上消化道出血

上 消 化 道 出 血,部位与范围,简 介,上消化道出血: Treitz 韧带以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后的空肠病变下消化道出血: Treitz 韧带以下的消化道引起的出血上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为常见大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%,分类,隐性出血肉眼未能观察到明显的粪便异常，仅有分辩隐血试验阳性和（或）存在缺铁性贫血，临床上易被忽视 不明原因出血临床上难以发现或确定出血病灶 急性大量出血,方式,呕血黑便便血隐性出血仅有贫血症状,病因,炎症溃疡出血性食管炎、胃炎及球炎，消化性和应急性溃疡等机械性食管裂孔疝，Mallory-Weiss综合症（食管贲门粘膜撕裂综合症），胆管出血等血管性食管胃底静脉曲张，血管瘤，遗传性出血性毛细血管扩张症，Dieulafoy病新生物 良、恶性肿瘤全身疾病 血液病，尿毒症,常见病因,消化性溃疡 (十二指肠和胃) 33-51%食管和胃静脉曲张 23-33%Mallory-Weiss 综合征 3-10%胃或十二指肠糜烂 1-19%血管瘤 0-7%肿瘤 1-5%,呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。 血便 隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。,临床表现和病理生理,一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当上消化道出血速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。,临床表现和病理生理,氮质血症肠性数小时出现，血尿素氮增高多不超过14.3mmol/L，1-2天高峰，3-4天后正常肾性休克史大量呕血足量补液后仍少尿无再出血表现，氮质血症96小时血尿素氮17.9mmol/L,血象变化开始Hb下降不明显，1-2天后下降最明显出血后24h网织红细胞即见升高，4-7天后降至正常，若出血未止，可持续升高出血后2-5h，血白细胞计数升高，血止后2-3天恢复正常，注意肝硬化脾亢进患者可不增高发热38.5度，1000ml者。 一般失血表现 1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。,临床表现和病理生理,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,上消化道出血的确立,呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭，血和粪便 的检查,早期识别：直肠指诊,排除消化道以外的病因：咯血、口鼻咽出血、 食物或药物,出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250300ml出现全身症状 400500ml周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率,出血是否停止,继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪，伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭经治疗后无改善或波动HbRBC继续下降，Ret持续升高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或 再次升高,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大,出血的病因,病史实验室检查胃镜:首选;推畅急诊胃镜检查(2448h)X线钡餐 其他:选择性动脉造影,辅助检查,诊断方法大便潜血试验吞线试验急症内镜检查发现出血24小时内阳性率最高注意适应症和禁忌症,急症内镜检查活动出血近期出血非出血病灶优点：诊断率高，同时可作治疗缺点：出血量大时病灶被遮盖,一定风险胃肠钡餐双重造影影响因素多，大出血时不宜，不能明确出血部位,辅助检查,内镜所见 出血危险性（%）食管静脉曲张出血 5060消化性溃疡 活动性渗血、滴血或喷血 75 85 可见非出血性的血管 50 红色或黑色斑 5 10 溃疡底部清洁 0 1,急症内镜检查,适应证：原则上急性上消化道出血患者应接受紧急内镜检查。主要指征为高度怀疑EUB、不明原因的再出血、手术风险大的术前检查以及休克、体位性生命指征改变、输血量大、HCT0.5ml/min剖腹探查,辅助检查,常见的消化性溃疡类型,Hp相关性溃疡NSAID相关性溃疡应激性溃疡,DU：球部前壁及大弯侧多见 GU：胃角、胃窦小弯多见,病理,临床表现 三大特点,慢性过程：once an ulcer, always an ulcer周期性发作：冬春多发节律性疼痛： DU：饥饿痛（空腹痛）、夜间痛 GU：餐后痛 体征：剑突下压痛点,无症状性溃疡复合性溃疡：DUGU幽门管溃疡：疼痛节律性不明显，易致幽门梗阻球后溃疡：夜间痛、背部放射痛 较明显，易出血,特殊类型的消化性溃疡,血清胃泌素测定 主要用于胃泌素瘤的诊断胃液分析 主要用于促胃液素瘤的诊断,正常胃镜图象,梨状窝,食道,齿状线,胃窦,正常胃镜图象,胃角,幽门,胃底,正常胃镜图象,十二指肠球部,十二指肠降段,壶腹部,食管溃疡,胃角溃疡A1期,溃疡腐蚀血管,球部对吻性溃疡,Du伴出血,门脉高压症,定 义 通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，门静脉压力超过2.45kPa或25cmH2O时称为门脉高压症。1有门静脉压力增高。2有相应的临床症状。,解 剖,肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 门静脉 肝窦 脾静脉 下腔静脉 肝静脉 中央静脉,门静脉压力 130240mmH2O (1.272.35kPa),解 剖,肝窦毛细 胃肠脾胰 门静脉 血管网 毛细血管网,门静脉和肝动脉在肝小叶间汇管区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以开放，导致肝动脉血进入门静脉，门静脉压力更高。门静脉压力增高时可引起各交通支开放，形成曲张静脉而使门静脉血液流入腔静脉。,临床表现,共同特征：脾肿大和脾功能亢进呕血或黑便腹水,脾肿大和脾功能亢进 1. 门静脉压力增高 早期脾质软、活动 脾脏充血性肿大 晚期变硬、可达脐下2脾功能亢进全血细胞减少,呕血和黑便出血特点：1 出血量大、急，往往有呕血、血凝块，伴休克等。2 出血不易自止，首次大出血死亡率2550%。3 首次出血后，12年内50%可再次发生大出血。,腹水：1/3病人有腹水肝病体征： 腹壁静脉曲张 肝掌蜘蛛痣,诊 断,血象：全血细胞减少肝功能：肝功受损，白/球（A/G）比例倒置，凝血酶原时间延长，肝炎病毒标志等。食管X线吞钡检查：7080%有食道静脉曲张。超声扫描：肝硬变表现脾肿大，长宽20cm 腹水门静脉流量测定5. 食管内镜检查：食道静脉曲张轻：蛇形，6mm，波及食道上段。,诊 断,6. CT、MRI等 1肝硬变 2腹水 3脾肿大（超过5个肋单位）7. 门脉造影:直接了解门静脉血流动力学 1经皮脾穿刺门静脉造影:穿刺后易出血 2经皮肝穿刺门静脉造影:8.门静脉压测定: 经颈静脉测定肝静脉锲入压及肝静脉游离压，两者差为HVPG，可代表门静脉压力。,骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,食管胃底静脉破裂出血,串珠样食管静脉曲张,串珠样食管静脉曲张,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,急性胃粘膜病变,NASIDs所致的糜烂性胃炎,NASIDs所致幽门前区溃疡,长期服用布洛芬引起的糜烂性胃炎,很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大,胃癌,溃疡型胃癌,由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊,胆道出血,食管贲门黏膜撕裂综合征,胃贲门和胃食管连接处的撕裂伤，多位于胃食管连接处的胃侧典型表现为剧烈呕吐、干呕或咳嗽后呕血，尤其多见于酗酒者多为少量出血内镜检查发现食管胃连接处纵行裂伤，可见活动性出血,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血,恒径动脉综合症,急性 快速评估 血流动力学状态监测 快速补液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 继续出血（10%20%） “经验性药物治疗” 复发性出血 急诊内镜 （10%20%） 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,上消化道出血,出血量小,出血量大,选择性内镜检查、GI造影或经验治疗,有肝病征象者给予生长抑素或垂体后叶素,急症内镜检查,溃疡,活动性出血,粘附血块,红点，干净底,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,其他，如Mallory-Weiss综合症，Dieulafoy病变,内镜下治疗,无内镜下治疗,静脉给予生长抑素或垂体后叶素，持续24-48h,内镜下治疗，套扎或硬化剂,再出血,无再出血,内镜治疗或手术,抗溃疡药物治疗,预防：内镜下套扎，心得安，择期手术,无再出血,内镜下治疗或手术,再出血,无再出血,心得安，择期手术,再出血,介入或手术,活动性出血,是,否,内镜下治疗,无内镜下治疗,无再出血,内镜下治疗或手术,再出血,抗分泌药物治疗,诊疗流程图,治 疗,原则: 抗休克，积极补充血容量,卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、 肝肾功能等静脉穿刺,一般治疗,呕血与黑粪情况 神志变化 脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,病情观察,估计出血严重性并作出相应处理,估计血流动力学状况 卧位时收缩压120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。 仰卧位时血压正常，直立后收缩压120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；内镜下观察到活动性出血。估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。,改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg, 心率上升10次/分 收缩压90mmHg(或较基础下降25%) Hb7g/L或Hct25%,紧急输血指征,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml 应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量,纠正失血性休克,获取现病史、既往史、体检及实验室资料,包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。留置胃管。,止 血 措 施,一般治疗,孟氏液：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。去甲肾上腺素血管收缩剂，常以8mg加入100ml生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素K1（肌肉或静脉注射）为肝脏合成凝血因子、所必需的物质。云南白药口服，巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射,非曲张静脉上消化道出血 -消化性溃疡胃最常见病因,抑制胃酸分泌H2受体拮抗剂质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂)内镜治疗:活动性出血;暴露血管的溃疡方法:激光,热探头,高频电灼,微波,注射疗法手术治疗介入治疗,H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（信法丁、高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康、洛凯）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）,抑酸药,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,pH对止血过程的影响,消化性溃疡* 早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤明显异常的慢性胃炎# 计划使用NSAIDs部分功能性消化不良（FD）GERD 胃癌家族史个人强烈要求治疗者 *PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。 #明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。FD和GERD应根除HP的理由如前所述。,HP感染治疗适应症,HP根除推荐的治疗方案,一线方案PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ C (0.5) Bid7天PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4）+ C (0.5) Bid7天PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ F (0.1)/M（0.4） Bid7天B(标准剂量) + F（0.1）+ C (0.5) Bid7天B(标准剂量) + M（0.4）+ T (0.75-1.0 ) Bid14天B(标准剂量) + M（0.4）+ A (0.5) Bid14天 也可以H2受体阻断剂（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能会有所降低。* 代号说明： PPI (质子泵抑制剂): 目前有埃索美拉唑 (E) 20mg、雷贝拉唑（R）10mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg; RBC（枸椽酸铋雷尼替丁）350mg; A阿莫西林；C克拉霉素；M甲硝唑；T四环素；B 铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；F呋喃唑酮。,二线方案 PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4 Tid）+T（0.751.0） Bid714 天 PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.751.0） Bid714 天,用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验，复查应在HP根除治疗结束至少4周后进行。内镜下活检最好同时取胃窦、胃体各一块粘膜。,根除HP疗效判断,内镜止血治疗激光光凝：氩激光，Nd:YAG激光设备昂贵要求高，技术难度大，严格掌握适应症电凝热探头，单极，多极设备相对简单，效果好，尤其是多极微波针状电极须插入病灶,内镜止血治疗氩气刀设备较昂贵，经验少射频设备简单，效果需进一步观察药物喷洒及注射5%10%孟氏液，凝血酶肾上腺素，高渗盐水，无水酒精，血管凝固剂，0.51.0%乙氧硬化醇，5%鱼肝油酸钠简单，费用低,门脉高压症处理原则,1. 分别对待两种不同原因的肝硬变血吸虫性窦前阻塞脾肿大，脾功能亢进为主，肝功良好 脾切除即获得良效。肝炎后窦后阻塞脾肿大，脾功能亢进不显著，肝功损害明显手术效果较差。2. 外科治疗的目的是对症处理抢救食道胃底曲张V破裂所致的大出血纠正脾亢顽固性腹水的处理3. 在抢救治疗中必须分别对待两种情况肝功良好 Child A,B肝功不良 Child C,门脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗,黄疸，腹水，肝功能严重受损的病人（Child C）非手术疗法。没有黄疸，腹水，肝功能尚正常Child A，B手术治疗,食管胃底静脉曲张破裂大出血 -出血量大,再出血率高,死亡率高,药物止血血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏