周围血管和淋巴管

第三十九章 周围血管和淋巴管疾病,第一节 概述,常见症状-疼痛1.运动性疼痛 表现为沉重、乏力、胀痛、钝痛、痉挛痛或锐痛,是患肢动脉供血不足的早期症状。下肢主要表现为间歇性跛行，即行走前无症状，行走一定距离后患肢出现疼痛，休息片刻疼痛消失，再行走前述情况重现。从开始行走到出现疼痛的时间为跛行时间，其行程为跛行距离。跛形时间和距离愈短，提示血管阻塞的程度愈严重。,2.体位性疼痛：肢体位置与心脏平面改变引起的疼痛称为体位性疼痛。动脉性疾病抬高患肢疼痛加重伴远端皮肤苍白，下垂而缓解，静脉性疾病抬高患肢疼痛减轻，下垂时加剧。3.温差性疼痛： 动脉性疾病受到寒冷刺激。使小动脉痉挛引起疼痛，适当保暖可缓解。静脉性疾病遇热血管扩张可加重疼痛。,4.持续性疼痛： 由动脉病变引起的持续性疼痛称动脉性静息痛，表现为持续性疼痛伴间歇性刺痛、麻木、烧灼、蚁行等异常感，夜间明显，病人不能入睡，常抱膝端坐，以求减轻疼痛。静脉性静息痛多为持续性胀痛，可见肢体肿胀，静脉曲张，抬高患肢症状会缓解。,体 征1.动脉性疾病：血流减少，皮温降低，皮肤多苍白，抬高后更为明显。溃疡边缘不齐，肉芽不新鲜，坏疽多在指（趾）末端。2.静脉性疾病： 肢体凹陷性水肿，以小腿、踝部最明显，血液淤积，皮温增高，皮肤暗红、发绀、色素沉着、足靴区溃疡形成，伴有静脉渗出和皮炎。3.动静脉瘘： 表现为搏动性肿物，肢体肿胀伴静脉曲张，皮温明显升高，有血管杂音,第二节 血栓闭塞性脉管,血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性和周期发作的慢性闭塞性疾病。主要侵犯四肢中、小动脉，以下肢血管为主。好发于吸烟的男性青壮年，女性少见，我国各地均有发病，而以北方多见。1908年，Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎，又称为Buerger病。,一. 病因,吸烟、寒冷、潮湿、营养不良和性激素异常是本病的主要发病因素, 为一自身免疫性疾病。病变主要侵犯中、小动脉，病变动脉缩窄变硬，血管全层呈非化脓性炎症。管腔内血栓形成，使血管闭塞。 病变常呈节段性，病变血管之间可有正常的血管。病程后期，血管壁及周围广泛纤维化，使伴行静脉和神经包围其中，形成一硬索条。,二、临床表现本病起病隐匿，病理进展缓慢，常呈周期性发作，根据肢体缺血的程度，可分为三期：（一）一期（局部缺血期）主要表现为患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀、易疲劳、沉重和轻度间歇性跛行。随着病情的发展，行走距离逐渐缩短。 检查患肢皮温降低，皮色较苍白，足背动脉或胫后动脉搏动减弱。常有游走性浅静脉炎,（二）二期（营养障碍期） 患肢麻木、发凉、怕冷、酸胀等症状加重，间歇性跛行日益明显，疼痛转为持续性。在肢体处于休息状态下，疼痛仍不止，夜间更为明显。 皮肤干燥，汗毛脱落。趾（指）甲增厚变形，小腿肌肉萎缩，足背动脉、胫后动脉搏动消失，腘动脉、股动脉搏动亦可减弱。,（三）三期（组织坏死期） 除上述症状继续加重外，患肢严重缺血，静息痛更为加重，疼痛剧烈，患者日夜屈膝抱足而坐，明显消瘦。肢端组织严重缺血，产生溃疡或坏疽。大多为干性坏疽，趾（指）端干枯发黑，可向近端延伸。坏死组织脱落后，形成经久不愈的溃疡。若继发感染，则呈湿性坏疽。可出现发烧、畏寒、烦躁等全身中毒症状。,典型病例,患者，男，55岁，山西大同人，患高血压二十年，口服降压药二十年，2004三月前感到左下肢麻木，走路时小腿发胀，酸困，疼痛，休息后缓解，脚发凉，用热水泡脚一个月后小拇指干性坏死并伴有剧烈疼痛。与某医院做清疮术，术后伤口不愈并有扩大的迹象，后转入我院治疗。查体：血压180/110 mmhg，心率110次/分，血糖空腹7mmo/L，心电图显示心脏供血不足。,三、 诊断要点是： 青壮年男子，有长期大量吸烟嗜好；肢体足背或胫后动脉搏动减弱或消失；肢体有游走性浅静脉炎的病史或临床表现 初发时多为单侧下肢，以后累及其它肢体一般无高血压、高血脂、动脉硬化或糖尿病等病史。,为协助诊断，确定动脉闭塞的部位、范围、程度及侧支循环形成状况，除一般检查外，还可行下列检查：（一）肢体抬高试验（Buerger试验）患者平卧，患肢抬高70-80，1分钟后，观察足部皮肤色泽变化；然后让病人坐起，下肢垂于床旁，观察肤色变化。若抬高后足趾和足底皮肤呈苍白或腊黄色，下垂后足部皮肤为潮红或出现斑块状紫绀时，称为阳性。,（二）辅助检查 皮肤温度测定 有助于了解动脉闭塞的部位和缺血的程度。患肢皮温较健侧低2时，即表示血液供应不足。电阻抗血流图测定 了解血液供应状况和血管弹性。 多普勒超声 直接探查受累动脉，可以显示病变动脉的形态、血管的直径和血液的流速等。动脉造影 可清楚显示动脉病变的部位、程度和范围，以及侧支循环情况。,四、鉴别诊断 （一） 闭塞性动脉硬化症 特点：患者年龄较大，大多在50岁以上 常伴有高血压、高血脂，冠心病、动脉硬化或糖尿病；病变常为大、中型动脉 X线摄片可显示动脉有不规则的钙化阴影；无游走性血栓性浅静脉炎的表现。（二）雷诺综合征 特点大多为青年女性；发病部位多为手指，且常为对称性发病；患肢动脉搏动正常，指（趾）端也很少发生坏疽。（三）多发性大动脉炎多见于青年女性；病变常累及多处大动脉；活动期常有低烧、红细胞沉降率增快；造影显示主动脉主要分支开口狭窄或阻塞。,（四）结节性动脉周围炎 特点为：病变广泛，常累及肾、心、肝、胃肠道等动脉；皮下有循动脉行径排列的结节、紫斑、缺血或坏死；常有发热、乏力、红细胞沉降率增快及高球蛋白血症等；确诊常需行活组织检查。（五）糖尿病性坏疽 糖尿病患者有（三多一少）的病史，尿糖阳性，血糖增高。,五、治疗血栓闭塞性脉管炎的治疗原则是促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供，减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体，以恢复劳动力。,（一）非手术疗法1.一般疗法严禁吸烟，防止受冷、受潮和外伤。患肢适当保暖，但不宜热敷或热疗，以免加重组织缺氧、坏死。 2.患肢作Buerger氏运动，方法：患者平卧，抬高患肢4560，维持23分钟；然后患者坐起，两足下垂于床边，维持45分钟；再平卧，患肢平放于床上，休息45分钟。如此每日3次。,2.中药治疗：毛冬青其有效成分为黄酮甙，有扩张外周血管和消炎作用。每日200300克冲服或煎服。 复方丹参注射液 用30ml加入5%葡萄溶液250ml，作静脉滴注，每日1次，一般24周为1疗程。,3.血管扩张药 妥拉苏林 每次2550mg，口服，一日3次或50mg，肌肉注射，每日12次。罂粟碱 3060mg，每日34次，口服。此药有成瘾性，不宜长期使用。烟酸50100mg，口服，每日3次。硫酸镁2.5%硫酸镁溶液100ml，静脉滴注，每日12次，15次为1疗程。 其它如酚妥拉明、苯苄胺、苄丙酚胺和丁酚胺等皆可选用。,4.低分子右旋糖酐能减少血液稠度，改善微循环，促进侧支循环形成。每次500ml，每日12次，静脉滴注，1014天为1疗程。 5.去纤维蛋白治疗 近年，我国先后从东北蛇岛和长白山蝮蛇蛇毒中提纯出“抗栓酶”和“清栓酶”，用来治疗血栓闭塞性脉管炎，获得良好效果，且无明显副作用。6.前列腺素E1（PGE1）具有扩张血管和预防动脉粥样硬化作用，近年来才用于治疗血栓闭塞性脉管炎。,7.高压氧在高压氧舱内，通过血氧量的提高，可增加肢体的供氧量，对减轻疼痛和促进伤口愈合有一定疗效。每日一次，每次34小时，10次为一疗程。(二):手术治疗动脉重建、带血管蒂大网膜移植术、腰交感神经节切断术。,第三节 原发性下肢静脉曲张 又称单纯性下肢静脉曲张，是指下肢浅静脉纡曲、伸长而呈曲张状。 大多发生在大隐静脉，少数合并小隐静脉曲张或单独发生在小隐静脉。中医形象地把它称之为“青蛇毒”。,患者周某，教师，右小腿静脉曲张十余年，于两年前出现踝部皮肤发黑、变硬，一年前由于蚊子叮咬，内踝皮肤挠破，破溃面积逐渐扩大，来院前曾行血管内注射，外敷药，内服药，洗擦多种治疗，均无效，且溃烂面积不断扩大，检查溃疡局部感染，给予局部清创，控制感染，于五天后行大隐静脉高位结扎剥脱术，术后给予预防感染治疗和溃疡局部换药 ，半月后溃疡完全愈合。,一、下肢静脉的解剖与生理特点 下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。深静脉在肌肉之间与同名动脉伴行。浅静脉在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐静脉。大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有5支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉 。在深、浅静脉之间，以及大、小隐静脉之间，有许多交通支相互通。其瓣膜功能不全，与大、小隐静脉曲张的发生和静脉瘀积性溃疡的形成有密切关系。,二、病因与病理 单纯性下肢静脉曲张的病因为静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持久增高。静脉瓣膜功能不全的原因，主要是静脉瓣膜缺陷。静脉瓣膜缺陷与静脉壁薄弱，是全身支持组织薄弱的一种表现，与遗传因素有关。造成下肢静脉压力持久增高的重要原因，是长久站立和腹腔内压增高。,下肢静脉纡曲、扩张，血液回流缓慢，静脉压力增高。静脉壁发生营养障碍和退行性变，尤其是血管中层的肌纤维和弹力纤维萎缩变性，被结缔组织替代。因而血管可呈结节状。 因血流郁滞、静脉压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。上述病理改变，多发生在足靴区部的皮肤，一般在病变进入后期才出现。,三.临床表现 单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为多见 ， 多在左下肢，好发于经常从事站立工作者。早期可无明显症状。静脉曲张较重时，患者在站立稍久后，患肢有酸胀、麻木、困乏、沉重感，平卧休息或抬高患肢后，上述症状消失。患者站立时，病肢浅静脉隆起、扩张、纡曲、甚至卷曲成团，一般小腿和足踝部明显。若并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤红肿，静脉呈硬条状。血栓机化及钙化后，可形成静脉结石。病程长、静脉曲张较重者，足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡等。静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂，可发生急性出血。,1.大隐静脉瓣膜功能试验 患者平卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿根部扎一止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒钟内松解止血带，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。 在松解止血带前，30秒内大隐静脉已充盈曲张，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。,2.交通支瓣膜功能试验： 病人平卧抬高患肢，在大腿根部扎一止血带，先从足趾向上至腘窝绑第一根弹力绷带，再从止血带处向下绑第二根弹力绷带，嘱病人站立，一边向下解开第一根绷带，一边向下绑第二根绷带，如两根绷带间出现曲张静脉，提示该处有功能不全的交通支静脉。,3.深静脉通畅试验 ： 患者站立，在患肢大腿 根部扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者用力屈伸膝关节或连续下蹲1520次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞。,四.鉴别诊断：（一）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 特点：患肢有较严重的 不适及肿胀 。因早期破坏交通支静脉瓣膜，常迅速出现皮肤营养不良性变化；小隐静脉瓣膜破坏的发病率，远比单纯性下肢静脉多见；静脉造影，深静脉主干呈筒状扩张，失去竹节状外形，瓣膜影模糊。 （二）下肢深静脉血栓形成后综合征 下肢肿胀，酸胀不适，常在短期内出现踝部交通支瓣膜功能不全，迅速出现皮肤营养不良性改变。 （三）动、静脉瘘 局部可以扪及持续性震颤，听诊时可闻及连续性杂音；先天性动静脉瘘，患肢 明显增长、粗大。 体表温度升高 。,五. 下肢浅静脉曲张的治疗方法：,1、弹力袜或弹力绷带压迫疗法 适用于范围小、程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情况差，重要器官有器质性病变，估计手术耐受力很差者。小腿医用弹力袜具有良好的弹性，可使主要位于小腿的曲张静脉，特别是足靴区内踝和外踝的浅静脉，受到有效的压迫。促进血液回流，减轻症状。,2、注射疗法将硬化剂注入曲张的静脉内，发生无菌性炎症反应，使血管腔粘连闭塞，适用于局限性及术后残留的曲张静脉。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、酚甘油溶液。患者平卧，在穿刺点上下各用手栺压迫，使穿刺的静脉段处于空虚状态。注入硬化剂1ml后，持续手指压迫1分钟，然后换纱布垫压迫。整个下肢自踝至注射处近侧，应用弹力绷带包扎 ，弹力带压迫时间，不少于4周。,3.手术疗法 凡有临床症状、中度或重度静脉曲张、下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜功能不全及检查确认深静脉通畅者，均宜施行手术治疗。手术方式：大隐静脉高位结扎剥脱术 分高位结扎 、剥脱曲张静脉和结扎切断交通支三个步骤。 术后用弹力绷带或弹力袜给予有一定的压力，以防止剥脱部位出血；床尾抬高1520度， 有利于下肢静脉的回流；鼓励及早作床上活动，使深静脉血受肌肉泵挤压而加速回流，防止深静脉血栓形成。,单纯性下肢静脉曲张并发症：（一）血栓性静脉炎 局部静脉表面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛， 治疗应抬高患肢，局部热敷或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗期间，若发现血栓有向深静脉蔓延趋向者，应施行高位结扎术。,（二）湿疹 多位于足靴区，有严重搔、渗液、易继发葡萄球菌或链球菌感染。治疗应保持局部清洁和干燥，用15000高锰酸钾溶液冲洗；局部避免药物刺激，敷料只用盐水、凡士林油纱布或干纱布；广谱抗生素控制感染；外用弹力绷带或穿弹力袜控制