第六讲：病机

第六节 病机,返回目录,返回目录,病机是疾病发生发展与变化的机制。是疾病临床表现、发展转归和诊断治疗的内在根据。,返回目录,病机病机理论：内经病机十九条伤寒六经病机变化与传变金元四大家温病学说,返回目录,病机患病机体体质的强弱和致病邪气的性质密切相关。发病部位、病邪性质气血津液的盛衰其病机亦不同。以五脏为中心的藏象理论，通过脏腑组织经络之间的相互联系和相互制约探讨疾病的发展与传变规律，体现了整体观。,返回目录,病机正邪盛衰阴阳失调气机失常,一、正邪盛衰,概念1正：人体的机能活动；抗病、康复能力2邪：泛指各种致病因素,返回目录,返回本节,一、正邪盛衰,概念（一）正邪盛衰与发病1正气不足是发病的内在因素2邪气是发病的重要条件,返回目录,返回本节,正气存内、邪不可干 邪之所凑，其气必虚,一、正邪盛衰,概念（一）正邪盛衰与发病3正邪斗争的胜负，决定发病与不发病 正胜邪却则不发病 邪胜正负则发病,返回目录,返回本节,一、正邪盛衰,（二）正邪盛衰与病邪出入 1.表邪入里2.里病出表,返回目录,返回本节,一、正邪盛衰,（三）正邪盛衰与虚实变化1.实证邪气亢盛所表现的证候表现：邪气亢盛，正气未衰，病理反应较剧烈的有余证候。六淫初期、痰食水血滞留。2.虚证正气不足表现的证候。表现：正气虚衰，病理反应较虚弱的不足证候。,返回目录,返回本节,一、正邪盛衰,（三）正邪盛衰与虚实变化3.虚实转化。4.虚实错杂5.虚实真假。,返回目录,返回本节,（三）正邪盛衰与虚实变化邪盛为主为实证，正虚为主为虚证 正虚邪盛则为虚实夹杂 邪盛致正气日虚实证转虚证 正气日虚致邪气日盛虚证转实证,（三）正邪盛衰与虚实变化虚实错杂虚中杂实实中夹虚虚实真假,（三）正邪盛衰与虚实变化,真实假虚 名医某，1964年12月26日，即冬至节后2日，忽患奇疾。始病似外感小恙，3日后突然昏迷。气息微弱，面色灰滞，手冷过膝，头汗淋漓，神识似清似蒙，六脉似有似无。某医院断为“伤寒，少阴亡阳，已属弥留，姑拟参附汤，聊尽人事。”李院长邀余回会诊，以定取舍。见证果如所云。然室内秽气扑鼻，颇觉蹊跷。且证情突变，寸口脉难凭，摸其下三部之趺阳、太蹊、太冲，则沉实有力，一息六至有余，欲观其舌，则病者昏昧，牙关牵紧，乃强刺激其颊车穴，以匙反撬口，未及察舌，口中臭气熏人欲吐，舌面满布黄厚燥苔，中根已黑。询其小便，则如浓茶，亦有臊臭，大便5日未解。扪按小腹板硬，至此真相毕露。,（三）正邪盛衰与虚实变化,患者吸食鸦片20余年，脏腑积毒可知。病在冬至之后，阴虚液亏之体，适值一阳来复，邪从热化、燥化，已由太阳转属阳明腑实。其肢厥乃热深厥深之变；神识昏蒙乃浊气上干神明；头汗粘手，亦属腑实熏蒸。种种见证悉为热闭阳明之腑，而非亡阳厥脱，且真寒证绝无口臭熏人之象。亡阳虚脱，多见手撒尿遗，口开目闭，而“牙关紧”却是实热闭独有。,（三）正邪盛衰与虚实变化,大黄30，芒硝20，枳实15，厚朴30元参30，生地30，麦冬30，煎分2次服，3小时1次。次日诊之，患者仅服药1次，约2小时许，泻下恶臭便1次，被褥狼藉，移时神清而愈。再诊其脉仍微细如丝。始知其脉为“六阴脉”凭脉断病，不悄下问，何能中病。危急重症，至虚有盛侯，大实反见赢状。稍有不慎，即蹈误诊误治之祸，顷刻之间，生死立判。慎之，慎之！,虚证与实证症状特点,一、正邪盛衰,（四）正邪盛衰与疾病转归1.正胜邪退：疾病向好转和痊愈2.邪胜正衰：疾病向恶化甚至死亡,返回目录,返回本节,二、阴阳失调,阴阳失调是阴阳之间失去平衡协调之简称（一）阴阳失调与发病（二）阴阳盛衰与寒热变化（三）阴阳盛衰与疾病转归 亡阳 亡阴,返回目录,返回本节,二、阴阳失调 （一） 阴阳失调与发病,阴阳平衡健康阴阳失衡发病,阳胜则热实热 阴虚则热虚热 阴胜则寒实寒 阳虚则寒虚寒,二、阴阳失调（二） 阴阳盛衰与寒热变化,（二） 阴阳盛衰与寒热变化,糖尿病案张瑞亮，男52岁。1984年1月16日初诊 患糖尿病10个月，曾用胰岛素不能控制。消瘦体重下降7KG。乏力，脘痛而呕酸涎。厌食，日仅进食34两。饮多，日6水瓶上下；尿多，日3540次，几乎不能系裤带。畏寒甚，平车拉来就诊。目赤气喘，头面轰热，脉右微细。当日化验血糖，血糖137mg%.,（二） 阴阳盛衰与寒热变化,熟地90，盐巴戟肉15，天冬15，麦冬15茯苓15，红参10，吴茱萸10，五味子10，炙甘草10，山药30，山萸肉30，肉桂1.5胡桃4枚，生姜5片，大枣10枚。3剂服后胃痛呕逆、目赤气喘，头面轰热均愈。食纳已佳，饮水减至1日1热水瓶，尿减少至日10次，脉较前有力。自已走来就诊，守方3剂。,（二） 阴阳盛衰与寒热变化,1月25日三诊：尿量日7次，夜间不尿，日可进食0.5KG。行动如常。舌红润，脉沉滑。原方去吴茱萸，加生山药30，生黄芪30，枸杞30，猪胰脏10克。上方加减调理月余，用猪胰脏40个，尿糖消失，血糖稍高。病情平稳，体重回升。,（二） 阴阳盛衰与寒热变化寒热转化,由阳转阴由阳热转阴寒 高热病人，大汗不止或吐泻过度，而出现四肢厥冷、面色苍白、脉微弱 由阴转阳由阴寒转阳热 恶寒发热、身痛、无汗、脉浮紧为表寒 证，入里化热则出现发热心烦口渴苔黄 等热证,（二） 阴阳盛衰与寒热变化寒热错杂,上下或表里阴阳盛衰不一 上热下寒、上寒下热 表热里寒、表寒里热 阴阳互损阴阳两虚 虚寒与虚热并存阴损及阳，偏重虚热；阳损及阴，偏重虚寒,（二） 阴阳盛衰与寒热变化寒 热 真 假,真热假寒 内热过盛，阳气郁而不能外达，出 现一些假寒现象，四肢厥冷、脉沉 真寒假热 阴寒内盛迫阳于外，可见身热、面 红、口渴、脉大等热象,寒证、热证鉴别表,（三）阴阳盛衰与疾病转归,阴阳盛衰失衡疾病恶化 阴阳盛衰趋衡疾病向愈 阴耗至亡亡阴 阴阳离决 阳衰至亡亡阳 精气乃绝,（三）阴阳盛衰与疾病转归,亡阳：机体阳气大量亡失，属于阳的功能突然严重衰竭，导致生合垂危的一种病理状态。1.邪气太盛，阳气损失太多2.素体阳虚，正气不足，耗气过多3.过用汗吐下等法，津液丢失，气随津脱4.大量失血，气随血脱5.慢性疾病长期大量耗散阳气,（三）阴阳盛衰与疾病转归,亡阳：以温煦、推动、兴奋、卫外等功能的衰竭最为突出。表现为：面色苍白、四肢逆冷、精神萎糜畏寒踡卧、脉微欲绝、大汗淋漓,（三）阴阳盛衰与疾病转归,亡阴：机体阴气大量亡失，属于阴的功能突然严重衰竭，导致生合垂危的一种病理状态。1.热邪炽盛，邪热久留，严重伤阴2. 慢性疾病长期消耗，使阴耗竭,（三）阴阳盛衰与疾病转归,亡阴：以宁静、滋润、内守等功能的衰竭最为突出。表现为：烦躁不安、口渴欲饮、气喘大汗欲脱、脉数疾。,（三）阴阳盛衰与疾病转归,亡阴亡阳救治三大要点：1.亡阴亡阳与气的耗损密切相关，需补气2.重用固摄药3.阴阳亡失，分别以补阳补阴为主急救,（三）阴阳盛衰与疾病转归,亡阳病案举例灵石县教育局老干部闫祖亮，男，60岁，1995年3月24日凌晨4时病危邀诊。诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇指、舌青紫，头汗如油，痰涎漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。询知患阻塞性肺气肿、肺心病代偿期达10年。本次发病1周，县医院抢救6日，病危出院。准备后事。昨夜子时，突然暴喘痰壅，昏迷不醒。县医院内科诊为“肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象”已属弥留之际。切脉散乱如雀啄屋漏。移时一动。,（三）阴阳盛衰与疾病转归,亡阳病案举例附子150，干姜60，炙甘草60，高丽参30，生半夏30生南星10，菖蒲10，山萸肉120，生龙牡粉30，磁石30，麝香0.5，生姜30，大枣10枚。,概 念 气机失常又称气机失调，疾病发生、发展过程中，由于致病因素的作用，气机运行不畅或升降出入功能失去平衡协调的病理变化。气机失常主要有气滞、气逆、气陷、气闭、气脱。,三、 气机失常,三、气机失常,（一）气滞 气机郁滞而流通不畅的病理状态,返回目录,返回本节,情志、痰饮、水湿、食积、瘀血、结石 气机运行不畅 气滞 气血津液运行受阻 瘀血、水湿停滞、痰饮或脏腑气滞,（一） 气 滞,气滞表现：闷胀痛肺气壅滞：咳喘、胸膺胀满肝气郁结：胁肋少腹胀痛，善太息脾胃气滞：脘腹胀痛，时作时止，得矢气嗳气则舒。,（一） 气 滞,三、气机失常,（二）气逆 气的上升过度，或下降不及，而致脏腑之气逆上的病理状态。,返回目录,返回本节,（二） 气逆,以肺、胃、肝多见 肺气上逆则咳嗽、气喘 胃气上逆则呃逆、嗳气、呕吐 肝气上逆则头痛而胀、面红目赤、易怒血随气升则咯血、吐血、中风、昏厥。,三、气机失常,（三）气陷 在气虚的情况下，以气的上升不及和升举无力为主要特征的病理状态。,返回目录,返回本节,主要发生于脾 水谷精微不能上输头目清窍头晕眼花耳鸣 不能托举内脏器官胃下垂 子宫下垂 脱肛,（三） 气 陷,三、气机失常,(四)气闭指气之出入障碍，气不能外达，闭郁结聚于内而出现的气机突然闭厥的病理状态。,返回目录,返回本节,气之出入障碍，气不能外达而闭郁结聚于内 多由情志刺激、或痰饮、外邪、秽浊之气阻闭气机所致,（四） 气 闭,气闭于心胸：突然昏倒，不省人事阳气内郁，不能外达：四肢逆冷，拘挛、两手握固、牙关紧闭肺气郁闭，气道阻滞：见呼吸困难、气急鼻煽、面青唇紫气闭于内，腑气不