第十章 温疫类温病

温疫类温病主要证治,湿热疫疠之邪,邪遏膜原,清浊相干邪郁中焦疫困脾土疫漫三焦邪传阳明,正衰邪恋,暑燥淫热疠气,卫气同病,邪传阳明疫毒充斥气营血,正气欲脱,一、卫气同病,【证候】发热恶寒，无汗或有汗，头痛项强，肢体酸痛，口渴唇焦，恶心呕吐，腹胀便结，或见精神不振、嗜睡，或烦躁不安，舌边尖红，苔微黄或黄燥，脉浮数或滑数。【辨证要点】 发热恶寒，腹胀便结，舌红苔黄。【分析】本证见于暑燥疫,病机：暑燥疫毒侵袭卫气。【治法】表里双解【方药】增损双解散。荆芥穗、防风、薄荷叶、蝉蜕；黄连、黄芩、连翘、栀子、羌黄、桔梗；僵蚕、白芍、当归；石膏；滑石；调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）,二、邪遏膜原,【证候】初始憎寒而后发热，后但热不寒，昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛，脉不浮不沉而数，舌苔白厚腻如积粉，舌质红绛。【辨证要点】憎寒发热,头身疼痛,舌红绛,苔白如积粉。【分析】本证见于湿热疫,病机：湿热疫毒郁遏膜原。【治法】透达膜原，疏利化浊【方药】达原饮。槟榔、厚朴、草果；知母、白芍；黄芩；甘草,苔白腻如积粉,达原饮 临床应用,(1)秽浊内盛，选加藿香、苍术、菖蒲、六一散等辟秽化浊渗泄之品。(2)疫毒游溢诸经，当随经引用，以助升泄：如溢于少阳，见胁痛、呕而口苦加柴胡；溢于太阳，见腰背项痛加羌活；溢于阳明，见目痛鼻干加葛根。(3)若舌苔转黄，心腹痞满，可加大黄下之。(4)疫毒传脾，胶闭大肠，宜枳实导滞汤加减。,三、清浊相干,【证候】发热较重，暴吐暴泻，甚则呕吐如喷，初吐出酸腐物，夹有食物残渣，泻下物热臭，呈黄水样，甚者后吐泻如米泔水，头身疼痛，烦渴，脘痞，腹中绞痛阵作，小便黄赤灼热，舌苔黄腻，脉濡数；甚或转筋，肢冷腹痛，目陷脉伏。【辨证要点】暴吐暴泻，吐泻物如米泔水,甚则转筋。【分析】本证见于湿热疫,病机：湿热秽浊疫邪干扰胃肠。【治法】芳香化浊，分利逐邪【方药】燃照汤、蚕矢汤。燃照汤：黄芩、山栀、滑石；佩兰、半夏、厚朴、白蔻仁、豆豉。蚕矢汤：木瓜、蚕砂；半夏、吴茱萸、黄连、黄芩、山栀、豆卷；通草、苡仁,四、秽浊郁闭中焦,【证候】发热，卒然腹中绞痛，痛甚如刀割，欲吐不得吐，欲泻不得泻，烦躁闷乱，甚则面色青惨，昏愦如迷，四肢逆冷,头汗如雨，舌淡苔白，脉沉伏。【辨证要点】腹中绞痛，欲吐不得吐，欲泻不得泻。【分析】本证见于湿热疫,病机：湿热秽浊疫毒闭阻中焦。【治法】解毒辟秽 芳香开闭【方药】玉枢丹、行军散。玉枢丹：山慈菇、续随子、千金霜子、红芽大戟、麝香、文蛤。行军散：西牛黄、当门子、珍珠、冰片、硼砂、雄黄、火硝、金箔。,本证(秽浊郁闭中焦)的治疗还有几种简便有效的方法,(1)用烧盐放入热汤调服，以刺激咽喉探吐。(2)用行军散或红灵丹搐鼻取嚏，以辟秽解毒，通闭开窍。(3)针刺十宣、委中出血，以通脉开窍，引邪外出。(4)用生大蒜捣烂，贴两脚心，或以吴萸研末，盐卤和，涂于两足心。,五、疫困脾土,【证候】大多起病缓慢，胁肋胀痛，脘痞腹胀，纳谷不馨，口不渴，身重乏力，便溏，或有发热，头痛，恶心呕吐，苔白腻。【辨证要点】胁肋胀痛，脘腹痞胀，身重乏力，苔白腻。【分析】本证见于湿热疫，病机：湿热疫毒困遏脾土。【治法】解毒辟秽，运脾渗利【方药】胃苓汤。（平胃散五苓散）平胃散：苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜、甘草五苓散：桂枝、白术、泽泻、茯苓、猪苓。,苔白腻,兼热象者，去桂枝加黄柏、茵陈、赤芍等。腻苔滑润，脉沉弱，为中阳素虚，可加制附子。,胃苓汤 加减应用,六、疫漫三焦,【证候】身大热，烦躁，胸闷腹胀，呕吐，大便秘结，小便黄赤，黄疸迅速加深，舌质红绛，苔黄腻干燥，脉滑数，甚则神昏谵语，抽搐，便血，溺短赤等。【辨证要点】身热，烦躁，黄疸，舌绛，甚则昏谵，抽搐。【分析】本证见于湿热疫,病机：湿热疫毒弥漫三焦。【治法】解毒逐邪，凉血护阴，清心开窍【方药】甘露消毒丹,适宜病在气分者。神犀丹,主治邪入血分者。甘露消毒丹：滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、川贝、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻神犀丹：犀牛角、生地、玄参、天花粉；银花、连翘、黄芩、粪清、板蓝根；豆豉、石菖蒲、紫草。,临床应用,(1)若心烦，尿赤去黄芩，加黄连、栀子引导疫毒下行。(2)若高热持续，出血发斑，加水牛角、西牛黄、焦栀子、丹皮，合紫草以清热解毒，凉血止血。(3)若烦躁，时有谵语，加郁金合菖蒲，痰瘀 同治，开心窍以防内陷。(4)若神昏抽搐，为内陷厥阴，“须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭”。,七、邪传阳明,【证候】壮热口渴，大汗出，舌苔黄燥，脉洪大而数。或身热烦渴，午后热甚，鼻如烟煤，腹满硬痛，通舌变黑起刺。【辨证要点】胃热炽盛则以四大实证；邪热结于肠腑则以痞满燥实。【分析】本证多见于暑燥疫,病机：疫毒化燥，燔炽于阳明气分。【治法】清热生津或急下存【方药】白虎汤或大承气汤。白虎汤：石膏、知母、粳米、甘草。大承气汤：大黄、厚朴、枳实、芒硝。,苔黑起刺,八、疫毒充斥,【证候】身大热，头痛如劈，两目昏瞀，或狂躁谵妄，口干咽痛，腰如被杖，骨节烦疼，或惊厥抽搐，或吐衄发斑，舌绛苔焦或生芒刺，脉浮大而数或沉数，或六脉沉细而数。【辨证要点】高热,头身疼痛如劈,舌绛苔焦起芒刺。【分析】本证多见于暑燥疫，病机：暑燥疫毒充斥气营（血）。【治法】解毒清泄，凉血护阴【方药】清瘟败毒饮。（白虎汤黄连解毒汤犀牛地黄汤）石膏、生地、黄连、水牛角；黄连、黄芩、连翘、栀子、竹叶；生地、水牛角、赤芍、玄参、丹皮。,清瘟败毒饮 临床应用,(1)若斑疹色青紫，紧束有根，加紫草、红花、大青叶以解毒化瘀通络行。(2)斑疹外出不快，兼见腹满胀痛，大便秘结，合调胃承气法。(3)惊厥抽搐，轻则加菊花、龙胆草凉肝泻肝；重则入羚羊角、钩藤凉肝息风。(4)神昏谵语，选加“三宝”以清心开窍。,九、正气欲脱 1,【证候】吐泻不止，目眶凹陷，指螺皱瘪，面色晄白，呼吸短促，声嘶，疲软无力，心烦，口渴引饮，尿少或尿闭，舌质干红，脉细数；或恶寒倦卧，精神萎靡，呼吸微弱，语声低怯，汗出身凉，四肢厥冷，舌质淡白，脉沉细，甚则细微欲绝。【辨证要点】面色苍白,精神萎靡,呼吸短促,脉微欲绝。 【分析】本证见于温疫后期,病机：正不胜邪,阴竭阳脱。 【治法】亡阴须益气养阴，生津救逆； 亡阳则益气固脱，回阳救逆【方药】亡阴用生脉散、大定风珠。亡阳用通脉四逆汤，或参附汤。,九、正气欲脱 2,【方药】亡阴用生脉散、大定风珠。生脉散：人参、麦冬、五味子。大定风珠：白芍、阿胶、生龟板、干地黄、麻仁、五味子、牡蛎、麦冬、炙甘草、鸡子黄、鳖甲。(1)生脉散有敛阴固脱之效，侧重上焦。(2)大定风珠适宜真阴耗竭，时时欲脱之证，主治下焦。(3)如疲软无力明显，酌加西洋参、白芍益气护阴。(4)声嘶加诃子固肾开音。(5)呕吐甚者，增入竹沥、竹茹、半夏。(6)腹泻明显，加入五味子、乌梅。呼吸急促入五味子、鹅管石。(7)尿少尿闭为阴液大伤，忌用淡渗，当用麦冬、生地、玄参滋补阴液。,正气欲脱,点击观看视频,九、正气欲脱 3,【方药】亡阳用通脉四逆汤，或参附汤。通脉四逆汤：炙甘草、熟附子、干姜参附汤：人参、熟附子。(1)兼面赤烦躁为虚阳上浮,仿白通汤之意,加葱白以驱阴通阳。(2)下利不止，面赤，干呕烦躁，厥逆无脉为阴盛格阳，仿白通汤加猪胆汁。(3)腹痛甚者，加白芍和阴、缓急止痛。(4)大汗不止者，增山萸肉。(5)呕吐剧烈者，入生姜。(6)下利，四肢厥逆，脉微欲绝，病势危重者，上方重用干(7)下利而忽自止，肢厥怕冷，脉微，属阴液内竭，宜四逆汤，重用人参，益阴回阳救逆。,十、正衰邪恋,【证候】身热，口不渴，默默不语，神识不清，或胁下刺痛，或肢体时疼，脉数。 【分析】本证多见湿热疫。病机：正虚邪陷经脉,与营血相结（主客交浑）。【治法】扶正祛邪【方药】三甲散。鳖甲、龟甲、穿山甲；僵蚕、蝉蜕；白芍、当归、土鳖虫、牡蛎；甘草。,临床运用指导,临床举要,温疫多属西医学的烈性传染病暑燥疫似现代西医学的流行性出血热,同学们可参考西医肖关流行性出血热章节以加深理解。湿热疫似现代西医所述霍乱,同学们可参考西医学有关霍乱章,以加深理解。现代对霍乱的治疗很注重及时补液、使用抗生素