卒中后认知障碍初探

卒中后认知障碍初探,目录,卒中后认知障碍临床表现与神经影像学,卒中后认知障碍的诊断,卒中后认知障碍概念,卒中后认知障碍（PSCI）是指在卒中这一临床事件发生以后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系以及两者之间临床管理的相关性根据认知障碍的严重程度，可分为,PSCIND,PSD,卒中后认知障碍非痴呆,卒中后痴呆,卒中后认知障碍管理专家共识,PSCI,PSCI非痴呆（Post-stroke cognitive impairment no dementia， PSCI-ND）、卒中后痴呆（Post stroke dementia，PSD）,与血管性认知障碍（VCI）概念的比较,卒中后认知障碍管理专家共识,VCI,AD,VCIND:非痴呆性血管性认知障碍VaD:血管性痴呆MD：混合型痴呆,AD：阿尔茨海默病VCI：血管性认知障碍,目录,卒中后认知障碍临床表现与神经影像学,卒中后认知障碍的诊断,PSCI的异质性与卒中类型相关,经典PSCI 以突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失（运动、感觉和视觉缺损，失语，其他皮质高级功能损害）为主。 大脑中动脉区以失语和忽略为主，大脑前动脉区以无动性缄默和淡漠为主，后循环区则以遗忘、失算和失认为主。 大血管、心源性,多发梗死型,多发梗死性认知功能障碍,多发梗死性（MID）认知功能障碍指多腔隙，多灶性栓塞和/或栓塞性梗死，或两者共同引发,认知功能障碍随着卒中的累积发生呈渐进性的发展，大多数患者认知功能可出现阶梯样进展,程度,时间,多区域性梗死认知功能障碍病程示意图,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,多发梗死性,临床表现,有些患者初期甚至认知能力下降之前可表现为步态异常、排尿障碍，常见偏侧感觉运动异常,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,这些与认知功能障碍相关的现象提示梗死是由大动脉闭合所致患者同时可存在失用、失认和假性延髓综合征认知损害呈斑片状,初期/认知能力下降之前,步态异常排尿障碍尿频失禁等,认知能力下降之后,偏侧感觉运动异常 偏瘫痉挛视野损失不对称性深度腱反射巴彬斯基反射等,注：Babinski反射（巴彬斯基反射）,影像学特征,患者可出现斑片状区域CBF低灌注（双侧MCA灌注区域尤甚），与CT或MRI的缺血病灶相对应。这些缺血区域经常表现为丘脑、额叶、颞叶皮层周围区域的双侧受累甚至接近侧裂,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Hoffmann M, et al. Acta Neurol Scand. 2009 Sep;120(3):161-9.,CBF：脑血流量,脑分区图,以重要功能脑区的单发或多发小梗死为特点，如丘脑、额叶-扣带回皮质、基底前脑、内侧颞叶和海马、尾状核和角回的梗死，临床表现与损伤的功能区有关。 可为大血管受累，也可为小血管受累。,关键部位型,梗死部位与认知功能的关系,多模态MRI能够精确定位病灶，以便更好了解PSCI谱，一项分析卒中病变部位与认知功能相关性研究发现，不同部位梗死认知功能障碍表现不同,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Hoffmann M, et al. Acta Neurol Scand. 2009 Sep;120(3):161-9.,计算障碍、失用、分离综合征,优势角回梗死,优势角回区域梗死可引起杰斯特曼综合征，其四个典型症状：手指失认左右不分计算障碍书写困难,？,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,注：杰斯特曼综合症属于神经系统疾病感知障碍中失认障碍的一种临床表现,额眶、扣带梗死,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,额眶病灶使患者失去自控，易冲动，反社会，不当性行为,行为障碍是病灶位于额极、胼缘动脉的最明显表现,内侧的前扣带回梗死主动性丧失，患者表现为缺乏积极性，冷漠，被动，惰性,双侧内颞-枕叶梗死,椎基底动脉闭合导致双侧海马损伤引起严重的记忆障碍,记忆障碍是大脑后动脉区域梗死的特征之一,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,丘脑梗死,正中动脉区域单侧或双侧的梗死可导致行为障碍相关的遗忘症（丘脑性痴呆）,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,初期意识不清或波动性变化是该类患者的一个特点,丘脑性遗忘症,丘脑性遗忘症的主要特点主要有顺行性遗忘与逆行性遗忘（近期记忆的保持障碍和近期及远期记忆的回忆障碍）,回忆障碍,保持障碍,近期记忆,远期记忆,丘脑性遗忘症特点,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,其他皮质下关键部位梗死,优势半球尾状核前端梗死是因侧豆纹动脉阻塞引起。优势半球苍白球梗死可表现为急性认知、行为的改变,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,腔隙状态,广泛白质病变,以皮质下为主要病变部位以小血管受累为主要病因神经心理损害以执行功能障碍、思维迟滞和抑郁焦虑等情感障碍为特征,脑小血管病,影像学特征,MRI的标志性改变,2015中国脑小血管病诊治共识,皮质下梗死,腔隙,血管周围间隙,白质高型号,脑萎缩,微出血,CSVD的影像学表现,microbleeding,腔隙性梗死,腔隙性梗死通常与慢性缺血性白质损伤相关。主要发病部位放射冠、基底节、丘脑和脑桥基底部,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,临床表现与认知功能,小动脉闭塞（腔梗部位）所引起的基地神经节与内囊腔梗数量与认知功能障碍和多灶性感觉运动症状相关,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,感觉运动症状,僵直痉挛假性球麻痹轻偏瘫步态障碍,认知功能的改变,信息处理缓慢记忆力减退注意力不集中,行为改变,淡漠无动性缄默,脑出血,一般的神经影像学很容易辨别关键部位的大量脑出血，但微出血只能通过恰当的MRI技术检测，比如梯度回波或者T2加权序列微出血的部位和数量可引起相关的执行功能障碍,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Colleti Junior J. et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2015 Oct-Dec;27(4):412-5.,脑微出血SWI影像,脑出血,认知障碍与实质出血的部位和血肿大小相关蛛网膜下腔出血可导致血管痉挛后脑梗死、脑脊液引流障碍致脑积水等均可发生认知障碍,Rodrguez Garca PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Colleti Junior J. et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2015 Oct-Dec;27(4):412-5.,脑出血CT影像,右侧：脑囊肿左侧：脑出血伴脑中线移位,AD混合型,目录,卒中后认知障碍临床表现与神经影像学,卒中后认知障碍的诊断,PSD的诊断,基于基线的认知功能的减退,2个认知域受损,严重程度影响到日常生活能力,PSD的诊断,28,痴呆诊断必须依据认知测验，至少评估4项认知域：执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力日常生活能力受损应独立于继发血管事件的运动/感觉功能缺损,卒中后认知障碍管理专家共识,PS-MCI的诊断,PS-MCI的诊断,基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损工具性日常生活能