上肢骨折及关节损伤

上肢骨折及关节损伤Fractures and joint injuries of the upper extremity,第一节 锁骨骨折 Fracture of Clavicle,（一）解剖 (Anatomy),锁骨是连接和支撑装置，呈S形，构成胸锁、肩锁关节。外侧有喙锁韧带 骨折好发于中1/3处或中外1/3交接处,2. 少数为直接暴力引起，多为粉碎性骨折,（二）病因与骨折类型(Etiology & Types of F),1. 多为间接暴力引起，横形或短 斜形骨折 儿童多为青枝骨折,（三）移位 (Displacement),骨折移位近端：向上、后 (胸锁乳突肌）远端：向下、前、内 (上肢重量和胸大肌、背阔肌）,（四）临床表现及诊断 (Clinical Findings and Diagnosis),1、外伤史2、一般症状： 肿、痛、活动障碍3、特殊体征： 畸形、异常活动及 骨摩擦音或摩擦感4、特有姿态: 健手托患肘，头偏 向患侧,7、X线检查：可确诊，了解骨折类型、移位和复位等,5、儿童体征不明显，但拒按患处， 不愿动肩关节或穿衣服,6、并发症少见： 开放骨折、,肩锁关节脱位、,血管或神经损伤,（五）治疗 (Treatment),原则(Principle)：功能复位则可,1、青枝骨折或不移位骨折： 三角巾悬吊36周2、有移位骨折：手法复位后，横8字绷带或石膏绷带固 定36周,麻醉 (Anesthesia)局麻,复位 (Reduction) 手法,固定(Fixation),“8”字绷带,內固定：可选用钢板、螺钉、克氏针和钢丝,3、手术治疗 (Surgery),（1）不能耐受外固定 （2）影响外观（3）合并神经、血管损伤 (4）开放性骨折（5）陈旧性骨折不愈合（6）锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂,第二节 肱骨干骨折 Fracture of the Humeral Shaft,一、概述 (General Considerations),定义：外科颈下12cm至髁上2cm处骨折解剖：中下1/3 后外侧有一桡神经沟,骨折好发部位：中1/3 下1/3 上1/3注意：中下1/3骨折易损伤桡神经，下1/3骨折易骨不连,二、病因与骨折类型(Etiology & Types of F),1、直接暴力： 上、中1/3骨折 粉碎、横形骨折2、间接暴力： 中、下1/3骨折 斜形、螺旋形骨折3、旋转暴力： 中、下1/3骨折 螺旋形骨折,移位方向主要决定于骨折的部位,三、移位(Displacement),1.三角肌止点以上 (上1/3骨折),近端：向前、内远端：向上、外,2.三角肌止点以下 (中1/3骨折),近端：向前、外远端：向上,3.下1/3骨折：与暴力、前臂和肘关节位置有关,四、临床表现与诊断 (Clinical Findings and Diagnosis),1、外伤史2、一般症状：肿、痛、功能障碍3、特殊体征：上臂缩短、成角畸形、 异常活动、骨擦音,4、注意合并桡神经损伤： 垂腕、垂指，旋后障碍，感觉障碍5、X线检查,五、治疗 (Treatment),原则：功能复位则可,3、固定：小夹板或石膏固定68周要用吊带固定前臂，克服肢体重量影响,1、麻醉：局麻或臂丛麻2、手法复位：对线，不分离， 不成角,4、切开复位、内固定,（1）整复失败（2）骨折端分离（3）合并血管神经损伤（4）陈旧骨折不愈合（5）影响功能的畸形愈合（6）同一肢体多段骨折（7）开放性骨折,内固定Internalfixation,加压钢板、带锁髓内针,5、桡神经损伤的治疗（1）功能性损伤：观察46周，最长12周（2）解剖性损伤：早期手术探查可做神经肌电图检查鉴别,6、康复治疗(Rehabilitation) 早期，循序渐进, 由小到大,第三节 肱骨髁上骨折 Supracondylar Fracture of the Humeras,一、定义 (Definition) 肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折,二、解剖概要 (Anatomical Outline),下端扁平，前冠状窝，后鹰嘴窝，其间仅 一层薄骨质,提携角：10 20 。又称外翻角、携 带角. 大于该角称肘外翻，小于 该角称肘内翻,前倾角：30 50. 肘后三角,肱骨髁周围：肱动脉、正中神经、尺神经、桡神经,1、多见于10岁以下儿童2、分为伸直型（占90%以上）和屈曲型3、易损伤血管、神经（伸直型）4、易出现缺血性肌挛缩（Volkmann肌挛缩）5、易出现肘内翻或肘外翻畸形（3057%）6、可造成肘关节僵硬（固定大于4周）,三、特点(Characteristics),1、病因：多为间接暴力,四、伸直型肱骨髁上骨折,2、移位,近端向前下远端向后上桡侧偏或尺侧偏,3、临床表现 (Clinical Findings)（1）外伤史（2）一般症状: 肿、痛、功能障碍（3）特有体征：肘向后突出，半屈位畸形（4）肘后三角关系正常,（6）X线检查：确定骨折和移位，注意肘部骨骺,（5）合并症：神经血管损伤，缺血性肌挛缩（5P 症状，爪形手）,（1）手法复位、外固定无移位或轻移位者： 石膏托固定或三角巾悬吊23周移位明显、肿胀不重、无血管损伤者，可 行手法复位、石膏托固定45周,4、治疗 (Treatment) 要求解剖复位,注意(Notice)：1、要麻醉：局麻或臂丛麻2、先矫侧方移位，再矫前后移位,3、 尺侧偏要矫枉过正，桡侧偏矫正适可而止4、 要恢复前倾角、提携角5、 屈肘位固定，大于100度稳定，但要小心6、 固定不超过6周，儿童一般小于4周7、 定期复查X线片,注意(Notice)：1、 要麻醉：局麻或臂丛麻2、 先矫侧方移位，再矫前后移位,伤后时间长（12天），局部损伤重，肿胀严重，并有水泡形成者： 卧床休息，抬高患肢或做尺骨鹰嘴悬吊牵引(12 kg),35天消肿后再复位,（2）先骨牵引，再复位,（3）手术复位、内固定 手法复位失败 开放性骨折 合并神经血管损伤,内固定,加压螺钉交叉钢针张力带固定,（4）康复治疗,、病因：多为间接暴力。少见、移位：近端向后下；远端向前上,五、屈曲型肱骨髁上骨折,、临床表现同伸直型少有神经血管损伤可有开放性骨折,4、治疗 (Treatment)同伸直型，复位方向相反屈肘位固定， 二周后改位,肘内翻或外翻畸形 （）： 影响功能或外观者， 肱骨下端截骨矫正术,六、并发症处理 (Management for Complications),缺血性肌挛缩：经扩张血管或臂丛麻等 治疗无效者, 要立即手术切开减压,肱骨髁上骨折 肘关节脱位 肘关节部分或不能活动 肘关节不能活动 上臂短缩 上臂正常 前臂正常 前臂短缩 肘后三角无变化 肘后三角有变化,肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点,第四节 前臂双骨折 Fracture of the Ulna and the Radius,1、上、下尺桡关节和骨间膜紧密相连2、环状韧带和关节盘及下尺桡韧带3、前臂旋转功能4、移位复杂，愈合难,一、解剖概要 (Anatomical Outline),1、直接暴力: 横 F或粉碎 F2、间接暴力: 横 F、短斜 F, 尺低桡高 F3、扭转暴力: 螺旋 F或斜 F, 桡低尺高 F,二、病因与骨折类型 (Etiology & Types of F),4、移位特点,旋前园肌止点,止点以上止点以下,近端：屈曲，旋后远端：旋前,近端：中立位远端：旋前,1、肿胀、压痛、功能障碍2、畸形、骨擦音、反常活动3、X线检查：包括肘、腕关节,有否脱位4、Galeazzi骨折（盖氏骨折）：又称桡 骨下1/3骨折合并尺骨小头脱位5、Monteggia骨折（孟氏骨折）,三、临床表现和诊断 (Clinical Findings and Diagnosis),注意桡骨小头脱位新鲜脱位易整复，陈旧者不能整复。先 整复桡骨脱位。固定34周,孟氏骨折（Monteggia Fracture）,又称尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位儿童多见,分型: 伸直型, 屈曲型, 内收型,四、并发症 (Complications),1、前臂骨筋膜室综合症2、骨折不愈合（916）3、骨折畸形愈合4、尺桡骨骨折交叉愈合5、前臂旋转活动受限,1、手法复位,五、治疗 (Treatment),关键是恢复前臂旋转功能,尽可能解剖复位,3、手术治疗：整复失败；开放性骨折；合并神经血管损伤；畸形愈合内固定：加压钢板或髓内针4、康复治疗,2、小夹板或石膏固定：68W或812W,第五节 桡骨下端骨折 Fracture of the Distal Radius,一、定义：距桡骨关节面3cm以内的骨折,二、解剖概要：关节面：掌倾角 尺倾角茎突：桡骨长于尺骨,伸直型：Colles骨折，最常见远端向桡侧、背侧移位屈曲型：Smith骨折，反Colles骨折远端向桡侧、掌侧移位关节面骨折伴腕关节脱位：Barton骨折,三、病因与分类、移位 (Etiology and Classification 、Displacement),三型,多为间接暴力,1、外伤史2、腕关节肿，痛，功能障碍3、典型的“银叉”及“枪刺刀”畸形,四、临床表现与诊断 (Clinical Findings and Diagnosis),（一）伸直型骨折 （Colles骨折）,4、X线摄片：远端桡、背侧移位。分离2mm为脱位,（二）屈曲型骨折（Smith骨折）,1、外伤史2、腕关节肿，痛，功能障碍3、典型的腕下垂畸形,4、X线摄片： 远端向桡侧, 掌侧移位,（三）关节面骨折伴腕关节脱位（Barton骨折）,1、外伤史2、腕关节肿，痛，功能障碍3、表现同Colles骨折或Smith骨折4、X线摄片：可确诊,四、治疗 (Treatment)1、手法复位,2、小夹板固定,3、术后处理及功能锻炼 观察血运及肿胀 尽早进行患肢功能锻炼 固定46周 (4)拇长伸肌断裂和尺骨过长,内固定：螺钉，钢板或交叉钢针,4、手术治疗：整复失败或骨折移位明显， 关节面破坏,第六节 肩关节脱位,（1）定义：关节面失去正常的对合关系。 俗称脱臼（2）脱位方向的命名：以关节远侧骨端 的移位方向命名,概述关节脱位,（3）特殊体征： 畸形，弹性固定，关节 盂空虚（4） 治疗原则：复位、固定、功能锻炼,第六节 肩关节脱位Dislocation of the Shoulder Joint,一、解剖特点 (Anatomical Characteristics),1、肩关节活动度很大2、关节头大，盂小，头为盂的34倍3、肩部韧带不坚强，肌肉力量亦较弱4、关节囊前下部缺少韧带和肌腱加强， 为最薄弱部分,二、分类 (Classification),四型,1、前脱位：盂下；喙突下；锁骨下 最常见2、后脱位：肩峰下；盂下；冈下3、盂下脱位4、盂上脱位,三、病 因 (Etiology),1、间接暴力：侧方跌倒 (外展外旋位受力）2、直接暴力：向后跌倒 （肩后部受力）,四、 临床表现与诊断 (Clinical Findings and Diagnosis),3、特有体征（1）方肩畸形, 关节盂空虚 （2）Dugas征（搭肩试验）阳性（3）X线检查：确诊，类型，骨折?,1、外伤史2、一般症状,五、治疗(Treatment),1、复位(Reduction),（1）麻醉：局麻或臂丛麻、全麻（2）方法：Hippocrates法（足蹬法） 牵引 外展外旋 内收内旋 搭肩（3）少数需手术复位,2、固定 (Fixation),三角巾悬吊上肢三周肩部肌无力者则要搭肩固定注意习惯性肩关节脱位,3、康复治疗 (Rehabilitation) 循序渐进，配合理疗,1、尺骨的半月切迹浅，冠状突短小2、关节囊前、后无韧带加强3、易造成：长期肘部肿胀 关节活动受限 Volkmann前臂缺血性肌挛缩,第七节 肘关节脱位 Dislocation of the Elbow,仅次于肩关节，后脱位常见，青壮年多见,一、解剖特点 (Anatomical Characteristics),上臂伸直，受掌着地，暴力传递，产生杠杆作用，造成后脱位。可导致正中N、尺N损伤,二、分类 (Classification),四型,1、后脱位：最常见2、外侧方脱位3、内侧方脱位4、前脱位,三、脱位机制 (Mechanism of Dislocation),1 、外伤史2、一般症状3、特有体征：肘后突畸形，半伸直位 肘前摸及肱骨头，肘后空 虚感及摸及尺骨鹰嘴 肘部三角关系失去正常关系4、X线检查：类型及有否骨折,四、临床表现与诊断 (Clinical Findings and Diagnosis),2、固定：石膏托，屈肘90度，23周3、康复治疗：忌粗暴动作，否则骨化性肌炎,五、治疗 (Treatment),1、手法复位：先局麻，再复位先纠侧方移位，再纠前后移位复位后，可正常活动，肘后三角关系恢复,复位失败或陈旧性脱位应切开复位,第七节 桡骨小头半脱位Semiluxation of the Head of the Radius,多见于5岁以下小儿,一、机制 (Mechanism),桡骨小头未发育好，环状韧带亦发育不好前臂被提拉时，环状韧带卡于关节内,手法复位, 不需麻醉、不需固定,二、临床表现及诊断 (Clinical Findings and Diagnosis),1、上肢被牵拉史2、肘部痛，不愿动患手及患肢，肘略屈曲位3、体征少，仅桡骨头处有压痛，无肿、畸形4、X线检查（一）,三、治疗(Treatment),