常见消化系统疾病的预防与诊疗

基层常见消化系统疾病的预防与诊疗,慢性胃炎,【概念和定义】,一、慢性胃炎：主要是由幽门螺杆菌感染所引起的胃黏膜慢性炎症，多数是胃窦为主的全胃炎，部分患者在后期可出现胃粘膜固有腺体萎缩和化生。二、胃黏膜萎缩：指胃固有腺体减少，组织学上有两种：1.化生性萎缩：固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代2.非化生性萎缩：固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代， 或炎性细胞浸润引起胃固有腺体减少。国外意见：炎症消退 未确定萎缩 我们共识：固有腺体减少即可判断为萎缩。,不全修复：肠化或纤维化完全修复：无萎缩,【分类】,一、按性质分类(1)基本类型 非萎缩性(浅表性)胃炎 萎缩性胃炎,二、按部位分类(1)胃窦炎(2)胃体炎(3)全胃炎胃窦为主(4)全胃炎胃体为主,同时存在糜烂、出血、胆汁反流等则诊断为伴糜烂、出血、胆汁反流等,化学性(2)特殊类型胃炎 放射性 淋巴细胞性 肉芽肿性 嗜酸细胞性 其他感染性,【表现和诊断】,一、症状表现1.无症状(多数）2.有症状：非特异性功能性消化不良症状 症状有无和严重程度与内镜所见和组织 学分级无明显相关,二、内镜诊断,1.非萎缩性胃炎(1)红斑(点状、片状、条状)(2)黏膜粗糙不平(3)出血点、斑(4)黏膜水肿、渗出色素内镜、放大内镜对内镜下胃炎分类有帮助 与组织学诊断符合率 普通内镜 38.0 放大内镜 82.4,2.萎缩性胃炎(1)单纯萎缩 黏膜红白相间、以白为主 皱襞变平、消失 黏膜血管显露(2)萎缩伴增生 黏膜呈颗粒或结节状,三、病理诊断,1.活检取材 (1)数量：25块；提供胃镜所见、简要病史 (2)部位：胃窦、角、体下部小弯侧2.诊断标准 (1)浅表性胃炎：细胞浸润、炎症反应 (2)萎缩性胃炎：固有腺体萎缩 (3)肠腺化生：小肠型和完全型无癌变意义，大肠型发生胃 癌危险性高，块数越多，检出率越高。 近年强调范围越广危险越高。 (4)异型增生(上皮内瘤变)：分轻(低级别)、重(高级别）度,国际胃肠病理专家对异型增生的分级提出新见解： 定义改为“是一种明确的上皮肿瘤性增生变化”。异型增生和上皮内瘤变是同义词。后者是WHO国际癌症研究协会推荐使用的术语。分轻度和重度。 指出真性异型增生已属肿瘤性增生范畴，代表肿瘤性生长的起始阶段，属浸润前阶段。我国病理学家近年的协作研究： 提出五种癌前病变类型：腺瘤型、隐窝型、再生型、球样及囊状异型增生； 不同类型的癌前病变，可发展成腺癌、印戒细胞癌等不同组织类型的胃癌。,四、病因诊断,1.Hp感染（主要病因）,W&M,Hp检测 快速尿素酶试验 -临床常用 细菌培养 组织学 PCR法 血清学方法-流行病调查常用 13C或14C -尿素呼气试验-根除后随访常用 Hp粪便抗原检测,-科研常用,2.其他病因(1)全胃炎胃窦为主：胃酸、十二指肠溃疡(2)全胃炎胃体为主：胃酸、胃溃疡、胃癌(3)胃窦萎缩者：血清胃泌素C17 、胃蛋白酶原、/正常(4)胃体萎缩者：血清胃泌素C17 、胃蛋白酶原、/ 同时检测维生素B12，抗壁细胞抗体、抗内因子 抗体等,【治疗】,一、治疗目的缓解症状，改善病变（炎症、萎缩、肠化等）二、Hp根除治疗 指征：有明显异常(炎症、糜烂、萎缩、肠化、异型增生)者 有胃癌家族史者 常规治疗疗效差者 伴有十二指肠炎者 功能性消化不良症状明显者 方法：PPI/RBC 两种抗生素 铋剂 两种抗生素 效果：炎症消退、症状改善、萎缩肠化阻断发展或逆转？,三、常规治疗1.抑酸剂H2受体拮抗剂 PPI抑制剂,奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑艾普拉唑,西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁,2.胃粘膜保护剂,硫糖铝铋剂（枸椽酸铋鉀、丽珠得乐、果胶铋等)米索前列醇(喜克溃)麦滋林施维舒膜固思达吉法酯铝碳酸镁(达喜、威地镁),胃复安(灭吐灵)吗丁啉(多潘立酮)西沙比利(普瑞博思)莫沙比利(新络纳)氯苯氨丁酸(TLESRS抑制剂)普卡比利(5-HT4受体激动剂),陈香片补中益气丸胃力康胃逆康六味能消六味安消（邦消安）气滞胃痛颗粒,3.胃肠动力药,促胃肠动力剂,胃肠动力双向调节剂 此类药物可直接作用于细胞膜多离子通道，对平滑肌运动具有双向调节作用，故适用于腹泻型和便秘型IBS病人，马来酸曲美布丁（商品名瑞健、援生力维、诺为等）每次0.10.2g，每日3次口服。,能促进胃肠动力的中草药,理 气 药 槟榔、大腹皮、川楝子、木香、乌药 、枳壳和胃消导药 鸡金、莱菔子、代赭石、竹茹、白豆蔻活血化瘀药 桃仁、红花、牛膝、红藤、三棱、元胡、郁金化湿利水药 佩兰、紫苏、金钱草、瞿麦、泽漆健脾益气药 人参、党参、黄芪、白术温 中 药 川椒、高良姜补 肾 药 补骨脂、 鹿茸、肉豆蔻,4.胆汁结合剂 消胆胺 （胆络胺）、 甘羟铝片 铝碳酸镁（威地美、达喜） 铝碳酸镁的药理作用,全方位保护胃粘膜独特层状网络结构结合于病灶，替代受损粘膜；促进6-氨基已糖、PG（前列腺素）、EGF（表皮生长因子）；抑制胃蛋白酶活性，防止自我消化。保持胃内生理环境HCO3-“储池”，当pH5时则反应中止，使pH保持在35，作用迅速，持久。可逆性结合胆酸酸性（pH7)时将其释放，让胆酸继续参加肠肝循环，不影响生理功能,5.抗抑郁剂6.心理治疗,正确认知病情，树立胜病信心调整病人心理，舒畅乐观平和建立规律生活，适度体育锻炼,对伴有精神症状或反复发作者，可试用小剂量抗抑郁药，以三环类较为常用，阿米替林1025mg每日24次口服；氟西汀（百忧解）、帕罗西丁（赛洛特），均每日20mg口服。,7.中医药治疗,辨证分型治疗:慢性胃炎临床表现复杂，常见虚中有实，寒热夹杂，气滞血瘀并存之证，治疗时应辨明主次。,（1）饮食停滞,主症：胃脘胀满疼痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化之食物，吐后较舒，不思饮食，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。治法：消导行滞，和胃止痛。方药：保和丸。,（2）肝气犯胃,主症：胃脘胀满，攻撑作痛，痛连两胁，胸闷嗳气，善太息，每因烦恼郁怒而痛作，苔多薄白，脉弦。甚则痛势急迫，心烦易怒，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。 治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散（柴胡、芍药、香附、川芎、陈皮、枳壳、炙甘草）,（3）瘀血阻络,主症：胃脘痛如针刺或刀割，痛处固定，拒按，可见夜间疼痛多发或加重，或见吐血、黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，理气止痛。方药：失笑散合丹参饮（五灵脂、蒲黄、丹参 、檀香、 砂仁）,（4）脾胃虚寒,主症：胃脘隐隐作痛，绵绵不断，喜暖喜按，得食则减，时吐清水，纳少，乏力神疲，手足欠温，大便溏薄，舌质淡，脉濡弱。治法：温胃健脾，益气和中。方药：黄芪建中汤。,（5）胃阴亏虚,主症：胃脘隐隐灼痛，烦渴思饮，口燥咽干，五心烦热，似饥而不欲食，大便干，舌红少苔，脉细数或细弦。治法：养阴益胃，泄热和中。方药：一贯煎合芍药甘草汤(北沙参、麦冬、生地黄、枸杞子、当归、川楝子 、芍药、甘草 ),中成药治疗,气滞胃痛颗粒三九胃泰香砂六君子丸温胃舒养胃舒补中益气丸等,针灸治疗（1）针刺 针刺内关、中脘、足三里，适用于各种慢性胃炎。（2）艾灸 艾灸中脘、足三里、神阙，适用于虚寒性慢性胃炎。,预 防,1.“病从口入”，饮食以规律、清淡、松软、有营养为宜，注意饮食温度及进食速度；2.注意激素、解热镇痛药等易引起胃粘膜损伤的药物的使用；3.积极治疗上呼吸道炎症、鼻咽、口腔炎症； 积极治疗心、肺、肾慢性疾病；4.注意劳逸结合，避免精神过度紧张。,小 结, 慢性胃炎是临床常见病 Hp感染是慢性浅表性胃炎的主要病因，自身免疫性胃炎与自身免疫有关。 大多数无症状，部分表现为消化不良 诊断依赖于胃镜及活组织检查 对症治疗，部分患者须根除Hp 中医辨证论治有良好疗效,常见中成药的应用,处方来源: 东汉张仲景伤寒论中经典方-四逆散 疏肝解郁，调和肝脾的基础方药物组成：柴胡、枳壳、白芍、甘草 + 香附、延胡索功能主治：舒肝理气，和胃止痛。用于肝郁气滞，胸痞胀满，胃脘疼痛,气滞胃痛颗粒,气滞胃痛颗粒治疗胃痛气滞证397例临床观察,中心:9个,气滞胃痛颗粒疗效,处方组成：三桠苦、九里香、两面针、木香、黄芩、茯苓、地黄、白芍 方解：君药：三桠苦、九里香臣药：两面针、木香佐药：黄芩、茯苓、地黄、白芍,中医适应症：清热燥湿，行气活血，柔肝止痛,西医适应症：浅表性胃炎,三九胃泰,三九胃泰颗粒与奥美拉唑联用治疗功能性消化不良（慢性浅表性胃炎）的研究（2012） 多中心、随机、双盲双模拟、平行对照临床试验,病例选择：功能性消化不良者：餐后饱胀不适 、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感,上海交通大学医学院附属瑞金医院等,总例数:405例,分中心:45例,中心:9个,（研究时间：2011年5月2012年3月）,ADD YOU THIRD TOPIC,疗 效 评 定 标 准,单项症状治疗有效率比较,P=0.0796,P=0.1053,*P=0.0001,*P=0.0000,*P=0.0000,上腹疼痛程度：两药联用三九胃泰奥美拉唑上腹疼痛频率：三九胃泰 = 两药联用的奥美拉唑上腹烧灼感：两药联用奥美拉唑 三九胃泰,三九胃泰与奥美拉唑两药联用的综合疗效最好；,69.2%,83.7%,治疗总有效率,中医学脾胃病奠基人之一金元时期名医李东垣创制“温胃汤”全国著名消化专家金乃时、苏椿榔教授以之为基础研制成,温胃舒,方解 温胃止痛,附子、肉桂、砂仁 辛热或辛温暖胃止痛 肉苁蓉、补骨脂 温肾阳起到温补脾阳的作用,补气 党参、黄芪、山药、白术 扶正固本,消食 陈皮、山楂、乌梅 理气消食生津,温中,脾胃虚寒证兼有肾阳虚者,典型症状,中医适应症,适应人群,用于慢性胃炎，胃脘凉痛，饮食生冷，受寒痛甚。胃部冷痛，胃寒患者；体虚怕冷的中老年胃病患者可长期服用,舌淡苔白，胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，劳累或受凉后