肿化科护理查房

护理查房,肿化科 黄蕾,查房对象,患者：x床，xxx， 男，x岁，住院号：xxxxxx诊断：1、高钾血症 2、低钠血症 3、肺占位 4、胸腔积液待查：淋巴瘤，肺癌 5、低蛋白血症,病史汇报,患者系“肺多发占位病变，合并胸腔积液1月余”为求进一步治疗于11月21日入院。入院时携带胸腔引流瓶一个，引流出血性的液体。于ADL：60分；Bradan19 ;morse：45分; 管道：3分，予床头警示牌告知，协助生活护理，患者骶尾部皮肤菲薄，压红明显，予康惠尔贴保护应用中，上气垫床，Q2h按时翻身，一级护理，陪护一人，测血压Q2h。11.21生化示：K6.66mmol/L,白蛋白13.5mmol/L,患者高钾低蛋白血症，随时有生命危险，医嘱予以下病重，记24h出入量，予以将K等对症处理,患者外院胸水提示霍奇金淋巴瘤可能，11.24遵医嘱予以方案化疗。11.29重新予ADL：50分；Bradan18分 ;morse：45分; 管道：5分。患者腰背部及双下肢浮肿明显，后背部可见4.5X6cm的压红，压制不退色。,实验室检查,护胃 保肝 护肾 碱化尿液 降钾 补充蛋白 营养 抗肿瘤,泮托拉唑,天晴甘美,肾衰宁,SB,GS+RI,艾达生，CTX, VCR,蛋白,具体用药,护理诊断,组织灌注不足电解质紊乱气体交换受损舒适度的改变自理能力下降皮肤完整性受损的危险有管道滑脱的危险,有受伤的危险营养失调：低于机体需要量有感染加重的危险焦虑知识缺乏潜在并发症 低血容量性休克 开放性气胸,护理目标:医护人员能及时发现并发症的发生并给予相应处理护理措施: 1.密切观察患者生命体征变化，包括神志瞳孔尿量等变化 2.发现体克早期症状者立即将病人置于平卧或抗休克体位，并采取保暖措施。遵医嘱吸氧 。迅速建立静脉通道，保证输液通畅以便及时供给药物。备齐各种抢救药品和液体，积极配合医师抢救 。护理评价:患者目前生命体征平稳,组织灌注不足与胸腔引流液过多有关,电解质紊乱与体液丢失过多有关,护理目标:医护人员能及时发现并给予相应处理护理措施:1.密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报告医师。2.遵医嘱定期抽血，观察电解质情况3.补充足够水分、电解质。护理评价：患者住院期间一直存在电解质紊乱,护理目标:病人主诉疼痛减轻或能耐受并且能得到很好的休息护理措施: 1.观察胸痛的程度，了解病人产生胸痛的原因及疼痛的性质。避免剧烈咳嗽。指导病人避免剧烈活动或突然改变体位。 2.协助患者取舒适卧位，抬高床头30度 3.护理操作集中、动作轻柔、避免刺激患者； 4.限制人员探视，保持病室安静； 5.给予其生活护理，保持皮肤的清洁，保证衣裤的整洁舒适 6.保持床单位平整、干燥、清洁，提供优质生活护理服务；护理评价: 患者未诉特殊不适,舒适的改变与胸壁伤口疼痛及限制卧床有关,气体交换受损 胸水过多压迫组织，横隔运动受限,护理目标:患者气体交换正常，病人精神状态良好。护理措施: 1.给予舒适的体位，抬高床头，半卧或健侧卧位，以利呼吸。 2.遵医嘱给氧 2-4L/min，氧浓度 35%-40%，并保持输氧装置通畅。 3.鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅，以利呼吸。 4.指导病人有意识地使用控制呼吸的技巧，如进行缓慢的腹式呼吸，并每天监督指导病人于餐前及睡前进行有效的咳嗽运动，每次 15-30min。 5.保持胸腔引流管的通畅 6.监测动脉血气分析值的改变。 护理评价：患者住院期间未发生呼吸困难,护理目标:患者住院期间生活基本需求得到满足护理措施: 1.加强生活护理，予面部清洁、协助进食水、温水擦浴、床上洗头、足部护理等护理服务 2.经常巡视病房，满足患者日常生活所需。及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。 3及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动护理评价:患者生活需求得到满足。,自理能力下降与患者病情重、年老体弱、医源性限制有关,护理目标:患者住院无压疮发生护理措施: 1.保持床单位清洁、干燥、平整； 2.协助指导患者Q2h翻身,骶尾部予以保护应用中 3.予温水擦浴2-3次每周，及时更换污病员服； 4.修剪指甲，指导患者勿挠抓皮肤； 5.避免管道线路压迫局部皮肤，减少摩擦力、剪切力。护理评价: 患者背部可见4.5X6cm的压红，压制不退色。,有皮肤完整性受损的危险与卧床时间长、营养不良有关,护理目标:患者住院期间无意外脱管事件发生护理措施: 1.妥善固定各引流管 2.告知患者及家属留置管道的目的、方法、注意事项等 3.按时巡视病房，及时发现意外事件的发生 护理评价: 患者未发生意外脱管事件,有管道滑脱的危险与患者留置引流管有关,护理目标:患者住院期间无跌倒、坠床等不良事件发生 护理措施: 1. 予双侧床栏使用； 2. 按时巡视病房，及时排除安全隐患； 3. 24小时留陪客一人。护理评价:患者住院期间未发生跌倒、坠床等不良事件,有受伤的危险与患者病情较重有关,护理目标:住院期间营养状况得到改善护理措施: 1.指导其进食高维生素、易消化的饮食并且少食多餐； 2.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲； 3.监测患者营养状况，遵医嘱静脉补充营养物质。护理评价:12.6白蛋白：13.8g/L，总蛋白：31.1g/L营养状况未得到改善,营养失调，低于机体需要量与高消耗及摄入不足有关,护理目标：患者焦虑缓解，情绪稳定，积极配合治疗 护理措施: 1.评估患者焦虑的原因； 2.倾听病人的倾诉，给病人提供表达感情的机会/耐心解管病人疑问，提供指导。 3.创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致、耐心，给病人安全感。 4.寻求合适的支持系统：鼓励家属成员对病人进行安慰。 5.指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松，练气功、听音乐等。护理评价: 患者情绪稳定，能够配合治疗,焦虑与病情重、病程长、费用高有关,护理目标:患者住院期间无感染症状护理措施:1保持床褥清洁、平整。2保持室内空气清新，每日开窗通风2次，每次20-30min3病人居住的房间视病情给予每日或隔日进行空气消毒4做各种治疗及护理时，应严格无菌技术操作。接触病人前应认真洗手。5遵医嘱使用抗感染药物6加强口腔、皮肤、肛周护理。 护理评价: 患者未发生进一步感染,有感染加重的危险与患者免疫力低下有关,护理目标：患者家属能了解疾病相关知识护理措施: 1.了解病人文化背景，评估病人、陪护人员认知接受程度，使用通俗易懂言语使病人及陪护人员了解目前治疗方案并积极配合 2.及时反馈病情治疗进展，及检查结果,让其参与治疗 3.告诉病人有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。护理评价:患者及家属能够积极配合医务人员各项治疗 基本了解病情的相关知识 了解胸腔闭式引流相关注意事项,知识缺乏与患者及家属知识来源受限有关,潜在并发症低血容量性休克,护理目标：医护人员能及时发现并发症的发生并给予相应处理护理措施: 1.遵医嘱予以心电监护，监测呼吸、心率、血压情况; 2.建立静脉通路，遵医嘱补充液体; 3.加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状; 4.准确记录24h出入量。护理评价: 患者住院期间未发生休克,潜在并发症开放性气胸,护理目标：患者及家属能了解胸腔闭式引流的护理要求；无因引流装置管理不当所致的气胸发生。护理措施: 1 向病人及家属交待引流装置的重要性及发生意外紧急处理的方法。 2 妥善固定处理好引流装置的各个接口，引流瓶中长管必须浸入水中 2cm以上。 3 观察胸腔闭式引流