心脏性猝死的预防

心脏性猝死的预防 ICD的运用,李 锦成都市第三人民医院 心内科,猝死 的定义,猝死（sudden death）：6小时内发生的非创伤性、不能预期的突然死亡（WHO定义）。因多数发生在症状出现1小时之内，而更多主张定义为发病后1小时死亡者为猝死。,猝死的常见原因,猝死,电解质酸碱平衡失调,药物中毒过敏,其他,雷击电击溺水,其他,意外,概念,心脏性猝死（Sudden cardiac death, SCD）:突然发生的由于各种心脏原因，引起的以意识丧失为先导的自然死亡，死亡发生在症状出现后一小时之内。特点：突发性：从发现到死亡在一小时之内隐蔽性：发现之前的24小时是没有预兆的紧迫性：一旦发生，有效营救时间短暂，导致了近99的患者失去了救治的机会而死亡。,美国SCD的发病情况,1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,SCD,在美国,每年SCD 的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,National Vital Statistics Report. Oct. 12, 2001;49(11).MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999. Feb 15, 2002;51:123-126.,0%,5%,10%,15%,20%,25%,Septicemia,Nephritis,Alzheimers Disease,Influenza/pneumonia,Diabetes,Accidents/injuries,Chronic lower respiratory diseases,Cerebrovascular disease,Other cardiac causes,All cancers,SCD是继所有癌症死亡总和之后的第二大死亡原因,Sudden cardiac death (SCD),目前美国主要死亡原因,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCD大约占63%1在发达国家中，SCD是最常见的死亡原因之一,1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.,SCD的统计情况,在中国,中国心脏性猝死,2013年最新的心脏性猝死流行病学调查结果显示，中国心脏猝死的发生率为41.84例/10万人，以13亿人口推算，国内心脏猝死总人数高达54.4万例/年，同时，中国心脏性猝死的抢救成功率也低，接近0。心律失常是最主要的原因.,每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例 大多数的SCD发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1Circulation. 2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co.3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.,美国SCD的发病原因,SCD的病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482.Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.,*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,CAD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCD的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCD的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,心脏性猝死的分类,1. 心律失常性猝死2. 循环衰竭性猝死3. 不能分类,17%缓慢性心律失常,12其他心脏病,88心律失常,83%恶性室性心律失常,心脏性猝死的原因,心律失常性猝死,心脏性猝死绝大多数为心律失常性猝死,Bays de Luna A. Am Heart J. 1989;117:151-159.,心动过缓17%,单形性VT62%,原发性VF8%,尖端扭转性VT 13%,SCD发生时的心律失常情况,除颤方式,普通的体外除颤器自动的体外除颤器（AED）穿戴式心律转复除颤器植入型心律转复除颤器（ICD）,每分钟减少成功机会7 - 10%,SCD成功复苏与时间的关系,% Success*Non-linear,40% SCD发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下 1 80% SCD发生在家里 1 院外SCD的存活率仅5% 2,3,SCD 存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCD的存活率仍很低，因为大多数SCD发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1 Swagemakers V. J Am Cardiol. 1997;30:1500-1505.2 Ginsburg W. Am J Emer Med. 1998;16:315-319.3 Cobb LA. Circulation. 1992;85:I98-102.,发现SCD的高危患者，给予有效预防措施,SCD干预的首要环节,心脏性猝死与基础心脏病和年龄的关系,不同危险人群猝死发生率和事件发生总数,SCD高危因素1,2,LVEF低于35%心衰患者冠心病（CAD），心梗（MI）后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCD或VT事件有SCD家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,ICD应用指南现状,ACC/AHA/HRS/ESC 主要根据临床试验的结果，从不同角度制定了若干ICD临床运用指南，并进行相应更新。,2006 2007 2008 2010 2012 2013 2014 2015,2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常患者治疗及心脏猝死预防指南,2008年ACC/AHA/HRS器械植入指南,2012年ACCF/AHA/HRS心律失常器械植入指南,2013年ACC/AHA心衰治疗指南,2015年ESC室性心律失常和心脏猝死的预防管理指南,心脏性猝死的高危因素,曾有心脏骤停发作有器质性心脏病伴有持续室性心动过速的发作左心室功能障碍，射血分数EF值低于35的患者心力衰竭的病人心肌梗死的病人其他：肥厚性心肌病、扩张性心肌病、心律失常性右室心肌病、遗传性心律失常（包括长QT综合症，brugada综合症等）,2008年ACC/AHA/HRS心律失常的器械治疗指南关于ICD植入的类适应证,1）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心搏骤停（证据水平A）2）伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血流动力学稳定或者不稳定（证据水平B）3）不明原因的晕厥，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤（证据水平B）4）心肌梗死后40 天以上，NYHA 心功能分级级或级，左心室射血分数（LVEF） 35%（证据水平A）5）非缺血性扩张型心肌病患者，NYHA 级或级，LVEF 35%（证据水平B）6）心肌梗死后40 天以上，NYHA 级，LVEF 30%（证据水平A）7）陈旧性心肌梗死伴非持续性室速，LVEF 40%，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速（证据水平B）,a类适应证,1）不明原因的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（证据水平C）。2） 心室功能正常或接近正常的持续性室速（证据水平C）。注：经手术或导管消融术不能治愈3）肥厚型心肌病，有一项或一项以上的心脏性猝死主要危险因素（证据水平C）。4）致心律失常性右心室心肌病，有一项或一项以上心脏性猝死主要危险因素（证据水平C）。5）长QT 间期综合征在应用 阻滞剂情况下仍出现晕厥或室速（证据水平B）。6）在院外等待心脏移植的患者（证据水平C）。7）有晕厥史的Brugada 综合征患者（证据水平C）。8）有明确室速发作但未引起心搏骤停的Brugada 综合征患者（证据水平C）。9）儿茶酚胺敏感性多形性室速综合征患者，应用 阻滞剂后仍出现晕厥和（或）记录到的持续性室速（证据水平C）。10）结节性心脏病、巨细胞性心肌炎或美洲锥虫病（证据水平C）。,关于遗传性心律失常的ICD治疗,非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停，均建议ICD治疗，为Ia类适应证IIa类适应证肥厚型心肌病：有一项或一项以上的心脏性猝死主要危险因素ARVC/D：有一项或一项以上心脏性猝死主要危险因素长QT 综合征：在应用 阻滞剂情况下仍出现晕厥或室速Brugada 综合征：有晕厥或明确室速发作但未引起心搏骤停儿茶酚胺敏感性室速：应用 阻滞剂后仍出现晕厥和（或）持续性室速,晕厥是心脏性猝死最强的预测因子,关于遗传性心律失常的ICD治疗,发生心脏性猝死的危险因素HCM患者发生猝死的主要危险因素：心脏骤停史、自发性持续性VT、猝死家族史、左室壁厚度=30mm、异常的运动后血压反应、非持续性自发性VTARVC猝死的危险因素：心脏骤停史、VT引起的晕厥、广泛右室受累的证据、左心室累及、存在多形性VT和心尖室壁瘤,b类适应证,（1）LVEF 35%，NYHA 级的非缺血性心脏病（证据水平C）。（2）长QT 间期综合征伴有心脏性猝死危险因素（证据水平B）。（3）晕厥伴严重器质性心脏病，有创或无创检查均不能明确晕厥的原因（证据水平C）。（4）有猝死史的家族性心肌病患者（证据水平C）。（5）左心室心肌致密化不全的患者（证据水平C）。,类适应证（或禁忌证）,（1）即使符合上述、a 和b 类适应证，但预期寿命短于1 年（证据水平C）。（2）无休止的室速或者室颤（证据水平C）。（3）有明显的精神疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访（证据水平C）。（4）药物难以控制的心力衰竭，NYHA 级，无条件进行心脏移植或心脏再同步化治疗除颤器（CRT-D）治疗（证据水平C）。（5）原因不明的昏厥，既没有可诱发的室性快速心律失常亦不合并器质性心脏病（证据水平C）。（6）经手术或导管消融术可以治愈室速者（证据水平C）。（7）无器质性心脏病，由完全可逆原因导致的室性快速性心律失常（如电解质紊乱，药物，外伤）（证据水平B）。,指南首次推荐将 DNA 分析作为年轻猝死患者尸检的基本组成部分。有助于识别发现导致结构性心脏病的遗传性因素及死者家属中心包疾病患者的早期诊断、早期干预和治疗。指南引入了目前尚缺乏循证医学证据、但之后很有可能成为类推荐的建议。例如，在使用受体阻滞剂时出现复发性昏厥或多态 / 双向室速、且具有 ICD 置入风险或禁忌症的患者，可联合使用氟卡尼进行治疗。,ESC 2015 室性心律失常和心脏猝死的预防管理,指南指出，对部分患者（常规治疗无效或有禁忌症）可考虑谨慎使用新技术，如：可穿戴式心脏复律除颤器（ICD）可用于左室收缩功能不良、具有心律失常性猝死风险而又不适合置入 ICD 的成年患者；对于静脉通路不畅通、因感染取出除颤器，或需长期使用 ICD 治疗的年轻患者，皮下 ICD 可替代静脉除颤器。,ESC 2015 室性心律失常和心脏