疼痛的新

疼痛管理,外一科,王媛媛,评估疼痛要点,疼痛新的护理理念,评估疼痛的方法,疼痛的控制与护理措施,疼痛的相关概念,主要内容,一种不愉快的感觉体验, 伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。 2001 年国际疼痛协会(IASP),疼痛的概念,传统的观点,1、病人应忍耐疼痛，不要抱怨2、只有重度疼痛才需要处理3、手术后疼痛是正常、不可避免的,1、强忍疼痛、痛苦的经历2、延迟功能锻炼3、无法更好的休息和康复锻炼、产生并 发症4、医护人员无视疼痛,患者,1、满意率下降2、医护患矛盾激化3、影响床位周转和使用4、镇痛不当引起成瘾或者依赖,传统的镇痛理念,1995年美国疼痛学会疼痛是第5大生命体征2001年亚太地区疼痛论坛消除疼痛是患者的基本权利2002年第10届国际疼痛学会大会慢性疼痛是一种疾病,“无痛”的理念源自疼痛理念的更新,免除疼痛是患者的基本权利,“无痛”的希望,医生,患者,如何,实现,疼痛管理的理念 更少疼痛，带来更多满意,将疼痛控制在微痛， 甚至无痛的范围内,制定个体化的镇痛方案,完善的疼痛评估体系,1）疼痛筛查和疼痛评估的对象为住院病人和急诊病人;2）医生与护士协作对病人进行疼痛评估; 进行疼痛评估的护士应为执业注册护士。 进行疼痛治疗的医生应为执业注册医生。,JCI疼痛管理标准,3）疼痛筛查和疼痛评估时主要使用： “数字疼痛分级法（NRS）” “Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）” 4）医生根据疼痛评估的结果和病人的情况，决定疼痛治疗措施；5）医生应对进行疼痛治疗的病人定期进行评估，及时调整治疗计划；6）经疼痛治疗仍无法控制的，应向疼痛专家请求会诊；,JCI疼痛管理标准,7）疼痛筛查和评估的结果及疼痛治疗的措施和 结果记录在病史中；8）在疼痛治疗前，医生应与病人及家属进行充 分沟通，在制定疼痛治疗方案时充分考虑病 人和家属的要求及其风俗文化和宗教信仰等 情况；,JCI疼痛管理标准,9）医生对病人及家属进行有效疼痛管理知识的介绍，使病人及家属配合并参与疼痛治疗过程。教育病人和家属的过程记录在病史中；10）临床医生应学习和更新疼痛的相关知识和诊疗常规， 以适应临床工作需要。,JCI疼痛管理标准,疼痛处理的目的,解除或缓解疼痛,改善功能,减少药物不良反应,提高生活质量,指标,1,2,3,4,5,24小时内需要解救药物3次,24小时疼痛频率3次,术后患者尽早进行无痛功能锻炼,患者疼痛评分3分,消除患者对手术恐惧及焦虑情绪,解除疼痛的具体指标,降低术后并发症,6,健康宣教,合理评估疼痛,超前镇痛,多模式镇痛,个体化镇痛,疼痛处理的五原则,疼痛处理原则,原则1.重视疼痛宣教,提升医护观念,与患者充分沟通,沟通,医生,疼痛评估,主诉疼痛估疼痛,评估结果反馈,详细评估并制定治疗方案,护士,患者,3,1,2,追踪评估方案,相信病人的主诉是确认疼痛的存在及其强度唯一可靠的指征。 病人是自身疼痛的专家最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉采用有效评估方法,一个信念：,原则2.合理评估疼痛,活动或咳嗽时疼痛程度,疼痛,程度,持续时间,性质,发生频率,部位,医护,原则2.合理评估疼痛,评估疼痛的方法包括三种： 1、自诉评估法 金标准 单维度 多维度 2、生理评估法 3、行为评估法通过询问、观察、体检和使用评估工具,疼痛评估方法,单维度评估工具1、语言评分法（Verbal rating scale, VRS）2、视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）3、数字评分法（Numeric rating scale, NRS）4、面部表情疼痛量表（Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)5、Prince-Henry评分法：,1.语言评分法（Verbal rating scale, VRS） 0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其 他症状或被动体位 文献报道有许多不同的VRS，包括4级评分，5级评分，6级评分，12级评分和15级评分。,目前临床上应用较多的疼痛评估尺,轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止通药,重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药,剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状,无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位,无痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,0 1 2 3 4 5,4. 面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-Revised，FPS-R),无痛,最剧烈疼痛,疼痛稍明显,重度疼痛,极轻微的疼痛,疼痛显著,5.Prince-Henry评分法0分：咳嗽时无疼痛1分：咳嗽时才有疼痛发生2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量,行为评估- FLACC评估法(03岁),原则2.合理评估疼痛,护士对入院患者的疼痛评估均记录于疼痛评估表中表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据,建议扩大评估工具的字体详细解说内容必要时放慢提问的语速且要重复提问给病人足够的时间来处理指令和应答,思考 如何做得更好,？,？,机械通气患者如果手部能做动作让他们指认数字评定量表护理记录填写疼痛评分时应写明使用那种评估工具如（语言评分法简写VRS，数字评分法简写NRS）；患者NRS大于3分，给予护理措施或药物治疗30分钟后必须给予复评，直到NRS降至3分内。,思考 如何做得更好,？,？,原则3.多模式镇痛,强阿片类药物 /+-辅助药物非药物治疗等,非药物治疗*（心理疏导）,弱阿片类药物非药物治疗等,反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛或微痛状态，提高生活质量,中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,*非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。,辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。,1.基本方案：三阶梯镇痛方案2.基本模式：多模式超前镇痛3.给药方式：变“按需给药” 为“按时给药”,用药的基本原则,原则4. 个体化镇痛,应使用个体化镇痛方案不同患者的疼痛感知有个体差异不同患者对镇痛治疗反应有个体差异不同手术应有不同的术后镇痛方案个体化镇痛的最终目标最小的剂量达到最佳的镇痛效果,PCA （Patient-controlled analgesia）,PCA由患者自己控制，通过患者自控给药，克服了不同患者对同一镇痛药物药用剂量上的差异.PCA依靠患者主动参与他们的自身护理.所有镇痛用药总量与传统方法比较无显著性差异.PCA是用药及时、方便快捷、反应迅速 的镇痛方法.5. 减少患者反复注射的痛苦.,呼吸抑制,尿潴留,在PCA 治疗期间可出现各种与阿片类药物相关副作用, 但呼吸抑制是最致命的。1、可引起中枢神经系统对CO2敏感性下降；2、抑制延髓呼吸中枢调节作用等赵存风；药物自控镇痛, 药物副作用的观察护理；中华护理杂志。,术后镇痛患者尿潴留发生率30%70%, 但没有传统的间断肌肉注射治疗法比较。结果表明, 术后持续镇痛与尿潴留的发生有关, 可能因用镇痛药物, 持续镇痛患者体内维持了有效的血液浓度, 使内脏运动减弱, 致膀胱恢复时间延长。李秋平等；术后镇痛与尿潴留例数发生增多护理；护士进修杂志,链接,药物治疗,总的观点,非药物治疗,思考 如何做得更好,？,？,有效疼痛管理,患者层面：医护患参与评估、治疗疼痛； 患者疼痛减少，生活质量提高；