2017医疗安全不良事件报告表

川办医院川办医院 医院安全 不良 事件报告表医院安全 不良 事件报告表 报告日期 年 月 日 时 分 事件发生日期 年 月 日 时 分 A 患者资料 患者 ID 科室 入院时间 年 月 日 时 临床诊断 B 异常事件情况 事件发生场所 急诊 门诊 病房 医技部门 行政后勤部门 其他 事件发生对病人或家属的影响 潜在异常事件 无伤害 轻度伤害 中度伤害 重度伤害 死亡 事件经过 包括事件发生前病人的状况 事件发生详情及事件发生后病人情况 C 异常事件类别 一般诊疗事件一般诊疗事件医疗处置事件医疗处置事件 1 诊断不当 误诊 漏诊 诊断不及时 2 医疗处置错误 误治 治疗不及时 错用药 多用药 漏用药 处置不当等 不 必要治疗 灭菌或消毒错误 对患者 部位 器材 剂量等辨识 选择错误 不认真查对 事件等 3 医疗信息传递 沟通错误 医师 护 理 医技判定 读 意见错误 医嘱错误 口头及书面 其他传递方式错误等 4 非预期重返 ICU 1 治疗错误事件 患 者 部位 器材 剂量等选择错误 不认真 查对事件 2 方法 技术错误事件 遗忘 未治疗 延 期 时间或程序错误 不必要的治疗 灭菌 消毒错误 体位错误等 3 信息传递 沟通错误 医师 护理 医 技判定意见错误 医嘱错误 口头及书面 其他传递方式错误等 4 非预期事件 非预期重返 ICU 非计划 再次手术 医患沟通事件医患沟通事件医患沟通事件医患沟通事件 未行知情告知 告知不准确 不及时 未告 知先签字同意 告知与书面记录不一致 未 行签字同意 语言冲突 行为冲突等 患者 意外事件意外事件医务人员安全事件医务人员安全事件 针刺 锐器刺伤 接触化疗药 传染病等导 致损伤的异常事件烫伤 自残 猝死 自杀 等 院内感染院内感染意外事件意外事件 烫伤 自伤 自残 猝死 自杀医院严重感 染 可疑特殊感染事件 院内感染院内感染 药物事件药物事件 医院严重感染 可疑特殊感染事件 用药过程中出现与用药目的无关的损害事件 等 药物发放 运送错误 药物事件药物事件 输血相关事件输血相关事件 开立药物医嘱错误 药物调剂错误 药物发放 运送错误 用药过程中出现与用药目的无关 的损害事件等 含不良反应及过敏 输血反 应 医嘱 备血 传送及输血不当引起的异 常事件 输血相关事件输血相关事件 设备器械相关事件设备器械相关事件 输血反应 医嘱 备血 传送及输血不当引 起的异常事件设备故障或使用不当导致的异 常事件 医疗技术检查 检验相关事件 医疗技术检查 检验相关事件 检查人员 无资质 标本丢失或弄错 试剂管理错误 迟报 漏报 错报结果等 或家属对工作人员不满意 未行知情告知 告知不准确 不及时 未告 知先签字同意 告知与书面记录不一致 未 行签字同意 语言冲突 行为冲突等 患者 或家属对工作人员不满意 手术 介入 导管相关事件手术 介入 导管相关事件手术 介入手术 介入 事件 事件 手术患者 部位 术式选择错误 术中术后 并发症或意外死亡 手术或介入器械遗留在 体内 麻醉相关事件 手术患者 部位 术 式选择错误 术中术后并发症或意外死亡 非计划再次手术 手术或介入器械遗留在体 内 麻醉相关事件 导管脱落 堵塞 断裂 连接错误等 导管相关事件导管相关事件 护理基础事件护理基础事件 静脉点滴外渗 导管脱落 堵塞 断裂 连 接错误等 用药错误 跌倒 坠床 压疮 走失 管用药错误 跌倒 坠床 压疮 走失 管 道脱落 操作不当 药物外渗 采血标本错道脱落 操作不当 药物外渗 采血标本错 误 误吸 误咽 未按医嘱执行禁食 禁水 误 误吸 误咽 未按医嘱执行禁食 禁水 无约束固定等 无约束固定等 护理基础事件护理基础事件 医务人员安全事件医务人员安全事件 跌倒 坠床 压疮 走失 操作不当 误吸 误咽 未按医嘱饮食 禁食 禁水 约束 固定事件等针刺 锐器刺伤 接触化疗药 传染病等导致损伤的异常事件 设备器械相关事件 设备器械相关事件 设备故障或使用不当导致的异常事件 医疗技术检查 检验相关事件医疗技术检查 检验相关事件 放射安全事放射安全事 件件 标本丢失或弄错 试剂管理错误 迟漏错报 如放射线泄露 放射性物品丢失 未行防护 误照射等 放射安全事件放射安全事件 行政后勤事件行政后勤事件 如放射线泄露 放射性物品丢失 未行防 护 误照射等1 设施异常事件 医院建筑 通道 水电暖 其他工作物 天灾 有害物 质外泄等相关事件 2 治安异常事件 偷窃 骚扰 侵犯 暴 力等 3 物品运送事件 如延迟 遗忘 丢失 破损 未按急需急送 品种规格错误等 行政后勤事件行政后勤事件 不作为事件不作为事件 1 设施异常事件 医院建筑 通道 水电暖 其他工作物 火灾 有害物质外泄等相关事 件 2 治安异常事件 偷窃 骚扰 侵犯 暴力等 3 食品安全事件 食物中毒 医疗护理工作中已发现问题 但未及时处理 及汇报 导致的异常后果加重等事件 其他事件 其他事件 非上列之异常事件 不作为事件 不作为事件 工作中已发现问题 但未及时处理及汇报 导致的异常后果加重等事件 D 异常事件的等级 级事件 级事件 级事件 级事件 E 事件发生后及时处理与分析 立即通知的人员 医生 护士 家属等 导致事件的可能原因 事件处理情况 采取的补救措施和处理结果 F 异常事件评价 主管部门填写 主管部门意见陈述 G 持续改进措施 主管部门或医疗质量管理委员会填写 H 选择性填写项目 级事件必填 级事件建议填写 报告人 医师 技师 护理人员 其他 当事人的类别 本院 进修生 学生 不详 职称 高级 中级 初级 士级 报告人签名 科室 联系电话 1 异常事件是异常事件是指在医院内发生的非预期的 未预料到的 不利的或有潜在 危险的事件 2 报告范围 在医院内发生的或在院外转运病人时发生的异常事件均属主动报告的范围 3 级事件 警告事件 涉及死亡或严重身体伤害或心理伤害的意外事件 严重身体 伤害