外科加格达奇

,外,外科基本操作,外科基本手技,科,外科基本操作,切口显露止血引流,一、切口,正确选择切口是做好手术的重要因素之一。1、能达到充分显露手术野，便利手术操作。 切口尽量接近病变部位 切口的位置和方向便于延长扩大2、能达到最小的组织创伤 切口尽量按皮肤纹络进行， 应尽量与该部血管、神经径路相平行，,3、切口适应局部解剖和生理的特点 肌肉或腱膜应尽可能沿其纤维方向分开，必要时也可切断，以便术后 使局部组织功能得到充分恢复。 尽量防止损伤深部组织及器官,颈部手术切口,腹部手术切口,常见手术切口,开颅手术切口 骨科手术切口,胸部手术切口,返回,二、显露,（一）选择合适的麻醉 肌肉松弛，才能获得良好的显露，特别是深部手术，手术野狭窄，操作困难，手术很难顺利完成，造成不应发生的损伤。,（二）理想的切口选择 1距病灶要近；切口长短适中，既能保证术野的充分显露，又要避免不必要的组织损伤。切口过长将造成组织不必要的损伤，过短则不易显露病灶。 2不得损伤重要结构或器官。 3. 愈合要牢固，不易裂开，不易形成切口疝。避免在负重部位作切口。 4面、颈部切口应与皮纹相一致；关节部位切口要以术后瘢痕收缩不影响功能为原则。,（三）合适的体位选择便于显露可根据手术的部位不同,采取不同的体位。仰卧位,如腹部手术。侧卧位,如胸部手术。俯卧位,如腰背部手术截石位,会阴部及肛门手术.,（四）良好的照明 用多孔无影灯、子母无影灯、冷光源拉钩、冷光源额灯等。,（五）充分利用拉钩或牵开器 1正确使用拉钩 2拉钩使用者了解手术进程 3牵拉动作要轻柔 4拉开应与体位及脏器特点相结合,1、自动拉钩,制动拉钩,2、牵引钩类,常用几种手动拉钩 : 1.甲状腺拉钩(Thyroid retractor） 皮肤拉钩（Skin retractor） （皮钩） 阑尾拉钩 为平钩状，常用于甲状腺部位的牵拉暴露，也常用于腹部手术作腹壁切开时的皮肤、肌肉牵拉。,2.S状拉钩（Deep retractor）： 是一种如“S”状腹腔深部拉钩。使用拉钩时，应以纱垫将拉钩与组织隔开，拉力应均匀，不应突然用力或用力过大，以免损伤组织，正确持拉钩的方法是掌心向上。,鞍状钩,S拉钩,3.腹腔拉钩（Abdominal retractor）：为较宽大的平滑钩状，用于腹腔较大的手术。,压肠板,腹腔拉钩,4.静脉与神经拉钩,返回,三、止血,在手术过程中止血是一个重要步骤，出血多可威胁病人生命，手术野出血，使术野组织界限模糊不清，造成手术困难和术后出现血肿，影响组织愈合，造成切口感染。本章节主要介绍手术时出血的止血。,止血的意义 迅速彻底的止血能减少失血量，保持手术野清晰，避免污染重要器官，防止手术后出血。 若止血不彻底，除达不到以上目的外，切口积血，血肿，易发生感染，甚至形成脓肿，以致造成延迟愈合，或引起切口的裂开。,止血方法,1、压迫止血毛细血管渗血时刻用纱布直接按压渗血部位以达到止血的目的。用热盐水纱布按压有促进血凝作用，可增强止血效果。亦可用可吸收行明胶海绵、止血纱布、止血粉、骨蜡填塞止血。用纱布按压止血在手术结束时要将纱布取出，切不可遗留。若出血较多，如较大血管破裂出血时，亦可用纱布填塞，留一布角于切口外，待出血停止以后再次手术取出。例如，在有些肝外伤严重出血的患者可采用这种方法止血,2、结扎血管钳结扎止血是手术进行过程中最常用的止血方法，不仅可以减少失血，而且还能保持手术野的清晰。 此法的优点是经济，止血可靠。止血应该分层次进行。皮下组织完全切开后即可进行止血，首先用纱布压迫出血点，用血管钳尖端斜着夹住出血点，应尽量少夹住出血点周围的组织，然后用单纯结扎或缝合结扎的方法止血。,(1)应尽量少钳血管用围组织 (2)周围组织钳得过多-不正确,血管钳缝合接扎（“8”字贯穿结扎止血）,3、填塞止血 在不得已的情况下采用，一般在35天后取出，有时可延续到7天，纱布要逐渐取出，并且做好处理再次出血的一切准备工作。,4、止血带止血用于四肢手术，减少术中出血。分为驱血和加压两步进行。首先用驱血带将手术肢体侧的血液经挤压包扎，使血液回流到手术部位的近端，然后加压包扎近端肢体，暂时阻断手术肢体的血供。注意用止血带时间不宜过长，否则可导致肢体缺血坏死。,5、电凝止血皮肤切开后的皮下止血。其优点是可对于较多较小的出血可用电凝法。即在直视下应用高频电刀直视点灼出血点，多用于节省手术时间。包括用新的止血剂制成的薄膜、绒片、喷雾胶等制剂覆盖出血点或创面。用于手术中止血。,电凝止血法,6、止血剂止血 手术创面渗血不止时，可局部应用药物。常用的药物或生物制品有立止血、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片、施必止等。（一）纤维蛋白粘合剂 有粘合蛋白和凝血酶组成，它含有适当比例的纤维蛋白原，凝血酶，第VIII因子，钙离子等成分，有效发挥止血作用。此外，它还有封闭缺损组织，促进创伤愈和，防止组织粘连等功效。（二）细微纤维胶原 由哺乳动物体内提取的变性胶原纤维制成的薄膜和绒片。（三）合成粘合剂 a-氰基丙烯酸，正辛脂，PW雾胶等。,返回,四、引流,引流的目的：1、排除脓液和坏死组织2、预防血液渗出液蓄积3、促进手术野死腔缩小或闭合,1、胶皮片2、纱布3、烟卷引流3、胶管引流4、双腔和三腔引流管,其分为：被动引流：其液体排除是靠虹引作用和体位变化。主动引流：通过负压作用将体内液体吸出。,切开结扎分离缝合,外科基本手技,一、 切开,手术刀片,大刀片2024号，适用于大创口切割，小刀片917号，属于适用于精细操作,手术刀柄,3#手术刀柄,4#手术刀柄,7#手术刀柄,表11 手术刀型号、刀柄、刀片用途表,刀片的装卸,执刀方法,1）执弓式：握持刀比较稳定。切割范围较广，似执小提琴琴弓。用于使力较大的切开。如截肢、肌腱切开，较长的皮肤切口等。如图,正确执刀方法之二 :,2）执笔式：动作的主要力在指部，为短距离精细换作，用于解剖血管、神经、腹膜切开和短小切口等。 如图,正确执刀方法有以下四种：之一,3）指压式：是常用的执刀法，拇指和中指夹住刀柄，食指压在刀柄上，腕部用力。用于较硬韧的皮肤切口及腹直肌前鞘的切开等。如图。,正确执刀方法之四 :,4）反挑式：全靠在指端用力挑开，多用于脓肿切开，以防损伤深层组织。如图,刀的传递,刀锋不要向着自己或别人，以免受伤,电 刀,电刀在手术中可达到以下几种功能：（1）干燥：低功率凝结不需要电光；（2）切割：释放电光，对组织有切割效果；（3）凝固：电光对组织不会割伤，可用于止血和烧焦组织；（4）混切：同时起切割及止血作用。,切开法,900-450-900,切皮时术者右手持刀，左手拇指和食指分开固定切口上下端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。,切开的原则： 由浅入深、按层切开。如腹壁切口，皮肤-皮下组织-腱鞘-肌肉-腹膜等。切开的要求： 刀刃与皮肤垂直，一次性切开皮肤或皮下组织； 切口边缘整齐，坏死组织少、损伤小； 肌肉或腱膜应尽可能沿其纤维方向分开，必要时也可切断； 防止损伤深部组织及器官，如切开胸、腹膜等进入体腔时，应先切小口再加以扩大，防止损伤体腔内脏器。,电刀,应用高频电刀的优点是手术操作中不需要很多的结扎，切割和止血一气呵成，切口内不留异物，术野干净清晰，操作迅速，特别是长电极有利于深部（如盆腔）的操作。染高频电刀的缺点是由于电刀的热散射作用，往往造成切口周围组织小血管的损伤，特别是切割操作缓慢时造成的损伤更大，结果手术切口很容易液化，造成延迟愈合。在开放式气管内麻醉时应用高频电刀，由于发生器的放电火花，可以造成爆炸事件，致使人员伤亡；高频电刀极板应与患者紧密接触，若接触不良可以造成患者烧灼伤；在电凝和电切时可产生组织气化烟雾污空气环境，术中应注意用吸引器将烟吸净。,电 刀,返回,二、结扎（ligation）,结扎的目的是封闭管腔或异常开口，防止其内容物的继续移动。以出血点的结扎为例：出血点夹住后即可开始结扎。助手先把血管钳竖起以便术者将线绕过，随即放低血管钳使尖端翘起。待第一个结打好后，在助手松开移去血管钳的同时，将结继续扎紧，再大第二个结，打成方结，剪线。,（一）结扣的分类,单结,方结,三迭结,外科结,假结,滑结,单 结,外科结扣的基本 组成部分，仅绕一圈，易松脱，结扎时不宜单独使用。,方 结,由两个相反方向的单结扣重叠而成，适用于较少的组织或较小的血管以及各种缝合的结扎。,三 叠 结,就是在完成方结之后再重复第一个单结，使结扣更加牢固。适用于直径较大的动脉、张力较大组织的结扎或用于肠线和尼龙线打结.,外 科 结,在作第一个结时结扎线绕两次以增加线间的接触面和摩擦力，再作第二结时不易松动或滑脱，因打此种结扣比较费时，故仅适用于结扎大血管。,假 结,由同一方向的两个单结组成，结扎后易于滑脱而不宜采用。,滑 结,尽管其结扣的构成类似于方结，但是由于在打结拉线时用力不均，一紧一松甚或只拉紧一侧线头而用另外一侧线头打结，所以完成的结扣并非方结而是极易松脱的滑结，术中定要避免。,（二）打结法分类 1.单手打结法 单手打结法简便迅速，又可分为右手打结法和左手打结法。 2.双手打结法 对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠。 3.器械打结法 使用血管钳或持针器绕长线夹短线进行打结，适用于深部结扎或线头太短徒手打结有困 难时的结扎。,返回,三、分离（decollement）,锐性分离（sharpdecollement）钝性分离（bluntdecollement）半钝性半锐性分离电刀、激光分离,锐性分离（sharpdecollement）,锐性分离常用器械有刀、剪，主要用于对致密组织如腱鞘、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起来，先将剪刀闭合伸入欲分离的组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织切开。,锐性分离,常用器械：刀柄，血管钳，剥离子，手指等。钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作要轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。,半钝性半锐性分离,应用剪刀半张合的状态进行需要术者手法轻盈。,电刀、激光分离,优点：分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。缺点：电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措施。,手术剪,1、组织剪多为弯剪，锐利而精细用来解剖、剪断或分离剪开组织。2、线剪多为直剪，用来剪断缝线、敷料、引流物等。 3、拆线剪是一页钝凹，一页直尖的直剪，用于拆除缝线。4、线剪与组织剪的区别在于组织剪的刃锐薄，线剪的刃较钝厚。 5、通常浅部手术操作用直剪，深部手术操作用弯剪。6、决不能图方便、贪快，以组织剪代替线剪，以致损坏刀刃，造成浪费。,手术剪,线剪,组织剪,拆线剪,正确持手术剪的姿势,正确持剪刀法为拇指和第四指分别插入剪刀柄的两环，中指放在第四指环的剪刀柄上，食指压在轴节处起稳定和向导作用，有利操作。如图,手术剪传递与使用,常见止血钳分类,止血钳有各种不同的外形和长度，以适合不同性质的手术和部位的需要。除常见的有直、弯两种，还有有齿血管钳(全齿槽)、蚊式 直、弯血管钳。,分类与用法,A弯血管钳(Kelly Clamp，large, med., small)：用以夹持深部组织或内脏血管出血，有长短两种。B直血管钳(Straight Clamp)：用以夹持浅层组织出血，协助拔针等用。C有齿血管钳（有齿直钳）(Kochers Clamp, large, med., small)：用以夹持较厚组织及易滑脱组织内的血管出血，如肠系膜、大网膜等，前端齿可防止滑脱，但不能用以皮下止血。D蚊式血管钳(Mosquito C1amp)：为细小精巧的血管钳，有直,弯(straight, curved)两种，用于脏器、面部及整形等手术的止血，不宜做大块组织钳夹用。,止血钳的传递,止血钳的使用,手术镊(Forceps),手术镊用于夹持和提起组织，以利于解剖及缝合，也可夹持缝针及敷料等。分类:,有齿镊(Teeth Forceps)：又叫组织镊，镊的尖端有齿，齿又分为粗齿与细齿，粗齿镊用于夹持较硬的组织，损伤性较大，细齿镊用于精细手术，如肌腱缝合、整形手术等。因尖端有钩齿，夹持牢固，但对组织有一定损伤。,无齿镊(SmoothForceps)：又叫平镊或敷料镊。其尖端无钩齿，用于夹持脆弱的组织、脏器及敷料。浅部操作时用短镊，深部操作时用长镊，尖头平镊对组织损伤较轻，用于血管、神经手术。,持 镊 法,(1)正确持镊,(2)错误持镊,正确持镊是用拇指对食指与中指，执二镊脚中、上部。,四、缝合,缝合的目使创缘相对合，消灭死腔，促进早期愈合。皮肤缝合应避免创缘内翻。缝合线可分为不吸收缝线两大类，每一类又根据制线材料和线的粗细不同分为若干种不同的型号。缝合方法很多，但基本缝合方法是单纯对合缝合，内翻缝合和外翻缝合，其中每一类又有连续和间断缝合两种形式。缝合法仍然是外科必要的一种基本功。,缝合的分类,单纯对合缝合内翻缝合外翻缝合荷包缝合器械吻合法,（一）单纯缝合,单纯间断缝合 单纯缝合（减张缝合） 8字缝合（内8字、外8字）,单纯连续 连续缝合（皮内缝合） 连续锁边,（二）外翻缝合,间断外翻 垂直褥式 水平褥式,连续外翻（Cushing）连续水平褥式外翻缝合法 ：多用于血管壁吻合。,（三）内翻缝合,间断内翻 间断垂直褥式内翻缝合法间断水平褥式内翻缝合法,连续内翻 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法 连续全层水平褥式内翻缝合法,（四）荷包缝合,全荷包缝合法半荷包缝合法,（五）器械吻合法,近年来，吻合器的出现大大减少了手术操作，节省了手术时间，使过去手工操作较困难的部位的缝合变得简单易行。但是，进口的吻合器价格昂贵，使较多患者因经济原因而不能得到使用；国产吻合器又因去吻合可靠性有限而使医生不能放心大胆的使用。因此，手工缝合技术仍是目前外科必要的基本操作。,吻合器,持针钳 (Needle Holder),持针钳也叫持针器。虽结构上与直血管钳相似,但钳嘴粗短。 主要用于夹持缝针,不宜用于钳夹组织 。有时也用于器械打结。用持针器的尖夹住缝针的中、后13交界处为宜，多数情况下夹持的针尖应向左，特殊情况可向右，缝线应重叠1/3，且将绕线重叠部分也放于针嘴内。,常用执持针钳方法：,掌握法：也叫一把抓或满把握，即用手掌握拿持针钳。如图,优点：此法缝合稳健容易改变缝合针的方向，缝合顺利，操作方便。,常用执持针钳方法：,指套法，为传统执法。用拇指、无名指套入钳环内，以手指活动力量来控制持针钳的开闭，并控制其张开与合扰时的动作范围。,缺点:用中指套入钳环内的执钳法，因距支点远而稳定性差,常用执持针钳方法：,掌指法：拇指套入钳环内，食指压在钳的前半部做支撑引导，余三指压钳环固定于掌中。拇指可以上下开闭活动，控制持针钳的张开与合拢 ：,错 误 执 钳 法,持针钳的传递,缝 针 (Needle),缝针是用于各种组织缝合的器械，它由三个基本部分组成，即针尖，针体和针眼。分为圆头、三角头及铲头三种。圆针：根据弧度不同分为1/2，3/8弧度等，弧度大者多用于深