PICC李福琴

PICC临床应用,郑州大学第一附属医院急救中心李福琴,专利的柔软尖端,防污染推送套架,水止卡片,固 定翼,导管刻度,PICC的概念,PICC：是一种经外周静脉（通常是肘窝静脉）插入并开口于中心静脉的导管。目前PICC导管已经成为发达国家和地区继中心静脉导管之后的又一种极其重要的输液途径和方式，为医护人员提供了更多种选择。,PICC适应症,给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳、静脉高营养、化疗药物；急危重症病人需要大量或多通路补液者；需要治疗长期连续或周期性间断输液静脉；放置中心静脉导管风险较高或失败时,如 颈胸部穿刺点位置感染；,PICC优势,PICC操作方便、易于掌握；相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间，可保留4周或一年以上；减低病人的经济负担，同时又减少了反复穿刺给病人带来的痛苦；降低感染的风险；,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低 (26%)短期留置急重症、大手术,PICC穿刺前评估,治疗方案疗程药物特性用药方式既往输液史患者整体状况年龄心理状态,PICC操作：,操作前准备核对医嘱；向病人解释操作过程，取得病人的同意，必要时让病人或家属签字；准备无菌操作的相关物品。打开PICC穿刺包装。,PICC操作选择穿刺静脉,贵要静脉 PICC插管的 首选；肘中静脉 PICC的次选；头静脉 PICC的第三选 择；,PICC操作测量并记录上臂臂围及置入长度,成人：将上肢从躯干部向外展大约90度角。从穿刺部位开始，沿着准备通过导管的静脉测量距离,导管尖端最终应位于上腔静脉远离右心房的外1/3处，体表投影在胸骨右缘第3肋间，并与上腔静脉壁平行。,PICC操作置入可撕裂鞘,使病人处于最佳穿刺体位，消毒穿刺部位；必要时使用局麻方式，以减轻病人的痛苦和紧张；使用止血带使穿刺静脉充盈，戴无菌手套，铺无菌巾；使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送（!）直到可撕裂鞘很好地处于血管内。,置入可撕裂鞘,松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针。警告：穿刺针拔出后不要再次放回鞘内，以免切断鞘管造成栓塞检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉。注意：暴露在空气中的血液颜色并不能作为穿刺进入静脉的最可靠依据。,PICC操作放置导管,拿住导管无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，右手持无菌镊将导管沿可撕裂鞘送入血管内。当导管尖端大约到达锁骨下时，让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。如果置管过程中遇到阻力，可考虑重新置管；,放置导管,在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管。向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开病人。拿住可撕裂鞘的两个侧翼，将鞘完全撕开。将导管推送到预定位置。,穿刺过程,PICC的穿刺过程,PICC的穿刺方法：直接穿刺：使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行静脉穿刺术，回血后放松止血带。,PICC的穿刺过程,保持可撕裂鞘不动， 拔出穿刺针。 注意：穿刺针拔出后 不能再次插入鞘内，以 减少鞘内血栓栓塞的机 会。检查是否出现搏动 的血液流出。,PICC的穿刺过程,PICC导管的放置握住抗菌保护套的远端，推送PICC导管进入可撕裂鞘。如果在推进过程中遇到阻力，可以后退导管后边冲洗边推进。在到达预定的插管长度之前5厘米处，停止插管。,PICC的穿刺过程,后退可撕裂鞘， 直至鞘退出穿刺点， 劈开并移去可撕裂鞘。推进导管到预定的 留置位置。,PICC操作导管的固定,检查导管位置：注射器连接到PICC导管尾端输液接口并向回抽吸，直到可以看见血液。用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。清理穿刺点。固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶条。穿刺点加盖一块小纱布后（加压、封闭），用透明贴膜或类似敷料包扎。,固定导管,PICC操作确定尖端位置,做胸部X线检查以确认导管位置（!） 。正确的导管尖端位置：上肢贴在体侧时：导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平；上肢外展90度时：导管尖端应位于上腔静脉内，第三肋间隙水平；注意：导管尖端不要放入右心房内。在护理记录单内记录置管过程。,冲洗及封管,下列情况下应冲洗管腔并封管,每次通过PICC导管输液、输血或静脉高营养治疗后；每次通过PICC导管采血后；每24小时至少冲洗管腔并封管一次。,导管护理 1,定期更换敷料揭除敷料时，应朝向病人肩部方向。消毒：以穿刺点为中心，用酒精棉签由内向外圆圈型消毒，消毒圈直径约810厘米。重复2次以上自然干燥。注意：乙醇会对导管材质造成损伤，因此清洁护理穿刺点皮肤时，应等待其完全干燥后再加盖敷料；,导管护理 2,注意观察穿刺点附近皮肤有无感染、肿胀、静脉炎和出血迹象。避免使用剪刀。定期测量导管留在体外的长度，如果与初始记录长度相差2厘米以上，应立即通知医生并进行X线检查，以确认导管尖端的位置。,PICC导管的拔除 1,向病人解释操作过程。让病人处于较舒适的体位（卧位或坐位），插管的上肢从躯干部向外展45到90度角。在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况（!） 。去除敷料。注意：为避免损伤导管，不要使用剪刀去除敷料。将导管从固定胶贴上取下，并沿与皮肤平行的方向慢慢拔出导管。,PICC导管的拔除 2,注意：为避免导管断裂，拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部热敷20-30分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。如果仍有阻力，进行X线检查并通知医生。丢弃导管前测量和观察导管长度，以确定导管是否全部拔出（!）。加盖敷料，在病人的记录单上记录导管拔出的过程。,穿刺失败 静脉炎 出血 堵塞 导管脱出,PICC常见并发症,静脉炎的 分级,1998年INS（Intravenous Nursing Society）分级1级、导管穿刺点周围或沿上臂静脉通路发红，可伴有疼痛和肿胀2级、除以上现象外，沿静脉的暗纹出现3级、除以上现象外，上臂有可触及的静脉条索,静脉炎 可能的原因,在导管穿刺过程中静脉壁受到刺激（物理性静脉炎）在小静脉内放置过大的导管，持续刺激静脉内皮通过尖端不在中心静脉内的导管输入刺激性药物（化学性静脉炎） PICC静脉炎的发生率，约有4%（Paz-Fumagalli，1996）,静脉炎的 处理,上臂用湿热敷24-72小时（建议每天4次，每次20分钟）抬高肢体，放松肢体如果病人存在发热或其它原因的感染，应该从PICC导管和外周血管中抽取血样进行细菌培养如果24小时内症状未能缓解，通知医生，拔除导管,静脉炎的 预防,如果病人有静脉炎病史，告知医生以便使用非类固醇类消炎药进行预防或辅助治疗选择合适的导管在穿刺时尽量缓慢地放置导管，即使在放置过程很顺利时输入刺激性液体等容易引起静脉炎的液体前，确认导管尖端位于中心静脉内,穿刺点出血 可能的原因,穿刺后24小时内有少量出血是正常现象穿刺24小时后，穿刺点有很少数量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生 。,穿刺点出血 预防及处理方法,出血量不能被敷料所吸收时是不正常的；按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生 。穿刺点导管上方轻轻加压一段时间；如果病人有中等量的出血，告知病人屈肘10-20分钟；在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子；如果不正常，应通知医生 。,导管阻塞可能的原因,血栓/纤维鞘阻塞导管被夹闭药物沉积输入过高浓度的液体不正确/不充分的冲洗导管尖端移位/位置错误导管打折,导管堵塞预防及处