超声引导PICC置管

超声引导下PICC置管,北京清华大学第一附属医院ICU,PICC概述,PICC适应症与禁忌症,PICC置管方法,超声引导下PICC置管,超声引导下MST-PICC置管技术,PICC相关血管解剖学,PICC概述,PICC： Peripherally Inserted Central Catheter 经外周静脉置入中心静脉导管导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）避免了刺激性药物对病人血管的损伤，保护了病人的外周静脉避免了化疗药物的外渗和对局部组织的刺激，减少了病人的痛苦，也控制了医疗风险，杜绝了这类医疗事故的发生并发症少，安全；避免了颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸感染的发生率较CVC低，3%,PICC IS SAFE AND COMFORTABLE,5,锁骨下静脉,上腔静脉,头静脉,贵要静脉,肘正中静脉,PICC相关血管解剖学,静脉血管直径及血流量,PICC血管选择,贵要静脉,正中静脉,头静脉,前粗后细与腋静脉 成锐角静脉瓣多末选静脉,直、粗、 移行为腋 静脉静脉瓣少首选静脉,浅、直、 短静脉瓣多次选静脉,PICC置管适应症,刺激性、致腐性药物：如血管活性药物、细胞毒性药（化疗药）、高渗药物、脱水药物、脂肪乳、TPN等外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者: 如肿瘤化疗、危重、衰竭及体重低于1500g,30W之内的早产儿,PICC置管禁忌症,上腔静脉综合征预插管位置：有手术史、放疗史、血栓形成史乳癌根治术后患则确诊或疑似血管相关感染、菌血症、败血症预插部位不能穿刺成功或固定对血管器材材质可疑或确诊过敏,PICC置管方法,传统PICC置管改良塞丁格技术（MST）PICC置管超声引导下改良塞丁格技术（MST）PICC置管,传统PICC置管,1929年德国外科医生Werner Forssmann从自己前臂肘窝放置了第一根静脉导管，成为历史上第一个使用PICC的人1956年因此项技术获得诺贝尔医学奖,传统PICC置管,国外60年代开始实行经外周静脉置入中心静脉导管技术PICC在1997年被美国BD公司引进中国，近十年在肿瘤化疗、刺激性药物输注、静脉营养治疗、长期静脉输液患者中得到广泛临床应用,改良塞丁格技术（MST）PICC置管,1953年，瑞典放射科医生Dr .Sven-Lvar Seldinger (1921-1998)改良了传统的置入导管方法，应用导丝置入中心静脉导管技术，这种技术后来以他的名字命名。,改良塞丁格技术（MST）PICC置管,20G-21G留置针穿刺操作方法简单、护士最为熟悉穿刺损伤小、成功率高痛苦小、病人易接受有导引钢丝确定血管通畅性穿刺成本费用相对低，节省时间更符合目前的国情,改良塞丁格技术（MST）PICC置管,比起传统的PICC穿刺方法，应用MST使得PICC置管 成功率进一步提高，同时减少了穿刺时的相关并发症。减轻操作者的压力在现有的条件下能使更多病人从这项技术中先获益是开展超声引导下MST-PICC置管的基础操作,传统及MST-PICC置管的局限性,大家所遇到的病人都有这种血管条件吗？,没错，崩溃,In the country of the blindthe one eyed man is King 盲人国里，独眼称王, 文艺复兴时期的思想家 德西德利乌斯伊拉斯谟 （1466 1536）,要看见！,眼 见 为 实Seeing Is Believing,二十一世纪可视化技术时代,超声在危重和急救医学中的应用,超声引导下改良塞丁格技术（MST）PICC置管,1997年University of Washington Medical Center急重症护士Claudette Boudreaux开始在病床旁以超声导引下放置PICC1999-2001年University of Washington Medical Center成功培训约10位护士在超声导引下放置PICC是目前国际上最先进的PICC置入方法，放置成功率约91-952008年超声引导下PICC置管技术引入中国,穿刺针粗(16G)、对静脉条件要求高穿刺成功率低、操作者压力大穿刺损伤相对高超声引导下穿刺少成功率60-70%,目前国内PICC穿刺现状,目前国外PICC穿刺现状,专业PICC Team采用在超声引导下MST-PICC置管技术直观地显示血管的解剖结构，成功率高，缩短穿 刺置管的时间穿刺损伤小、并发症少,超声引导静脉置管在美国应用现状,常规技术,操作规范,全世界每年要置入7亿导 管，美国占30%，全部由 超声引导下插管。目前 在美国使用超声引导MST-PICC置管方法已经成为各个医院中专业护士置管的“金标准”。,教训与进步,美国外科医师学会 （ACS）2008年建议在所有病人进行中心静脉置管时统一使用超声引导,超声引导下血管通路建立,CVCPiCCOSwan-GanzCRRT,ECMOIABPPICCART,超声引导下血管插管询证医学,文献荟萃分析Randolph 1996Keenan 2002Calvert 2003.所有文献荟萃分析结果表明超声引导极大提高1次穿刺成功率降低并发症发生率较少重复穿刺降低花费节省时间,AHRQ recommendations(2001)Linee guide NICE (2001)Linee guide BCSH (2006)Linee guide EPIC (2007)Position Statement AVA (2008)Position Statement ACS (2008),35,INS推荐使用,超声引导下MST-PICC置管技术,36,使用超声导引与改良塞丁格技术提高PICC置入成功率,PICC 置入 成功率,超声引导下MST-PICC置管,超声设备,线阵探头,凸阵探头,超声探头,超声探头、耦合剂、保护套,超声下如何区分动静脉,乏氏运动：病人深吸气后掩鼻闭口用力作呼气动作,静 脉,超声下如何区分动静脉,动 脉,42,彩色定义: 以红色表示朝探头方向运动的血流，以蓝色表示背离探头方向运动的血流。,超声成像,动脉：脉冲式血流信号,静脉：血流信号连续、低速，随呼吸而变化,多普勒频谱图像,超声引导血管穿刺纵轴,超声引导下血管穿刺横轴,超声引导下MST-PICC置管：仪器与材料准备,微插管鞘配置 a、导丝 b、21G的钢针 c、20G的套管针 d、皮肤扩张器 e、解剖刀,超声引导下MST-PICC置管：消毒与铺巾,超声引导下MST-PICC置管：消毒与铺巾,1.把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。 2.抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨碍密切接触。 3.在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。 4.在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮肤之间的残留空气。,无菌超声探头准备,超声引导下MST-PICC置管方法,定位,51,在超声导引下进行静脉穿刺,超声下穿刺针影像,超声引导下MST-PICC置管方法,超声引导下MST-PICC置管方法,超声引导下MST-PICC置管方法,持导丝放入穿刺针內, 以确保导丝在血管内,超声引导下MST-PICC置管方法,撤出穿刺针，扩大穿刺点,超声引导下MST-PICC置管方法,沿导丝送入穿刺鞘/扩张器,超声引导下MST-PICC置管方法,撤出导丝及扩张器,通过穿刺鞘送PICC导管,超声引导下MST-PICC置管方法,撕裂穿刺鞘,超声引导下MST-PICC置管方法,抽回血并脉冲,预冲并连接肝素帽,超声引导下MST-PICC置管方法,正压封管,超声引导下MST-PICC置管方法,超声引导下MST-PICC置管方法,超声引导下MST-PICC置管方法,超声引导下MST-PICC置管方法,超声引导下MST-PICC置管：导管尖端定位,X线胸片定位： 导管尖端位于上腔静脉中下1/3，上腔静脉与右心房交汇处上34cm，不能进入右心房或右心室,超声引导下MST-PICC置管：导管尖端定位,超声引导下MST-PICC置管：导管尖端定位,PICC导管尖端未进入SVC时的体表心电图,PICC导管进入SVC后心房特征性的高尖P波,PICC导管尖端即将进右心房时的高峰P波,PICC尖端入右心房后倒置的P波,超声引导下MST-PICC置管：导管尖端定位,ECG定位,超声定位,超声引导下MST-PICC置管：导管尖端定