《内科护理》课件-第4章 第06节 肝硬化病人的护理

第六节肝硬化病人的护理难点重点和难点重点发病机制、并发症病因、身体状况、腹水护理、饮食护理、健康宣教看一看，想一想概述肝脏是人体最大的消化腺。肝脏的主要功能：物质代谢：三大物质代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌胆汁门静脉和肝动脉双重供血门V----提供营养肝A----提供氧气概述

弥漫性纤维化假小叶形成再生结节定义临床表现：肝功能损害、

门静脉高压以肝组织为特征的慢性肝病。◆全球人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987）肝硬化是我国常见疾病和主要死亡疾病之一，占内科总住院人数的4.3%-14.2%,男女比例约为3.6-8:1概述流行病学特点病毒性肝炎是我国引起肝硬化最常见的病因。病因病毒性肝炎慢性酒精中毒药物或化学毒物慢性肠道感染其他血吸虫病胆汁淤积是西方国家引起肝硬化的主要原因循环障碍、自身免疫性肝炎等【病因与发病机制】病因1.病毒性肝炎:乙型最常见肝炎→→→发展成肝硬化

乙肝+丙肝（丁肝）→→→病情进展加速【病因与发病机制】病因2.酒精中毒：西方国家肝硬化的主要原因乙醇及其中间代谢产物乙醛→肝损害→脂肪性肝炎→酒精性肝炎、肝纤维化→酒精性肝硬化【病因与发病机制】病因3.化学药物、肝损药物→中毒性肝炎→肝硬化【病因与发病机制】病因4.慢性肠道感染：【病因与发病机制】病因肝细胞脂肪变性和坏死细菌毒素进入肝脏肝硬化5.胆汁淤积各种原因→肝外胆管阻塞→高浓度胆汁酸、胆红素→肝损害→胆汁性肝硬化【病因与发病机制】病因6.血吸虫日本血吸虫→虫卵沉积于肝区→肝区纤维组织增生→肝纤维化、门脉高压

【病因与发病机制】病因各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退门静脉高压【病因与发病机制】发病机制正常肝小叶

假小叶纤维增生血管闭塞扭曲【病因与发病机制】有无肝炎病史、是否嗜酒；有无长期接触砷、磷、四氯化碳等化学毒物有无肠道感染、胆道疾病、血吸虫病、充血性心衰等病史有无免疫紊乱【护理评估】健康史肝炎→→→肝硬化（10-15年）代偿期12失代偿期肝功能减退门静脉高压【护理评估】身体状况症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常【护理评估】身体状况间歇性，休息治疗后缓解1.肝功能代偿期（1）肝功能减退1）全身症状：肝病面容【护理评估】身体状况消瘦乏力肝病病容舌炎2.肝功能失代偿期（1）肝功能减退2）消化道症状：食欲减退，恶心、呕吐；进油腻肉食易引起腹泻；中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。【护理评估】身体状况厌食2.肝功能失代偿期【护理评估】身体状况（1）肝功能减退3）出血、贫血：

胃肠道紫癜2.肝功能失代偿期贫血出血营养不良

肠道吸收障碍

胃肠失血

脾功能亢进凝血因子减少（ⅡⅦⅨⅩ）

脾功能亢进

毛细血管脆性增加有关（1）肝功能减退【护理评估】身体状况2.肝功能失代偿期4）内分泌紊乱(三高两低）

雌激素↑、雄激素↓

肾上腺皮质功能↓

醛固酮↑

抗利尿激素↑蜘蛛痣肝掌男性乳房发育色素沉着【护理评估】肝功能减退记忆法：初夜治黄姑娘多出血、夜盲、蜘蛛痣、黄疸、雌激素增多（2）门静脉高压原因：门V系统阻力增加及门V血流量增多。表现：脾大、侧支循环、腹水。其中侧支循环对门V高压症的诊断有特征性意义。【护理评估】身体状况2.肝功能失代偿期（2）门静脉高压1）脾大、脾功能亢进：

RBC↓、WBC↓、血小板↓【护理评估】身体状况2.肝功能失代偿期（2）门静脉高压2）腹水：是最突出的表现（移动性浊音--1000ml）【护理评估】身体状况脐疝腹水蛙腹行走困难呼吸困难脐疝、胸水2.肝功能失代偿期（2）门静脉高压3）侧支循环的建立与开放：门静脉压力增高>10mmHg时,正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立。

【护理评估】身体状况2.肝功能失代偿期食管、胃底V曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张侧支循环的建立与开放【护理评估】食管、胃底V曲张腹壁静脉曲张痔核的形成【护理评估】（3）肝触诊

质硬、通常无触痛，在肝细胞坏死或炎症时可有压痛并发症。身体状况2.肝功能失代偿期【护理评估】（1）上消化道出血：最常见，呕血或黑便，失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率高。身体状况3.并发症食道、胃底静脉曲张破裂

脾功能亢进致血小板↓

凝血功能障碍

原因：

【护理评估】（2）肝性脑病：最严重的并发症，最常见死因。诱因：摄入大量含蛋白质食物上消化道出血、放腹水使用大量排钾利尿剂身体状况3.并发症【护理评估】（3）感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减身体状况3.并发症【护理评估】（4）电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足利尿、放腹水低钾、低氯与代碱：

摄入不足、呕吐腹泻、利尿可诱发肝性脑病身体状况3.并发症【护理评估】（5）原发性肝癌

身体状况短期内肝迅速大持续性肝区疼痛腹水呈血性考虑3.并发症【护理评估】（6）肝肾综合症（功能性肾衰）原因：出现大量腹水，有效循环血流量不足及肾内血液重新分布。特征：自发性少尿或无尿，氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。（都是低）身体状况3.并发症1.实验室检查（1）血常规：全血细胞减少（2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置（3）腹水检查:一般为漏出液【护理评估】辅助检查2.影像学检查食道钡餐

食道静脉曲张--虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损

胃底静脉曲张----菊花样充盈缺损CT或MRI

早期肝大；晚期肝表面不规则，脾大，腹水【护理评估】辅助检查X钡餐检查虫蚀样改变【护理评估】3.内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。【护理评估】辅助检查纤维胃镜检查【护理评估】4.肝穿活检：B超引导下行活检，有假小叶形成可诊断为肝硬化辅助检查肝硬化诊断的金标准【护理评估】

辅助检查无特效治疗，采用综合治疗措施。关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期。对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。【护理评估】治疗原则及主要措施（1）抗肝纤维化的药物治疗：秋水仙碱：抗炎、抗纤维化。副作用：胃肠道反应、粒细胞减少。中药：以活血化瘀药为主。【护理评估】治疗原则及主要措施1.一般治疗（2）支持疗法：失代偿期：

*补充高渗葡萄糖液、VitC、Kcl

*维持水、电解质平衡

*病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白

*贫血或凝血功能障碍者，输入新鲜血和VitK【护理评估】治疗原则及主要措施1.一般治疗目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进方法：分流术、断流术

，脾切除术禁忌症：黄疸

、腹水、肝损严重【护理评估】治疗原则及主要措施2.门静脉高压的手术治疗1）限制水、钠的摄入限钠：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐1.5-2.0g/d。限水：1000ml/天【护理评估】治疗原则及主要措施3.腹水的治疗2）利尿剂螺内酯（首选）、呋塞米联用，加强疗效减少副作用。两者比例：螺内酯：速尿=100mg：40mg利尿速度：每天体重减轻不超过0.5kg【护理评估】3.腹水的治疗治疗原则及主要措施3）放腹水加输注白蛋白单纯放腹水只能临时改善症状放腹水+输注白蛋白方法：每日或每周3次放腹水,每次放4000ml-6000ml，也可一次放1000ml，同时输注白蛋白40-60g【护理评估】3.腹水的治疗放液量：初次小于1000ml以免诱发肝性脑病。治疗原则及主要措施4）腹水浓缩回输---治疗难治性腹水

方法：【护理评估】3.腹水的治疗治疗原则及主要措施放腹水(5000ml-10000ml)浓缩处理(500ml)回输并发症：发热、感染、电解质紊乱【护理评估】腹腔穿刺术6）分流术：经颈静脉肝内门体分流术作用：降低门静脉压力适应征：食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病。

【护理评估】3.腹水的治疗治疗原则及主要措施（1）继发感染：抗生素:早期、足量、联合、二周以上；可根据腹水细菌培养药敏结果调整抗生素。常见细菌：大肠杆菌可采用腹腔内注射抗生素或腹腔冲洗。【护理评估】4.并发症的治疗治疗原则及主要措施（2）肝肾综合症*避免应用损害肾脏的药物*控制诱因：上消化道大出血、感染、放腹水*严格控制输液量，量出为入*输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，提高循环血容量*在扩容基础上联用利尿剂和血管活性药物【护理评估】4.并发症的治疗治疗原则及主要措施终末期肝病唯一有效的治疗方法治疗条件要求较高费用昂贵排异反应乙肝病毒再感染问题【护理评估】5.肝移植术治疗原则及主要措施【常见护理诊断/问题】营养失调低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、营养物质摄入不足、消化吸收功能障碍等有关。体液过多与水纳潴留有关。焦虑与担心疾病预后、经济负担等有关潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、继发感染等。【护理目标】病人体重保持正常。病人腹水和水肿程度减轻或消失。病人情绪稳定，能积极配合治疗和护理。病人未发生并发症。【护理措施】1.休息与活动

代偿期：

增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧。

可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期：

以卧床休息为主。一般护理【护理措施】2.饮食护理血氨正常者，保证蛋白质摄入量。肝功能显著减退或有肝性脑病先兆时，低蛋白饮食。血氨增高时，限制或禁食蛋白质，病情好转后再逐渐增加摄入量。一般护理【护理措施】注意：血氨升高--限蛋白质腹水—限制水钠，盐每天小于2克曲张静脉—食菜泥、肉末等软食。禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。药物：片剂磨成粉状，水冲服。避免使腹压突然升高的动作。一般护理【护理措施】1.生命体征、精神状态。2.呕吐物、排泄物的次数、量、颜色、性状。3.腹水病人每天测腹围1次，每周称体重1次，记录24小时出入液量。4.动态监测血常规、肝肾功能、电解质、血氨等病情观察【护理措施】1.体位抬高下肢，减轻水肿。2.制水钠摄入食盐1.5～2g/d，限水在1000ml/d左右。3.避免腹内压骤增的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。腹水护理【护理措施】4.用药护理常用利尿剂有速尿、安体舒通。实施用药监护：观察记录尿量、体重、水肿、血压。每天减轻体重小于0.5千克腹水护理【护理措施】5.皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：维生素C。腹水护理【护理措施】遵医嘱用药，避免使用红霉素、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等损害肝脏的药物。上消化道出血应用垂体后叶素时，注意滴速。抗肝纤维化药物应注意胃肠道反应及粒细胞减少。用药护理【护理措施】1.疾病知识指导向病人及家属讲解肝硬化的有关知识。指导病人积极配合治疗和护理。健康指导【护理措施】2.生活方式指导。休息与活动：保证身心两方面的休息，增强活动耐力。饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划。皮肤护理：皮肤瘙痒时给予止痒处理。健康指导【护理措施】3.用药指导指导病人用药从简，以少用药、用必要的药为原则遵医嘱用药，禁忌盲目过多的滥用药物，加重肝脏负担，不利于肝脏恢复。4.照顾者指导。健康指导【护理评价】营养状况得到改善。腹水和水肿减轻或消失。情绪平稳、能积极配合治疗和护理。未发生并发症，或发生并发症能得到及时处理。病人是否：思考题我国引起肝硬化最常见原因是A．酒精中毒、化学毒物或药物损害B．营养障碍C．遗传和代谢疾病D．病毒性肝炎E．循环障碍肝瘀血答案：D思考题肝硬化病人最突出的表现是A．消化道症状B．出血倾向C．腹水D．脾功能亢进E．电解质紊乱答案：C思考题肝硬化病人能量的主要来源是A.高生物效价蛋白质B.碳水化合物C.脂肪补充D.高维生素促进代谢E.纤维素补充答案：B思考题一肝硬化患者，突然出现大量呕血、便血、休克，腹水迅速增长，脾脏增大，最可能出现的并发症是：A.原发性肝癌B.腹腔感染C.食道静脉曲张破裂出血D.门静脉血栓形成E.原发性腹膜炎答案：C思考题肝肾综合征主要与下列哪项因素