儿科picc置管及问题分析

儿科picc置管及问题分析,儿科常用静脉输液途径,外周静脉导管 无隧道式（CVC） 中心静脉置管 隧道式 （CVTC） 经外周中心静脉置管（PICC） 输液港 （ prot-cath）,3,定 义 Peripherally Inserted Central Catheter 经外周穿刺的中心静脉导管(PICC),末端在上腔静脉,哪些患儿需要PICC？,化学性静脉炎,外周输注建议 PH值范围5-9/渗透压低于600(INS 2006)化学性静脉炎的发生率 450 罕见 450600， 发生率上升 600， 几乎一定会发生 （渗透压）,输液外渗的预防,外置留置中心静脉留置脐静脉留置经外周中心静脉置管（PICC）,儿科PICC置管特点,年龄跨度大导管型号及种类多（1.9Fr4Fr）血管不清晰患儿不配合家长要求高插管难度大,置管原因,需长期静脉输液的病人早产儿（体重1500g）胃肠外营养（PN 、TPN）刺激外周静脉的药物缺乏外周静脉通路,置管前镇静,新生儿及早产儿，不需要能合作患儿，不需要不合作患儿，水合氯醛,导管选择（1.9-4Fr）,PICC血管选择,PICC血管选择,置入方法,超生下塞丁格非超声下塞丁格盲穿,关注碱性药物,儿童PICC置入方法,新生儿PICC置入方法,低出生体重儿特点,可供穿刺的血管少血管细小而血管壁薄血管通透性强液体非常容易外渗不能经口进食，常需胃肠外营养静脉输液中断，会出现低血糖等危及声明的症状,经外周中心静脉置管,PICC血管选择,经外周中心静脉置管,PICC血管选择,PICC导管选择,PICC 操作技术步骤,PICC穿刺包,操作方法,测量送管长度,建立无菌区,无菌屏障最大化,检查导入鞘,准备穿刺,穿刺,送导管,劈开并移去导引套管,封管,涂皮肤保护剂,固定导管,记录穿刺时间,加压止血,固定,上腔静脉,上腔静脉位于上纵隔右前部，由左右头臂静脉在有第1胸肋结合处后方合成， 沿第1-2肋间隙前端后面下行，穿心包至第三胸肋关节高度注入右心房。,PICC的位置,拍摄X光确定导管位置,穿刺后拍片,测量的微小误差就可能造成导管置入过深或过浅不合适应调整至正常PICC最理想的置管位置是上腔静脉异位置管颈静脉。可将导管拔出少许，使尖端位于锁骨下静脉，而不能采取快速推入生理盐水使导管尖端降至上腔静脉的方法，这样会引起患儿心衰。,穿刺时注意事项,穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺穿刺进针角度约为2030，见回血后降低角度进针少许，再送套管注意避免穿刺过深过深而损伤神经注意避免穿刺入动脉,穿刺注意事项,穿刺时避免损伤静脉内膜/外膜，以免发生机械性静脉炎或渗漏退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯有出血倾向的患儿注意加压止血送导管后注意观察病人心律变化，以免送入过深引起患儿心律紊乱,穿刺后记录,记录导管修剪长度及置入长度所穿刺静脉名称穿刺过程是否顺利X线检查结果（尖端位置，拔出长度）臂围穿刺者姓名穿刺日期,PICC导管护理,严格无菌操作保持穿刺部位清洁，干燥，固定牢固。防止导管移动。贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或贴膜被污染（或可疑污染）潮湿， 脱落或危及导管时更换,PICC 导管护理,保持导管通畅，以防堵塞将肝素加入液体中持续静点1.9FrPICC导管不用做V推注药物，以防压力过大，导管渗漏，可泵入观察置管部位是否外渗（臂围、导管尖端）,PICC导管护理,机械性刺激-红肿，可用远红外线灯烤局部10-15分钟/次，23次/日不用于输血和抽取血标本，以防堵管和形成微血栓封管方法-正压封管，以防止血液回流入导管尖端，导致导管赌塞拔管 管端培养,PICC优势,减少患儿痛苦减少操作安全可靠应用范围广减少感染,并发症原因分析及处理,穿刺时并发症留置时并发症,穿刺时并发症,送导管困难症状：阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样弯曲原因：血管细小，静脉瓣多，静脉分叉，静脉痉挛，送管速度快，病儿体位不当，若为头V穿刺。当导管进入上腔时，也易出现送管困难处理：送管不宜过快，可以暂停片刻，选择合适的血管进行穿刺（B超），尽量补选头V，边推生理盐水边送管。,穿刺时并发症,导管易位症状：阻力感，导管可有弯曲打折，无法抽到回血。原因：异常静脉解剖位置，即往手术史或外伤史，病儿体位不当或测量差， 在头V穿刺。,穿刺时并发症,导管易位预防：摆好体位再行穿刺；阻断颈内静脉法（当送管达肩部时，病儿头偏向穿刺侧， 下颌靠肩）准确测量，抽回血。不配合患儿可先镇静。处理：尽量避免在头静脉穿刺，如果导管易位入颈静脉，应拔至锁骨下静脉。,穿刺时并发症,渗血、水肿症状：穿刺点渗血原因：穿刺不当或创伤性穿刺，选择血管不当，有出血倾向，抗凝治疗的病儿， 穿刺部门活动过度。,穿刺时并发症,渗血、水肿预防：用药史（抗凝剂），实验室结果（凝血功能），熟练穿刺技术。处理：加压止血，避免过度活动，停用抗凝剂。必要时给予止血剂。,穿刺时并发症,误伤动脉症状：血液颜色、脉动的血流回流、血液倒流，X线确认。原因：确认脉动失误；穿刺过深误入动脉；过度探针。预防：识别动脉，穿刺不易过深。处理：立即拔出，加压包扎止血。,穿刺时并发症,心律失常原因：与导管尖端位置过深，刺激上腔静脉丛有关，病儿体位改变或测量静脉长度 不准。处理：准确测量静脉长度，避免导管插入过长，退出导管少许。,留置并发症,机械性静脉炎原因：血管过细，导管材料过硬，送管过快，头静脉进入。预防：血管选择，穿刺技巧处理：立即处理，抬高患肢；局部理疗，超薄敷料,留置并发症,细菌性静脉炎原因：不正确洗手及皮肤消毒，未遵循无菌技术，穿刺时污染导管，敷料护理不良预防：严格无菌技术处理：通知医生，根据成因处理；培养、抗菌素、拔除导管或更换,留置并发症,血栓性静脉炎原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关（导管外周形成血栓）；与穿刺时损伤血管内膜有关（血管内膜形成血栓）；与封管技术有关（导管尖端及导管内形成血栓）处理：热敷，尿激酶溶栓；拔管。,留置并发症,穿刺点感染症状：穿刺点红、肿，有分泌物，无全身症状。原因：与无菌技术有关；皮肤消毒不良；敷料护理不良；与洗手技术及免疫力底下有关。处理：严格无菌技术，遵医嘱基于抗菌素；加强换药；细菌培养。,留置并发症,导管断裂原因：体外部分断裂，固定不当，患儿躁动，高压注射，体内部分断裂； 送导管时镊子损伤 预防：不要用力冲管；正确固定；避免使用利器。,留置并发症,导管断裂处理：体外部分断裂；修复导管（更换套件）；拔管体内部分断裂：按压导管远端血管或立即于上臂腋部扎止血带，病儿制动。 确定位置，行静脉切开术或用圈套器取出导管。,留置并发症,导管移位症状:输液泵报警，无法抽到回血，外量导管长度增加。原因：过度活动后；胸腔压力的改变，不正确的导管固定；疏忽中导管外移。,留置并发症,导管移位预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉。处理：观察导管功能；通知医生，X线定位；不要重复插入外移导管；可能更换导管,留置并发症,导管堵塞症状：给药时有压力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血。原因：输液的速度过慢；输液泵故障；导管打折；连接处松脱；不正确封管；药物配伍禁忌；静脉血管内膜损伤。处理：尿激素通管（5000U/ml）或拔管。,导管堵塞,留置并发症,导管渗出症状：沿导管走向出现皮肤水肿原因：强行送管，血管细，用5ml 注射器推药。处理：拔管,置管时机-出生24小时后,水肿各系统不稳定血管壁通透性较高，置管不到位易引起液体外渗对285例使用PICC导管的早产儿做了有关液体外渗的研究，统计显示在13例发生导管渗液的早产儿中，12例是在出生24小时内置入的PICC,注意,置管末端水肿原因：贴膜过紧或手部制动造成。处理：1，除常规更换贴膜外，如果患儿体重增加，手臂变粗要及时更换贴膜 2，置管后不要将手臂制动，可以自由活动，以免影响血液循环,感 染,原因:抵抗力弱，接触患儿未洗手，无菌操作不严格预防及处理：认真洗手、严格无菌操作在与导管相关的各个操作都要十分小心。早产儿置管后2-3周常会出现感染，但不一定与导管相关。应先排除其他原因造成的感染后再考虑是否与导管相关。,导管相关感染的途径,手卫生置管技术接头污染血液播散患儿皮肤感染输注液体污染,导管相关感染的预防,手卫生和无菌术(无菌屏障最大化）操作者严格的培训选择优质材料的导管选择适宜的置管位置重视皮肤消毒优化导管固定方式（零压接头）,无针接头使用的意义,防止针刺伤害，减少血源性疾病的传播降低污染风险减少因穿刺肝素帽引起的胶塞颗粒用药更加精准，保证药物的有效输注减少导管堵塞安全连接（螺口连接）-防止因意外松脱导致针刺伤及药物浪费提高护理人员工作效率,分区管理,探视系统,手卫生,单独的早产婴室,87,小儿PICC置管 步骤 一、置管前 评估 准备物品 知情同意,88,评估内容1、年龄2、配合程度3、其他：小儿舒适体位 准备物品的时间 心理 静脉选择,89,二、置管插管步骤环境、工作人员、核对确定静脉和插管穿刺点测量 病人的手臂与躯干成90（1）测量长度自穿刺点至右胸锁关节，然后反折向下至第3肋间隙（2） 测量长度自穿刺点至右胸锁关节，增加2-3cm,90,测臂围建立无菌区穿刺点的消毒戴手套、铺巾、物品摆放、预冲、穿刺,91,置管 导管的选择 血管的选择 置管长度的测量 穿刺时体位 送管时的注意 转头 固定（白色翼的使用） 其他,92,导管选择 1.9F（2F） 3F 4F 导管型号与静脉炎,93,血管选择 贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉新生儿和儿童患者可选择：颞静脉 头部的耳后静脉 下肢