低钾血症的处理-补钾途径的选择及其步骤

精品文档 1欢迎下载 补钾途径对钾吸收的研究补钾途径对钾吸收的研究 急诊科 主任医师 肖彪 钾对心肌 横纹肌等电兴奋组织的应激性有着重要作用 血钾的正常参考值为 3 5 5 5mmol L 当低于 3 5 mmol L 时为低钾血症 当低于 2 5 mmol L 以下时容易产生诸 如室性早搏 室性心动过速 室颤 软瘫和呼吸困难等严重症状 如不及时提高血钾水平 会危及患者生命 因而 为及时快速纠正低血钾症 高浓度补钾已经被临床所应用 但其 补钾的途径 浓度和速度对提高钾水平有着直接的关系 现在将其护理进展综述如下 参照血清钾水平 大致估计补钾量 1 补钾途径 1 1 口服 钾在消化道中 90 被肠道吸收 且安全可靠 因而口服补钾最直接 方便 简单易行 且 维持时间也很长 其特点是对消化道黏膜有刺激作用 患者服用后可出现恶心 呕吐 上 腹部不适等不良反应 甚至导致消化性溃疡及出血 口服钾盐主要用于轻型低钾血症或预 防性用药以及无胃肠道反映的病例 常用的口服钾盐有 枸橼酸钾 氯化钾缓释片和 10 的氯化钾注射液 氯化钾是临床最常用的补钾制剂 主要用于钾血症伴有低氯的患者 每 日补钾量可根据下面的公司计算 含钾药物的克数 含钾药物分子量 x 补钾克数 钾 的原子量 口服补钾的过程中应注意 因钾盐对肠胃道黏膜有刺激性性 应饭后服用 口服钾盐口感 不佳 对于年龄较小患儿可配以果汁 牛奶服用 为了减少胃肠道刺激 可将 10 氯化钾 注射液 10 20ml 加温水稀释后口服 3 次 d 有胃肠道疾病 急 慢性肾功能不全者不宜 采用 口服药物后要观察患者有无胃肠道不适症状 轻者可给予对症处理 重者改用静脉 或者其他方式补钾 1 2 静脉补钾 精品文档 2欢迎下载 静脉途径是最常用的补钾方式 适用于重症低钾血症的患者 为及时 快速的纠正低钾 血症 降低并发症的发生 临床已普遍采用高浓度补钾 一般选用外周静脉和中心静脉 其优点是能迅速提升血钾水平 防止低钾对心肌应激性及血管张力的影响 但静脉补钾必 须同时输入一量的液体 会增加心脏负荷 实质导致心力衰竭 而且会导致静脉炎及疼痛 的发生 目前 微量泵的临床应用解决了这一难题 微量泵静脉推注补钾在不断增加液体 的情况下 高浓度钾匀速进入体内而不会增加心脏负荷 避免了大量突然输入高浓度钾导 致高钾血症的危险 1 2 1 静脉补钾量 静脉补钾量应根据患者的血清钾浓度和尿量而决定 不可盲目输入 可根据公式计算 补 充氯化钾量 欲达血钾浓度 实测雪钾浓度 x 0 3 尿中失钾量 尿中失钾量以每 500ml 尿补 134mmol 氯化钾估算 唐白云认为先天型心脏病患者术后每排 100ml 尿补 2mmol 钾 风湿性心脏病及搭桥患者术后每补 2 4mmol 钾 1 2 2 补钾浓度和速度 常规补钾原则浓度不超过 0 3 滴速不超过 40 60 滴 min 但对于严重低钾血症的患者高 浓度快速纠正钾是非常必要的 李玮岩认为一般以 10mmol L 为宜 症状明显者可达 10 20mmol L 严重低钾症引起心率失常或呼吸肌麻痹而危机生命时可达 40 100mmol L AHA 推荐 当低钾血症导致心脏停搏不可避免时 应首先在 1min 内稀释后 竟注射氯化钾 0 149g 其后 5 10min 再给予 7 45 氯化钾静脉滴注 可有效改善患者的呼 吸 血压 减少致命心率失常的发生 促进血钾水平的提高 1 2 3 静脉炎的预防护理 由于高浓度钾溶液对血管壁的刺激 可使血管壁走向发红 导致静脉炎的发生 在补钾 的过程中 对不能耐收者 应立即开通第 2 支静脉通路 俩功能条通路各以原来一半的速 度补钾 穿刺部位放置热水袋 给予保暖 减少血管痉挛 温热刺激能降低痛觉神经的兴 奋性 改善血液循环 使血管壁扩张 痛透性提高 减少静脉炎的症状及血管壁损伤 但 应注意防止烫伤 徐玉花采用六味醇外用防止输液所致静脉炎 有效率达 100 张广清的 能用红花与当归按照 3 1 的比例 洗净湿润后 浸于 20 倍剂量的 55 乙醇中 浸泡 1 个 精品文档 3欢迎下载 月 过滤 在发生静脉炎的血管处湿敷 1h 每日 4 次 4 6d 可治愈 刘淑芹等采用自制复 方龙石膏外敷治疗输液所致的静脉炎 其效果明显优于硫酸镁湿敷法 1 2 4 疼痛的预防护理 钾离子是致痛因子 输入血管后除自身的物理刺激外 尚可引起体内神经介质 如肾上腺 素 5 羟色胺等物质不同程度的升高 从而致使穿刺部位出现疼痛 静脉补钾疼痛程度和 钾的浓度呈正相关 和滴注的速度呈正比 陈明慧等对 300 例静脉补高浓度钾的患者采用 自身对照的方法 在同一穿刺部位 同一钾浓度 补钾速度 糖盐水或生理盐水作溶剂可 显著减少疼痛的发生 其机理就是钠离子进入组织后 使神经细胞超级化其兴奋性降低 使痛阀升高 从而缓解疼痛 范作升采用翻转针柄法取得了良好的效果 即常规操作后 将针柄逆时针翻转 180 度 至对侧固定 其疼痛发生率为 12 5 原因是针头斜面对血管 下壁 药物流向发生根本改变 对于原离或避开了对体表敏感神经末梢的刺激 血管下壁 及深部组织敏感度差 疼痛的发生率明显降低 肖熠东在静脉穿刺后将 1 的卡因棉片 3cmx3cm 外敷在穿刺点的近心端的周围皮肤 直至静脉输液结束后取下 可使疼痛缓解 余涛毅将浸又 2 5 的硝酸甘油纱条 3cmx2cm 沿血管走向在距离穿刺点的上方 2 3cm 处 进行外敷 可预防静脉补钾引起的疼痛 1 3 超声雾化吸入 超声雾化吸入补钾的原理是利用超声波能将药物变成细微的气雾 随患者的吸气进入 呼吸道 雾滴均匀 直径 5 m 以下 温度接近人体温 药物随深而慢的细七被吸至终末支 气管和肺泡 肺的有效吸收面积答 65cm2 通过肺泡膜进入血循环 达到给药的目的 其 优点就是能有效的提高血清钾浓度 而且对气道和肺组织无损害 疗效确切 安全 给药 方便 无不良反应 对因为各种原因不能口服和静脉补钾受限的患者 超声雾化吸入补钾是值得推荐的有 效途径 车晓艳等报道 将生理盐水 20ml 10 氯化钾 20ml 雾化吸入 30min 能明显改 善低钾血症 与静脉无统计学差异 庄瑰霞将 10 的氯化钾 15ml 加入超声波妩化器中对家 兔雾化吸入 30min 80 90 的药物能均衡的沉降于细支气管末梢及肺泡管处 血钾上升迅 速 1h 答高峰 周琼将 10 的氯化钾 20ml 生理盐水 20ml 注入氧驱动雾化器中 将雾化器 连接氧流量表调至 5 7L min 持续吸入 30 分钟 既纠正了低钾血症 又改善了缺氧的症 状 对低钾血症引起的呼吸肌摸比患者教理想 精品文档 4欢迎下载 注意在雾化吸入时要嘱患者深吸气 以使药物以最大量吸入肺部 利于吸收 对有支气管 哮喘 肺功能不全患者禁用 吸入完毕 应对雾化罐及其管道进行消毒处理 防止交叉感 染 1 4 保留灌肠 结肠具有半透明膜的作用 既可以排出体内的残余物 也能吸收堆积体有用的物质 其优点是结肠处于中性或若碱性 对钾离子有很强的吸收功能 通过肠黏膜扩散作用 使 钾均匀吸收 同时结肠是具有调节功能的生理器官 不会造成血清钾离子浓度过高 且操 作方便 安全可靠 避免了口服或静脉补钾导致的不良反应 缺点是易引起患者便意 药 物保留吸收不完全 因而 对重度肠道梗阻 肠畸形 重度结肠炎 肛周疾病 大量腹水 局部有损伤或出血者应禁用 一般采用氯化钾溶液 20 50ml 保留灌肠 其方法是将肛管自肛门插入 10cm 后推入药液 每日 2 4 次 2 12h 后症状可明显改善 左朋等让患者左侧卧位 臀部抬高 20cm 10 氯化 钠加 37 摄式度的温开水 20 30ml 稀释 用 14 号肛管润滑后缓缓插入肛门内 18 20cm 用 注射器将稀释的氯化钾溶液以每分钟 20 30ml 速度缓慢注入 同时让患者做深呼吸 连用 3d 效果显著 周荣等对肝病伴低钾血症的患者先进行食醋灌肠 待排便后再进行钾溶液 肛内注入 临床效果显著 灌肠时要注意应予稀释加温 恭管插入深度要适中 灌注速度要慢 否则易刺激肠道 产生便意 缩短保留时间 直接影响补钾效果 对严重低钾者除应用灌肠补钾外 仍需积 极静脉或口服补钾 以缩短补钾时间 2 护理进展 2 1Kruse 认为高浓度静脉补钾有潜在的危险性 它对心血管系统也有不良反应 可引起高 甲血症 实质引起致命性心率失常 因而 在补钾期间 应严密进行心电监测 观察心率 心律 血压及心电图变化 尤其是 QRS 波群形态变化 即使发现频发 多源 成对与连续 的室性早搏和危险性教大的心律失常 并对症处理 在补钾通道上要有明显标识 如标明 精品文档 5欢迎下载 补钾浓度 速度和起始时间 严禁在补钾液路上推注其它药液 以免发生高钾血症 补钾 时无论选择外周静脉 还是中心静脉都应采用微量泵匀速输入 准确检测尿量和肾功能 每小时计算尿量 1 次 尿量在 1 2ml kg h 或 30ml h 时方能补钾 在补钾过程中如发现患 者血容量不足时 应结合中心静脉压判断 若为需容量不足 则及时扩容 使尿量恢复 尿少或肾功能不全者 不能高浓度补钾 2 2 血气和电解质监测 无论采用那种途径补钾都要动态观察动脉血气及电解质水平 随时调整钾的用量 不仅可 避免高钾血症 还可了解有无酸碱失衡及低钙的发生 因血液 pH 值每提高 0 1 则向细胞 内转移的钾占血清钾的 30 若存在碱中毒 纠正后低钾可迅速纠正 若存在酸中毒 宜 先补钾后纠酸 以防 pH 值升高后钾离子进入细胞内导致血清钾水平进一步降低 不可在补 钾侧血管采集血标本 一面影响血清钾值的测定 造成假性高钾血症的误导 采集静脉血时应注意 握拳可显著提高静脉血钾浓度 血浆钾浓度比血清钾稍滴 标 本采集后要即刻送检 切勿震荡 避免溶血 直立位即可使血清钾浓度偏高 静脉补钾时 避免使用葡萄糖溶液 这是由于葡萄糖可增加胰岛素释放 使钾离子向细胞内转移 从而 加重低钾血症 在无禁忌症的情况下 一般采用高钾极化液 一方面葡萄糖在胰岛素的促 进下结合血中的钾离子迅速进入细胞内 即使补充钾的同时可供组织细胞能量 改善心脏 和其它重要器官的功能 低钾血症常合并低美血症 美与钾再生物生理功能上有协同作用 适