新农合讲课

郑州市新农合即时结报流程实施方案及政策,王 熙,目录:,（一）基本原则（二）统一管理，规范操作（三）住院补偿流程（四）入院登记（五）出院结报（六）统一统筹补偿模式（七）完善转诊转院管理办法（八）严格执行新农合基本药物和诊疗项目目录（九）常见问题,（一）基本原则: 坚持大额医疗费用补助为主，兼顾受益面。 坚持以收定支，收支平衡，保障适度，略有节余。 坚持方案相对统一。 坚持便民利民宗旨。 坚持合理利用卫生资源。（二）统一管理，规范操作: 严格执行全省统一的新农合报销基本目录，新农合基本诊疗项目和医疗服务设施目录。保证让全市参合人员在同一医疗机构享受同等补偿政策。,（三）住院补偿流程: 转诊流程:1 参合人员到各县（市、区）新农合管理部门实行电子转诊，同时打印电子转诊单。参合人员凭借信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续。出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。 2 参合人员因急、危、重或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的先办理入院手续，而定点医疗机构的各科护士长或负责新农合工作的临床工作人员应主动告知参合人员在住院的3个工作日内应与统筹地区到经办机构办理电子转诊。,（四）入院登记: 核实患者身份接收转诊信息录入新农合信息住院发放政策宣传单。（五）出院结报: 患者携带相关证件及报销材料到新农合直补窗口结算自付部分，剩余住院费用由定点医疗机构垫付。,（六）统一统筹补偿模式:（1）不参加新农合报销的范围:应当由公共卫生负担的工伤保险基金中支付的由第三人负担的因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴在境外就医的超出新农合报销基本药物目录，基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的 注：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由新农合基金按规定比例先行支付。新农合基金先行支付后，有权向第三人追偿。,（2）.起付线： 郑州地区及郑州以外地区起付线为1500元，中牟县起付线标准为3000元（3）.补偿标准: 保内费用按照统一标准分级别比列报销，其中保内费用=总费用-起付线-保外费用注：各统筹地区可根据基金收支状况和医疗消费水平对辖区内新农合定点医疗机构的起付线和补偿比例进行适当调整。,合理设置起付线和补偿比。按医院级别设置起付线和补偿比，具体补偿标准如下：,4.其它：（1）14周岁以下儿童（含14周岁）住院的补偿起付线在规定的同级定点医疗机构补偿起付线基础上降低50%。大病补偿封顶线以当年实际获得的大病统筹补偿金额（包括门诊慢性病及特殊病种补偿费用）累计计算，统一提高到15万元。（2）参合人员在县级以上中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，补偿起付线在规定的同级医疗机构补偿起付线基础上降低100元。（3）为鼓励孕产妇住院分娩，对于参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿。在县级及县级以上定点医疗机构住院的，新农合定额补偿400元，在乡级定点医疗机构住院的，实行限价内免费（限价550元），对计划内病理性产科的住院分娩按疾病补偿标准给予补偿。（4）筹资时尚未出生，错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可以凭户口本、患儿母亲身份证、合作医疗证（卡）、出生医学证明和计划生育证明，以参合母亲身份享受新农合补偿，与参合母亲合计计算一个封顶线。 对计划内病理性产科住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿，新农合政策范围内费用统一扣除“降消”项目300元补偿后，按相应级别医疗机构补偿标准给予补偿。,（5）意外伤害住院费用不实行即时结报，具体认定和补偿办理由各县（市、区）自行制定。（6）提高重大疾病保障水平。对住院一次性花费超过6万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按80%的比例给予补偿；对住院一次性花费超过10万元的参合患者，新农合政策范围内住院费用按相应级别医疗机构扣除起付线后，按90%的比例给予补偿，切实减轻重大疾病患者医药费用负担。（7）规范跨年度住院补偿。跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用，对住院医疗费用过高的，可分年度计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用；跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。,（七）完善转诊转院管理办法: 对转往即时结报定点医疗机构的参合人员全部实行电子转诊，在县级新农合信息系统中录入转诊详细信息并上传至省新农合信息系统，同时打印统一格式的电子转诊单。参合人员凭省信息系统的转诊信息和电子转诊单到转入的定点医疗机构办理入院手续，出院时电子转诊单由定点医疗机构存档备查。 参合人员确因急危重症或在外务工、居住等原因无法进行正常转诊的，定点医疗机构应主动告知并协助其联系所在县（市、区）经办机构办理电子转诊，并在三个工作日之内办理纸质转诊单。,（八）严格执行新农合基本药物和诊疗项目目录 1、 要严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗项目及医疗服务设施范围目录，目录外药品费用、不予补偿的诊疗项目和医疗服务设施（指纳入补偿比例为0的项目）费用分别占药品总费用、诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例。市级医疗机构不得超过10%，县级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。 2、严格控制患者住院费用增长幅度： （1） 严格控制次均住院费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。 （2）严格控制平均床日费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。,（九）常见问题：1.不符合住院条件的患者收住院 比如：口腔溃疡、支气管肺炎，一定要把支气管肺炎，列为第一诊断，否则患者不报销。2.出院带药超量 出院带药5-7天，一般不超过5种。3.医嘱没有，清单上有计费 会诊后需要做的检查，大夫未下医嘱。例如：请耳鼻喉科会诊要做鼻腔镜检查，医嘱未下，清单上有计费。抢救病人后，用药未下医嘱。4.医嘱与清单上药物规格不符 医嘱上开的是胶囊而清单上记的片价格，泮托拉唑肠溶胶囊而清单上记的是片价格。,6.病历书写不完整（1）.保外费用和诊疗项目未签协议书（2）. 新农合急诊入院病人，病历书写要求：、按“急诊”转入病人，住院病历现病史上一定要围绕“急”字描述。、急诊病历、住院病历以及转诊单，三者要一致。、需急诊转入院的急诊病历，应该多叙述一些，稍加详细，这样更能说明病情，以增加住院病人数。、出院病历，即住院病案首页有患者入院时情况（1.危 2.急 3.一般），如果按急诊转入的患者，应在“2.急”打“”。7.意外伤害主诉描述不规范、不详细： 意外伤害主诉的描述很关键，如几小时前不慎烫伤或几小时发生车祸。描述太笼统，一定要描述清事情发生的地点（在家、路上、工地、上班）及方式。自己被开水烫着、做饭时烧伤、在工地煤气爆炸，发生意外，是发生车祸有无第三责任方，还是在家碰上，从什么地方掉下来，自己撞在什么地方，一般牵扯到外科、烧伤科，这样的病人先和新农合打招呼，3天内要填写意外伤害表到各区新农合办备案、调查、审批，出院回去后报销。,8.超范围用药： 常见不报销药品： 人乙型肝炎免疫球蛋白、注射用顺苯磺酸阿曲库铵、丙泊酚注射液、亚胺培南酮他、果糖注射液、云南红药胶囊、丹参（冻干不报销，注射液可报销）、小儿电解质补给液、卡巴胆碱注射液、转化糖电解质注射液、盐酸罗非班氯化钠、止痒消炎水、注射用核黄素硫酸钠、复方消化酶胶囊、强力碘溶液、注射用复方甘草酸、单硝酸阿糖腺苷、枯草杆菌肠球菌、重组促红素注射剂、氮卓斯丁片、血凝酶注射液、人血白蛋白、奥拉西坦针、牛痘疫苗接种家兔、马来酸桂哌齐特针、人免疫球蛋白、亮菌口服液、格列齐特缓释片不报销（格列齐特片报销）、复方甲氧那明胶囊（复方甲氧那明片可报销）、替咪沙坦片、羟苯磺酸钙分散片 常用抗菌素、头孢呋辛钠、头孢硫肟不在新农合报销范围内。 舒血通（银杏叶）、血栓通，这些药也是保外药，而七叶皂苷在保内。 产科用药：卡前列素氨丁三醇、益母草注射液、独一味胶囊、五加生化胶囊、红核洗液。 手术科室：医用几丁糖、单唾液酸四己糖神。,9保外药物比例增高问题:（1）.重症病人用白蛋白、氨基酸、血液制品（2）.癌症病人用化疗药物、免疫制剂（3）.走自费商保的出院时改为新农合（4）.产科用，卡前列索氨丁三醇针（5）.抗菌素、头孢之类选择必须在报销范围之内。 建议：药品费用高的自费药（保外药品）去门诊交费取药,10.不报销的检查:常见不报销检查：螺旋CT、使用螺旋CT、螺旋CT多期增强扫描、无痛电子胃镜、会阴冲洗、血液稀释疗法、腰底硬膜外联合麻醉、显微摄影术电发光检查多不报销：血清促甲状腺激素、血清游离甲状腺素、血清游