护理文件记录

第二十二章 医疗和护理文件记录,南昌大学护理系钟清玲,主要内容,一、医疗和护理文件管理及书写要求二、体温单的使用三、医嘱处理四、出入液量记录五、一般患者护理记录单与危重患者护理记录单的书写六、病区报告书写,目的与要求,一、掌握护理文件的书写意义及要求。二、掌握体温单的填写与绘制要求；出入液量的记录方法。三、掌握长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱的概念，医嘱处理方法及注意事项。四、掌握一般患者护理记录单与危重患者护理记录单书写的具体要求。五、熟悉摄入量、排出量所包含的项目内容；病区报告书写；病案排列顺序。,第一节,医疗和护理文件管理及书写要求 一、记录的意义二、记录要求三、管理要求 四、病案排列顺序,一、记录的意义,沟通信息为诊疗及护理计划的制定提供依据提供质量评价依据提供教学与科研资料提供法律依据,二、记录要求,及时客观准确完整简要,三、管理要求,、按规定放置，记录或使用后必须 归放原处。、保持文件的清洁、整齐、完整。、患者及家属、非工作人员不得随意翻阅医疗护理文件，不得擅自带出病区。 4、因教学科研需要查阅，经同意阅后归还，不得泄露患者隐私。,三、管理要求,5、可复印的医疗护理文件如需复印，经同意办理相关手续方可6、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件7、护理文件应妥善保存，期限为：,四、病案排列顺序,（一）住院患者病案排列顺序 （二）出院（转科、死亡）患者 病案排列顺序,住院患者病案排列顺序,1、体温单 2、长期医嘱记录单 3、临时医嘱记录单 4、入院记录 5、病程记录 6、特殊治疗记录单 7、术前小结记录、术前讨论记录、手术或分娩记录、麻醉记录、手术护理记录,8、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单 9、会诊记录单 10、各项检查报告单 11、特殊报告粘贴单、 实验室报告粘贴单 12、各种知情告知医疗文书 13、病案首页 14、住院证 15、门诊病历,出院病历排列顺序,1、住院病历首页2、出院或死亡记录3、入院记录4、病程记录 5、特殊治疗记录单6、术前讨论记录、 术前小结记录（同前）7、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单,8、会诊记录单9、各项检查报告单10、特殊报告粘贴单、 实验室报告粘贴单11、长期医嘱记录单12、临时医嘱记录单13、体温单14、各种知情告知医疗文书,第二节,医疗和护理文件的书写 一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、护理记录单 五、病室报告,一、体温单,用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如体重、大便、液体出入量、皮试结果等。入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间等。为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面。,（一）眉栏项目,1、用蓝（碳素）钢笔填写姓名、入院日期、 科别、病室、床号和住院号。转科用箭头表示2填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年-月-日，其余6天只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年-月-日或月-日3、“住院日数”栏内自住院日起按顺序连续写至出院日。4、“术后日期”栏 主要填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，依次填写至14日止 。如第二次手术则在“术后日数”栏内填写0/2，依此类推。,（二）40-42之间,用在42-40之间栏内，纵行填写：入院时间。时间具体到分 用在42-41之间栏内，纵行填写：转入、出院、手术、分娩、死亡。,（三）T、P、R,体温脉搏曲线 体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法。,体 温,将测量后的体温用蓝黑笔绘制在体温单上。符号为：口温、腋温 、肛温，相邻的两次符号之间用同色线相连。体温从35至42，每1大格为l，每1小格为0.2,体 温,物理降温30分钟后所测温度：绘制在降温前体温符号的同一纵格内，以红虚线“”与降温前的温度纵行相连，下次所测体温符号与降温前的温度符号用蓝线相连。,体 温,体温不升者：在35横线下的相应时间内，用蓝钢笔纵行顶格记录“ ”，长度占2小格，“ ”符号顶端与相邻温度连线。 外出、拒试者：,脉搏,将测量后的脉搏用红笔绘制在体温单上，用红点“”表示，两次相邻的脉搏用红线相连 如出现绌脉，将测量后的心率用红笔绘制在体温单上，用红圈 “” 表示，两次相邻的心率用红线相连,脉搏,如脉搏和心率在同一点上时，应先绘制脉搏符号，外划心率符号，表示方法为“”，绌脉时的脉搏和心率之间用红笔划垂直线填充 如体温和脉搏在同一点上时，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈，以表示脉搏,呼吸,使用蓝笔将所测的呼吸以蓝圈表示，相邻呼吸以蓝线相连。 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。每一小格为2次/分钟,（四）底栏填写,一律用蓝黑钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。除皮试阳性用红笔。内容包括大便次数、尿量、引流量、呕吐、输入量、体重、血压、皮试、页数等。,（四）底栏填写,1大便次数 每24h记录一次， 记录前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”灌肠后的大便次数，记录形式为“n/E”表示灌肠一次后，大便n次 大便失禁、腹泻或人工肛门者用 “*”表示,（四）底栏填写,2、输入量 每日在规定时间总结24h输入量，系前一日输入总量，记录在前1日的该项内。3、尿量、引流量、呕吐 同上。4、体重 以千克数填入，凡各种原因不能测体重者，此格内记录“平车”、“卧床”。每页体温单应有一次体重记载。,（四）底栏填写,5、血压 以分式记录，一律用mmHg单位计数。下肢血压须注明“下”。需长期观察血压者，1日2次，记在该项左右两侧；1日3次以上，应记录在危重患者护理记录单上。6、各种药敏试验结果，阳性用红(+)表示，括号用蓝黑笔，阴性用蓝(-)表示。7、其他 作为机动使用，如记录痰量、腹围等数值，液体以毫升计量，长度以厘米计量。 8、页码。,二、医嘱单,医嘱是医生为患者制定的各种检查、治疗、护理等具体措施的记录。一般由医生开具医嘱，护士负责转抄并执行。有些医院则由医生将医嘱直接开在病历的医嘱记录单上。,医嘱的内容,医嘱的内容包括：日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、浓度、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生护士签名。,一、医嘱的种类,长期医嘱 临时医嘱 长期备用医嘱 临时备用医嘱,1.长期医嘱,有效时间在24h以上，如无停止医嘱，一直有效。如果患者转科、手术、出院或死亡，其医嘱则自动停止。如内科护理常规、一级护理 、流质饮食、氨茶碱 0.1 T.i.d,2. 临时医嘱,有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间，如手术、会诊、检查等。如 ：心痛定10mg 舌下含服st ；肥皂水灌肠 at 8Pm 。出院、转科、死亡也属于临时医嘱。,3. 长期备用医嘱,长期备用医嘱：（p. r .n）有效时间在24h以上，必要时用，须由医生开具停止医嘱方为失效。如 度冷丁50mg im q6h p.r.n,4. 临时备用医嘱,临时备用医嘱：（s .o .s）12h内有效,必要时用,过期未执行则失效。如 去痛片 0.5 p.o s.o.s,二、与医嘱有关的表格,1、医嘱本 医生直接开具医嘱使用，护士转抄医嘱或执行医嘱均以此为依据。2、医嘱记录单 护士将医嘱转抄于此单上，并存于病历中，作为整个治疗过程的记录之一和结算依据。3、各种执行单 有注射单、治疗单、服药单、饮食单等。护士将医嘱转抄于各执行单内，便于实施治疗与护理。,三、医嘱的处理方法,每日晨7时，在医嘱本上用蓝黑钢笔写“日间医嘱x年一x月一x日”，晚7时写“夜间医嘱x年一x月一x日”。医嘱处理原则： 先急后缓 先临时后长期 先执行后抄写,（一）新开医嘱的处理,临时医嘱长期医嘱 临时备用医嘱 长期备用医嘱,1临时医嘱,医生将医嘱写在临时医嘱单上，护士执行后在相应栏内签上执行时间并签全名。,2长期医嘱,一般长期医嘱在上午10时开出，由医生将医嘱写在长期医嘱单上，注明日期和时间，在“医生”栏签全名。护士分别转抄于各执行单上，转抄时须注明执行的具体时间，在“护士”栏签全名，通知有关人员执行。,3临时备用医嘱（s.o.s）,不需要时，暂不处理；日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时自动失效。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字，并在执行者栏内签全名。临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理凡需下一班执行的临时医嘱应交班,4长期备用医嘱(p.r.n),按长期医嘱处理，但在执行单上须注明“prn”字样，并无须注明执行的具体时间，以与长期医嘱区别。每当必要时执行后，在临时医嘱单记录1次，以供下一班参考。 某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理，但需同时将其停止日期、时间转抄于医嘱记录单及执行单 上，以防遗忘。,（二）停止医嘱,医生签名并注明日期时间，护士在执行单注销后，签名注明停止时间。,（三）重整医嘱,长期住院患者，医嘱记录单页数太多时，可在临时医嘱栏内写“重整医嘱”，注明日期、时间，并在其下用红钢笔划一贯通横线，然后将未停止的医嘱，按原日期顺序重抄一遍。,（四）手术、分娩、转科后医嘱,在医嘱记录单最末一项医嘱下面划一条红线，表示前面的医嘱完全作废，并在红线下写“术后医嘱” “转入医嘱”等。并注销各执行单上以前的医嘱。,（五）出院、转院医嘱,医生在临时医嘱单上开，护士按停止医嘱方法处理，并用红钢笔划去各执行单上的一切医嘱。若患者死亡，无须开医嘱，直接按上法同样处理。,四、注意事项,1医嘱必须经医生签名后方可有效。 在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并应在抢救、手术后及时补写医嘱。,四、注意事项,2每项医嘱只包含一个主题，注明下达时间应具体到分钟；护士有责任核查医嘱的正确性后再执行。3凡需要下一班执行的临时（备用）医嘱要交班，并应在交班记录上注明。4.医嘱不得涂改，需取消时，用红钢笔标注“取消”并签名。,四、注意事项,5.医嘱及执行治疗时间的写法以24h计，上午7时则写7Am;下午7时则写7Pm;午夜12时后则写第二天的时间。6.医嘱执行者须在医嘱单上签全名,四、注意事项,7.如使用“医嘱本”，医生将医嘱写在“医嘱本”，然后由护士将医嘱按类别抄至医嘱单上，转抄后在医嘱本各项医嘱前用蓝黑钢笔划“”， 长期医嘱转抄执行单上，转抄后在医嘱本该医嘱前用红钢笔划“”，执行临时医嘱时用铅笔在该医嘱前划勾“”，执行后在相应栏内签上执行时间 并签全名。,四、注意事项,8严格查对制度，每转抄或整理一次后，应再核对一遍确保无误，并经另一人核对签名后方可执行。医嘱应每班、每日、每周查对，查对后签日期、时间和全名。,附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。,三、 出入液量记录,通过记录患者24h摄入和排出的液体量，以了解患者体内液体平衡状况，这对动态掌握患者病情，确定治疗方案是非常重要的。因此，护理人员要掌握正确记录出入液量的方法。,一、内容与要求,（一）摄入量 包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量以及针剂药液量。 (二) 排出量 主要为尿量，必要时须单独记录；其次为大便量、呕吐量、呕血量、咯血量、咯痰量；还有胃肠减压抽出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出液量等。 除大便记录次数外，液体以毫升为单 位记录。,二、记录方法,1、用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。 2、记录均以毫升为单位，但免记计量单位。 3、记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横格上开始；记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。 4、日间7时至19时用蓝黑钢笔记录，夜间19时至次晨7时也用蓝黑钢笔记录。,二、记录方法,5、12h做小结，在19时记录的后面一格上下用蓝黑钢笔各划一横线，将12h小结的出入液量记录在划好的格子内； 24h做总结，在次晨7时记录的后面一格上下用红钢笔各划一横线，将24h总结的出入液量记录在划好的格子内，必要时应做分类总结，并将结果分别填写在体温单相应的栏目内。,第五节 护理记录,分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 1、护理记录应从护理观察的角度动态和连续反映患者的客观情况。 2、首行记录空两格，采取叙述的方式描述;记录中的时间使用12小时制，记录时间具体到分钟，如上午九时记录为9Am，下午四时三十五分记录为4:35pm;所有括号均用圆括号;呼吸、脉搏均以每分钟的次数计算，记录时为X次/分。 3、患者转科、转院，应注明转科(院)时间及转往某科(院)转入科室续写时，不必间断，应注明 “由某科转入。,护理记录,4、一般患者护理记录与危重患者护理记录转换使用时，在记录的最后一行注明详见危重(一般)患者护理记录，表示结束;继续使用危重(一般)患者护理录的，应注明连续记录的开始时间。 5、患者离院请假应经医师书面同意，假条存人病历中;患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受治疗、护理等情况，应注明是否报告经治(值班)医师，并在一般患者记录单中真实记录当时情况。,(一) 一般患者护理记录单,内容包括患者姓名、科别、住院病历号(病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果及护士签名等。 1、具体要求: (1)一般患者入院、转入、转出、分娩当日应有记录;,一般患者护理记录单,(2)择期大手术前一日及手术当日应有记录;(3)一级护理患者至少每天记录一次;二级护理患者至少每3天记录一次;三级护理患者至少每周记录一次;(4)病情变化及采取护理措施和效果应随时记录;(5)执行了当日长期医嘱的可记录为“已执行今日长期医嘱”或由各医疗机构根据本单位实际确定记录方式。,一般病人护理观察记录单姓名： 性别： 科室： 床号： 住院号：2006年-11月-20日 -9Am 患者，性别，年龄，文化程度、单位职业、入院原因主要症状与体征、既往药物过敏史、门诊诊断，入院具体时间及方式、入院查体：神志、颜面、口唇等，全身皮肤情况、生命体征、入院教育、医嘱执行情况、患者配合等。,(二)危重患者护理记录单,由护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。凡特别护理、病危、病重、特殊治疗，需严密观察病情及其它病情需要的患者，使用危重患者护理记录。,危重患者护理记录单,内容包括： 患者姓名、科别、住院病历号(病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察及护理措施、效果和护士签名等。记录时间应具体到分钟。,1、具体要求,(1)危重患者护理记录单为表格式，眉栏各项、页数和记录的内容用蓝黑笔书写，病危患者每天记录一次，病重患者每周记录两次，病情变化随肘记录，每次记录要写明日期和时间，签全名。(2) “病情及处理”栏中顶格记录患者病情的动态变化，特殊护理措施与药物、治疗效果以及出现的副作用等;术后患者应记录返回病房的时间、麻醉清醒时间写状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后主要医嘱执行情况等。,具体要求,(3)出入量统计准确，包括患者饮食、输液(血)、饮水量及尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、穿刺液、引流液等，并将颜色、性质记录于病情栏内。(4)每日记录12小时小结，24小时总结，统一用蓝笔书写。统计时间为7Am,7Pm。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量xxml”。,具体要求,(5)瞳孔记录：“大小”一栏可按描图或记录直径(mm)，“反应”一栏中灵敏用+表示，迟钝用+表示，消失用-表示。 (6)因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情与处理”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”;记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。,第六节 病室报告书写,病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。接班护士阅读病室报告后，可了解病室全天工作动态和患者的身心状况，使护理工作连续、有计划的进行 。,（一）书写要求,1在经常巡视病室和了解病情的基 础上书写。2内容全面、客观、真实、简明扼 要、重点突出。 3字迹清楚、端正、不随意涂改。4日间用蓝黑钢笔、夜间也用蓝黑钢笔书写，书写后，签全名。,（二）书写顺序,1、填全眉栏项目：如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。用阿拉伯数字填写眉栏内各项，无人数变化，以“0”表示,（二）书写顺序,2、 根据下列顺序再按床号顺序书写 （1）明晨抽血（2）次日特殊治疗、检查前灌肠（3）减员：出院、转出、死亡（4）迁床（5）增员：入院、转入（6）重点护理患者：明日手术、今日手 术、分娩、重危、病情突变、特殊情况。,书写内容见护理记录单 1,出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间、出院教育；转出者注明转往何处；死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。,（三）书写内容 2,新入院及转入的患者 见一般病人护理记录单,（三）书写内容 3,已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后生命体征、伤口敷料有无渗血渗液、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。,