护理文件书写

华夏骨科医院 （5年）,前言,为进一步加强我院临床护理工作，规范护理文书，简化护士书写内容，提高护理质量，根据贵州省护理文件书写规范（试行）有关规定，特制华夏骨科医院护理文件书写规范。,护理文书是什么？,护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。其内容主要包括体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单入院护理评估表手术记录单手术清点记录单,护理文件书写基本要求,（一）符合病历书写基本规范（2010版）要求。（二）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。（三）护理文件书写应当采用蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。（四）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,护理文件书写基本要求,（五）护理记录应当按照规定的内容书写，并 由相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。 （六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,进入病案的护理文件,*体温单*医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)*病重（病危）患者护理记录单手术护理及物品清点记录单 护理文件应符合专科特点，鼓励采用表格式护理记录。,护理文书书写体温单,一、体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等 （一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。,护理文书书写要求体温单,（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1.日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。3.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,护理文书书写要求体温单,（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1体温 （1）4042之间的记录：应当用红色笔 在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，如“入院于9时10分”。转入时间由转入科室填写，如“转入于20时30分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。,护理文书书写要求体温单,（2）新病人及术后病人、发热、体温不升的病人监测三日3次/日生命征，时间06-14-18，测三日时间以对时为标准，如07月01日20时第一次测量，第三日最后一次测量记录的时间应是（07月04日）的20时。监测三天正常体温后改为1次/日。（3）体温38.5应测量体温6次/日，37.538.4，应测量3次/日。测量三日正常值后改为一日测量记录一次。（4）如刚刚测量后，患者体温突然上升，画在这次体温相近时间的线上。（5） 擅自外出或拒绝测量体温者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。,护理文书书写要求体温单,（6）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 （7）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。（8）体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下（顶35 线写）。（9）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连（不论降低或升高）。,护理文书书写要求体温单,2脉搏（1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。（）安置心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准；（）脉搏短绌时，以红“”表示心率，红点“”表示脉搏，两者之间用红色直线填满。,护理文书书写要求体温单,3呼吸 记录患者自主呼吸的次数 （1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者以表示，在体温单相应时间内顶格用墨蓝笔画。,护理文书书写要求体温单,（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。墨蓝色笔记录。 1血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）.（3）单位：毫米汞柱（）（4）5岁以上患儿测量脉搏、体温，7岁以上测量体温、脉搏、血压（14岁以下用小儿血压计）。,护理文书书写要求体温单,2出、入量 入量 （1）记录频次：应当将前一日24小时总入量，记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。（2）单位：毫升（ml）。 出量 （1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内， 24小时填写1次。（2）单位:毫升（ml）。,护理文书书写要求体温单,3大便。（1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。（2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门（入院当日，每页首日记录）。（3）单位：次 /日,护理文书书写要求体温单,4体重。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。（2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者。在体重栏内填上“卧床”。（3）无特殊医嘱要求或病情需求者，每张体温单的第一天要测量体重并登记。（4）单位：公斤（Kg）5 身高。（ 1）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。（2）单位：厘米（cm）,护理文书书写要求体温单,6空格栏。 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 使用HIS系统的医院，可在系统中建立可选择项，在相应空格栏内予以体现。,护理文书书写要求医嘱单,二、医嘱和医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱分为长期医嘱单(附表2)和临时医嘱单(附表3)。,护理文书书写要求医嘱单,(一) 医嘱由经治医师直接写在“长期医嘱单”或“临时医嘱单”上，或直接输入微机，然后由执行者签名和注明时间护士不得转抄转录医嘱。(二) 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明医嘱起始和停止时间时间，应具体到分钟。(三) 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(四) 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注 “取消”字样并签上姓名、日期和时间。(五) 护士每班要查对上一班和本班医嘱； 每周由护士长组织总查对1-2次。,护理文书书写要求医嘱单,（六）长期医嘱和临时医嘱1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行期间有时间间隔，由医生注明停止日期后失效。2.临时医嘱：有效时间在24小时内。执行临时医嘱，应严格在指定时间内执行，并在临时医嘱栏内注明执行人和时间。有的临时医嘱需立即执行（ST），一般只执行一次。临时备用医嘱（SOS）指自医生开写医嘱起，12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。,护理文书书写要求医嘱单,（七）医嘱记录单：医嘱记录单包括“临时医嘱单”和“长期医嘱单”。医嘱单内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、页码等。 1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由护士签名，不归入病历。 长期医嘱的书写顺序为护理常规、护理级别、病危病重、隔离种类、饮食、体位，肌肉或皮下注射，静脉注射、静脉输液、口服液口服药物治疗，一般治疗（换药、保留导尿、膀胱冲洗额、专科治疗等），特殊护理（测血压、心率、重点观察项目）等。 2. 临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期和时间、临时长期医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。,护理文书书写要求医嘱单,(八) 药物过敏试验及结果，由医生在临时医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性以红色（十）表示，阴性以蓝色（）表示，签具时间为执行时间。药物过敏试验为“阳”性的， 应将药物过敏试验为“阳”性的结果，用红墨水纵行在体温单40以上顶42相应时间格内填写（十），并在病人床头需作医院统一标记。,护理文书书写要求医嘱单,（九）转院、出院、死亡医嘱抄于临时医嘱栏内注明时间，即表明全部医嘱己停止。死亡医嘱要写心跳、呼吸停止死亡时间，红墨水笔书写。(十)医嘱单书写要求 1、医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。 2、同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。,护理文书书写要求 护理记录单,三、护理记录单 指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适用于病重（危重）、抢救、手术、特殊治疗和需严格观察病情的病人。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。,护理文书书写要求 护理记录单,（一）、护理记录单适用范围1.医嘱告知“病危”或“病重”的患者。2.病情发生变化、需要监护的患者。3.需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。,护理文书书写要求 护理记录单,(二)、护理记录单填写说明1、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。2、普通病区的重危患者和手术后的患者 根据病情需要选择“护理记录单”。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。,护理文书书写要求 护理记录单,3.用蓝黑墨水笔填写楣栏各项,疾病诊断只填写主要诊断。4.应当根据医嘱要求和相关专科护理内容,在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和患者治疗后的反应。患者病情变化时应及时记录或遵医嘱记录。5.根据医嘱要求和专科护理需要记录患者出入液量，详细记录入液量名称、方式和实际入液量,包括药物、血、饮食等，详细记录液体出量,大小便量、引流量、呕吐量、渗出液量等，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内，24小时均用蓝黑墨水书写。6.当天上午7:00至次日上午7:00为24小时出入液量总结时间。24小时出入量由夜班护士在7：00用红墨水笔汇总。填入所划两道红线之间,未满24小时要具体写明时数,如“16小时出入量总结”。,护理文书书写要求 护理记录单,(三)、护理记录单填写内容 1.体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 2.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 BP120/78 3.瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。4.意识：根据患者实际意识状态选择代码填写：1.清醒2.模糊3.昏睡 4.浅昏迷、5.深昏迷、6.谵妄。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录7.镇静状态。,护理文书书写要求 护理记录单,5.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料及经鼻胃管、肠管输注的养液等。6、出量：单位为毫升（ml），出量项目包括患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，需要时，写明颜色、性状，出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中.7.管路护理。（1）根据患者情况填写，项目栏内应注明导管或（和）引流管名称，如导尿管、引流管填写为2，观察内容应包括1.固定2.通畅3.置管4.拔管等项目，根据患者情况据实选择并用相应代号标注在护理项目中，在病情观察及措施栏中注明引流液的性质、颜色、量。 8.口腔护理、会阴擦拭栏根据实际护理情况勾注，如已行相应护理，在相应栏目中划,护理文书书写要求 护理记录单,9.空格栏：根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“皮肤巩膜”、“疼痛”等，如观察内容均正常，用“”