,检查管路安装及各连接处,调整液面或更换管路,轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去,用酒精棉球擦拭静脉壶表面,气泡报警 Air detected,FU LI QIN,除气壶安装未到位,置换液提前加热温度过高,室温过高,除气壶安装到位,置换液提前加热温度不要过高,调整室温,温度报警High /low Temperature Controller,FU LI QIN,滤器破膜,废液壶表面光洁度不佳，探测器污染， 壶内废液未装满,假报警:黄胆或服用利福平,更换滤器,用酒精棉球擦拭废液壶表面及探测器，将废液壶内装满或更换管路,采用假的废液壶,漏血报警Blood Leak,FU LI QIN,治疗相关报警,Change filtrate bagChange substitution bagBlood Pump OffBalance System Off,FU LI QIN,CBP的管理,确保血流通畅置入合适的血管通路避免患者体位多变 躁动病人适当镇静,FU LI QIN,CBP的管理,正确的肝素预冲、抗凝技术 先生理盐水1000ml+肝素5000-20000U预冲，浸泡10-30分钟，使肝素吸附在滤器膜上。肝素首剂10-20U/kg，每小时3-15U/kg维持。使ACT在180-240秒。 对有出血倾向患者，可用低分子肝素或体外肝素法或无肝素法。低分子肝素一般6-8小时0.2ml由滤器前注人。,FU LI QIN,CBP的管理,正规熟练的操作,FU LI QIN,CBP的管理,合适的动、静脉壶液平面建议静脉壶液面保持2/3水平,FU LI QIN,CBP的管理,及早发现滤器凝血征兆观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀滤器纤维颜色有无变深 管路内有无血液分层 静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬 液面有无泡沫跨膜压是否进行性升高 可疑凝血时可以通过调整肝素的用量或加快滤器前置换液量,FU LI QIN,CBP的管理,正确配置置换液,FU LI QIN,CBP的管理,出血的预防和监测 加强患者的各种