中央型肺癌基础及治疗方案

中央型肺癌中央型肺癌 基础及治疗方案基础及治疗方案 一 中央型肺癌的定义 2 二 肺癌分类 2 三 发病率 3 四 病因 4 五 临床表现 4 六 影像学及其他检查 5 七 分期 6 八 治疗方案 6 一 中央型肺癌的定义 中央型肺癌系指发生于支气管 叶支气管及肺段支气管的肺癌 气管的构成 肺的构成像一棵经人工修剪后倒过来的树 主干部分为气管 主干分两个 主杈叫主支气管 每个主杈再分杈 右肺分三个杈 左肺分两个杈 叫叶支气 管 往下右侧共分 10 个 左侧分 8 个 叫段支气管 段支气管再进一步分支叫 做细支气管 进行光合作用的 树叶 即为进行气体交换的场所 叫做肺泡 二 肺癌分类 肺癌根据解剖学部位分类 可以分为中央型肺癌和周围型肺癌 1 中央型肺癌 发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型肺癌 约占 3 4 以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见 2 周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌肿称为周围型肺癌 约占 1 4 以腺癌较为多见 肺癌根据组织病理学分类可分为两大类 一 非小细胞肺癌 non small cell lung cancer NSCLC 1 鳞状上皮细胞癌 简称鳞癌 由支气管黏膜柱状上皮细胞受慢性刺激 和创伤突变为癌 以中央型肺癌多见 并有向管腔内生长的倾向 癌组织易变 性 坏死 形成空洞或癌性肺脓肿 2 腺癌 倾向于管外生长 局部浸润和血行转移较鳞癌早 易转移至肝 脑和骨 更易累及胸膜而引起胸腔积液 3 大细胞癌 转移较小细胞未分化癌晚 手术切除机会较大 二 小细胞肺癌 small cell lung cancer SCLC 包括燕麦细胞型 中间细胞型和复合燕麦细胞型 对化疗 放疗敏感 中央型肺癌按生长方式可以分为管内型 管壁型和管外型 1 管内型 癌瘤自支气管粘膜表面向管腔内生长 形成息肉或菜花样肿块 逐渐引起支气管阻塞 2 管外型 癌瘤穿透支气管壁向腔外生长 主要在肺门区形成肿块 3 管壁型 癌瘤沿支气管壁浸润生长 有时侵犯管壁较浅 使管壁轻度增 厚 管腔轻微狭窄 侵及管壁全层 使管壁增厚 管腔明显狭窄或阻塞 三 发病率 目前在多数发达国家中 肺癌居男性恶性肿瘤首位 在女性占第二位 美 国从 20 世纪 40 年代到 80 年代 肺癌发病率在男性由 27 10 万人口增加到 89 10 万人口 女性肺癌由 7 10 万人口上升到 35 10 万人口 而且仍在不断升高 自 1987 年以来 美国女性死于肺癌的人数已超过乳腺癌 占常见恶性肿瘤的首 位 据美国癌症协会 ACS 估计 在 2002 年美国肺癌死亡占癌症死亡总数的 27 28 我国 1973 1975 年全国肿瘤死亡回顾调查表明 男性肺癌占常见恶性肿瘤 的第四位 在女性中占第五位 1990 1992 年的抽样调查肺癌调整死亡率男性 由 70 年代的 9 94 10 万升高到 21 96 10 万 增加 120 93 女性由 4 59 10 万提 高到 8 74 10 万 增加 90 41 在城市人口的肿瘤死亡中 肺癌由原来的第 4 位上升为第 1 位 农村上升最快的也是肺癌 英国著名肿瘤学家 R Peto 预言 如果我们不及时控制吸烟和空气污染 到 2025 年我国每年肺癌将超过 100 万 成为世界第一肺癌大国 四 病因 吸烟是中央型肺癌的重要致癌因素 多年吸纸烟每日 10 支以上者 中央型 肺癌的发病率比不吸烟者高 4 10 倍 因此 杜绝或控制吸烟是预防中央型肺癌 的重要手段 另外 中央型肺癌的发生也与职业因素有关 必须采取各种切实 有效的劳动防护措施 避免或减少与致癌因子的接触 才能达到有效预防中央 型肺癌的目的 五 临床表现 肺癌的临床表现根据病期的早晚而明显不同 早期患者约 1 3 以上病例无 症状 中央型肺癌与周围型肺癌由于其位置和功能损害不同 所产生症状也不 尽相同 1 咳嗽 中央型肺癌早期症状大都以咳嗽为主 由于肿瘤在较大支气管 内生长 对支气管粘膜刺激性强 常出现为刺激性呛咳 无痰或少量白色粘痰 伴有继发感染时 痰液变为粘稠脓性痰 此时除以肺部炎症处理外 不应忽视 作进一步深入 尤其对肿瘤高发人群进行早期发现更为必要 2 咯血 也是中央型肺癌的一个早期症状 常出现在病程早 中期 以 咯血为首发症状者约占 35 9 咯血常是促进患者就诊的原因 咯血量一般不 多 特征为间断性反复少量血痰 往往血多于痰 色鲜红 如果肿瘤表面破裂 严重 也有少数患者咯血较多的可能 3 肺炎 中央型肺癌在支气管腔内生长 使管腔半 全阻塞时由于阴塞 性肺炎的发生 可伴有 38 度左右的发热 经抗炎后炎症吸收 如阻塞病变未除 不久肺炎可重现 形成反复发作性肺炎 此时应提高警惕排除原发性肿瘤的存 在 4 气急 肿瘤在叶支气管或主支气管口时 可出现胸闷气急 晚期癌肿 在肺内广泛播散 大量胸腔 心包积液时也会出现严重气急 转移症状 转移部位不同 临床症状也不同 如淋巴结压迫上腔静脉可出 现颈静脉怒张 喉返神经受侵导致声带麻痹 声音嘶哑 颅内转移出现恶心 头痛 呕吐等颅内高压症状等 六 影像学及其他检查 1 X 线检查 这是诊断肺癌的一个重要手段 大多数肺癌可以经胸部 X 线摄片和 CT 检 查获得临床诊断 中央型肺癌早期 X 线胸片可无异常征象 当癌肿阻塞支气管 排痰不畅 远端肺组织发生感染 受累的肺段或肺叶出现肺炎征象 若支气管管腔被癌肿 完全阻塞 可产生相应的肺叶或一侧全肺不张 当癌肿发展到一定大小 可出 现肺门阴影 由于肿块阴影常被纵隔组织影所掩盖 需作胸部 CT 检查才能显 示清楚 肿瘤侵犯邻近的肺组织和转移到肺门及纵隔淋巴结时 可见肺门区肿 块 或纵隔阴影增宽 轮廓呈波浪形 肿块形态不规则 边缘不整齐 有时呈 分叶状 纵隔转移淋巴结压迫隔神经时 可见隔肌抬高 透视可见隔肌反常运 动 气管隆凸下肿大的转移淋巴结 可使气管分叉角度增大 相邻的食管前壁 也可受到压迫 晚期病例还可看到胸膜腔积液或肋骨破坏 2 电子计算机 X 线体层扫描 CT 可显示薄层横断面结构图像 避免病变与正常组织互相重叠 密度分辨率 很高 可发现一般 X 线检查隐藏区 如肺尖 月陌上 脊柱旁 心后 纵隔等处 的 早期肺癌病变 对中央型肺癌的诊断有重要价值 CT 可显示位于纵隔内的肿块 阴影 支气管受侵的范围 癌肿的淋巴结转移状况以及对肺血管和纵隔内器官 组织侵犯的程度 并可作为制定中央型肺癌的手术或非手术治疗方案的重要依 据 3 正电子发射断层扫描 PET PET 可探查局部组织细胞代谢有无异常 利用氟 脱氧葡萄糖 FDG 作为示 踪剂进行扫描显像 与正常细胞相比 肺癌细胞的代谢及增值加快 对葡萄糖 的摄取增加 作为反映葡萄糖在肿瘤细胞内代谢的标记物 注入体内的 FDG 相 应地在肿瘤细胞内大量积聚 其相对摄入量可反映肿瘤细胞的侵袭性及生长速 度 可用于肺内结节和肿块的定性诊断 并能显示纵隔淋巴结有无转移 目前 PET 是肺癌定性诊断和分期的最好 最准确的无创检查 4 痰脱落细胞检查 肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液咯出 痰细胞学检查 找到癌细胞 可以 明确诊断 多数病例还可判别肺癌的病理类型 痰检查的准确率为 80 以上 起源于较大支气管的中央型肺癌 特别是伴有血痰的病例 痰中找到癌细胞的 机会更多 临床上对肺癌可能性较大者 应连续数日重复送痰液进行检查 5 纤维支气管镜检查 简称纤支镜检 对中央型肺癌诊断的阳性率较高 可在支气管腔内直接看到肿瘤 并可采 取小块组织 或穿刺病变组织 作病理切片检查 亦可经支气管刷取肿瘤表面组 织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查 6 纵隔镜检查 可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况 并可采取组织作病 理切片检查 明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结 中央型肺癌 纵隔镜 检查的阳性率较高 检查阳性者 一般说明病变范围广 不适宜手术治疗 七 分期 中央型肺癌的分期是根据肺癌的组织学分型 分为非小细胞肺癌和小细胞 肺癌进行分期 八 治疗方案 目前手术仍是彻底治愈肺癌的唯一方法 然而临床上只有 15 的患者适合 手术治疗 中央型肺癌多数一经发现已为 期或 期病例 大多失去手术治疗 时机 通常采用放疗 化疗 姑息治疗 治疗目的以改善症状 提高生存治疗 及延长生存时间为主 而中央型肺癌通常累及范围大 常由于肺癌阻塞气道导 致呼吸困难 肺不张及阻塞性肺炎 症状反复发作 常规治疗疗效差 严重影 响患者生存质量 因此 寻找新的治疗方法就显得十分必要 1 手术治疗 中央型肺癌为常见恶性肿瘤 临床表现多种多样 早期常误诊为其他疾病 确诊时多为中晚期 多无根治性切除的机会 故早期发现 早期诊断是提高治 疗效果的关键 外科手术仍然是治疗原发性中央型肺癌的首选方法 肺叶切除 术是主要和常用术式 对 A 期以前病例多能达到根治目的 早期手术的 5 年 生存率可达 80 85 B 期肺癌曾被视为外科手术禁忌症 近年对 期手术治疗报道增多 以全肺切除及扩大性肺切除如扩大胸壁切除 扩 大胸主动脉切除 扩大上腔静脉切除 扩大左心房切除等为主要术式 取得了 一定效果 2 放化疗 中央型肺癌主要以鳞癌和小细胞癌居多 对化疗和放疗比较敏感 因此 放化疗是中央型肺癌治疗的主要手段 但单独采用放或化疗作为单一局部疗法 通常具有很大的局限性 且毒副作用较大 3 微波消融 晚期中央型肺癌因肿瘤阻塞气道导致呼吸困难 肺不张及阻塞性肺炎 症 状反复发作 疗效差 使病人生存质量下降 因其已失去手术时机 通常采用 姑息治疗以改善症状 提高生存质量为主 微波消融热凝固技术对管腔内新生 物的治疗简单 方便 安全 有效 微波是指波长 1mm 1m 频率为 300 MHz 的非电离辐射高频电磁波 医 用频率常为 433 915 和 2450MHz 微波消融 Microwave ablation MWA 是 目前国际上新兴的肿瘤治疗方法 它是指在各种影像设备的精确引导和定位下 利用微波电场刺激分子做高速运动 分子相互摩擦产生高能热效应 使肿瘤细 胞蛋白质变性凝固继而导致肿瘤组织坏死 达到肿瘤治疗的目的 机理 微波消融技术对肿瘤治疗是将高能量密度的微波集中于一点 局部 温度达到 65 100 使肿瘤细胞蛋白质变性 凝固 坏死 有效地破坏癌细胞 由于肿瘤细胞较正常细胞含水量高 可吸入较多的微波能量 故肿瘤细胞对微 波辐射更敏感 更容易被破坏 而微波对正常细胞则杀伤作用较小 且可促使 正常细胞复活 同时 微波刀头通过直接与肿瘤组织接触 可摧毁和切割肿瘤 使瘤体缩小 达到与手术切除相同效果 减轻气道阻塞 另外 还可通过微波 使血管及其周围组织凝固 达到止血效果 从光镜下可见大片癌细胞变性 坏 死 核固缩 核仁消失 而电子支气管镜下见肿瘤缩小 表面呈灰白色改变 出血减轻 优势 微波消融的优点在于微波热效应还可以增加局部血流和淋巴液循环 加快组织再生和修复能力 提高机体免疫反应 实验表明 凝固组织内含有大 量中性粒细胞和淋巴细胞 机体免疫力得到明显增强 研究发现 肿瘤经微波 消融后 患者外周血细胞免疫功能与治疗前相同 这有利于机体杀死残存癌细 胞 阻止其播散 转移 临床应用 微波消融临床上用于中心型肺癌的治疗 取得了较好的疗效 它可使肿瘤组织变性 细胞凝固坏死 肿瘤体积缩小 还可明显改善患者咳嗽 胸闷 气促等症状 治疗安全性好 设备简单 操作方便安全 是一种良好的 姑息性治疗方法 目前认为微波消融适应证为 不能手术的原发或转移病灶 手术切除 的复发病灶 合并有心肺功能衰竭等疾病患者 转移病灶不超过 3 个 对放疗和化疗有严重反应的患者 对癌灶直径 7 0cm 合并严重心肺功能障碍 肺部感染和凝血功能障碍患者行微波消融时要特别慎重 但微波消融对中央型肺癌仅为姑息性改善通气治疗 尚未有证据证明能抑 制肿瘤全身转移 降低死亡率等 对远期患者的生存质量改善情况还有待与其 他治疗手段联合应用 4 微波消融联合唯美生治疗中央型肺癌 放射免疫治疗技术同样也是目前国际上新兴的肿瘤治疗方法 它结合了放 射治疗和靶向治疗的优点 具有给药剂量小 靶向性好 作用持久等优势 唯 美生 131I 肿瘤细胞核人鼠嵌合单克隆抗体注射液 131I chTNT 正是应用放射 免疫治疗技术的 131I 标记的单克隆抗体 它的作用靶点为肿瘤包块内普遍存在 的变性坏死区 能够与肿瘤组织的变性细胞和坏死细胞特异性的牢固结合 同 时携带的 131I 衰变过程中发出的射线可杀死坏死区边缘的肿瘤细胞 形成新的 坏死 周而复始由内向外摧毁肿瘤组织 达到治疗的目的 目前 131I chTNT 通 过瘤内注射治疗晚期肺癌 有效率可达 52 4 还可延长肿瘤缓解时间 35 的 患者生存期在 1 年以上 研究表明 通过 131I chTNT 瘤内注射治疗肺癌 是一 种有效的治疗手段 微波消融技术