中毒的诊断和处理陈涛

,郑州市中心医院陈涛,中毒的诊断和处理,概述,急性中毒的特点 发病急、症状重、病情变化快，如不及时恰当处理, 常可迅速死亡或导致严重后遗症。,中 毒 机 理,局部刺激、腐蚀作用缺氧麻醉作用抑制酶的活力干扰细胞膜和细胞器的生理功能受体竞争,急性中毒诊断和处理总原则：,1迅速确定诊断、查找毒源、估计中毒程 度。 2发现危及生命情况，立即抢救。3. 撤离中毒环境,尽快清除毒物 4. 尽早采用有效解毒方法（解毒剂及毒物 拮抗剂）5. 支持疗法和对症处理,一、迅速确定诊断、查找毒源（一）简要询问病史 1神志清醒者可问及本人，拒绝回答或意识障碍者可询问陪护者。,2 昏迷者若问不出病史及线索，要除 外因疾病引起昏迷的可能性。3 询问重点内容 (1)中毒者近期情绪变化及异常表现。 (2)病史。 (3)中毒现场及发现。 (4)中毒情况。 (5)第一个发现中毒者当时的 现状。 (6)中毒者主觉不适（无意识障碍者）。,（二）认真而有重点的体格检查1BP、P、R、瞳孔及神志情况。 （1）BP、P、R是否正常。 （2) 嗜睡、神志恍惚、昏迷伴 瞳孔缩小者 （3）惊厥、抽搐、狂躁者 （4）意识障碍伴瞳孔散大者,2 面色及肤色（1）皮肤粘膜紫绀伴呼吸困难（2）皮肤粘膜樱桃红色、特 别是伴有碳 氧血红蛋白浓 (3) 皮肤湿冷、流涎、瞳孔缩小、意识障碍， 3 呼出气体及呕吐物气味。,（三）收集呕吐物、抽出胃内容物、血液及排泄物及时送检，以帮助查找毒源（四）综合上述资料及生命体征估计中毒程度及确定抢救措施。 1 预测中毒程度（1） 一般状况及神志状态（2） 毒物种类及毒物剂量（3） 有无严重并发症（4） 就诊是否及时,2 重度中毒及病情危重信号（1） 深昏迷（2） 惊厥或癫痫样发作（3） 高热或体温不升（4） 严重心律失常（5） 心功能不全、肺水肿（6） 低血压、休克（7） 呼吸衰竭（8） 严重的吸入性肺炎（9） 急性肾功能不全（10）抗胆碱能综合征,二 尽快清除毒物（一） 吸入中毒1. 迅速撤离中毒现场2. 宽衣解带，改善呼吸3. 吸氧、必要时可行人工 辅助呼吸4. 对症治疗 (二）皮肤粘膜沾污中毒脱去被毒物污染的衣服，用冷水彻底冲洗体表、毛发、指甲等，勿用热水。 2. 毒物污染伤口，应在伤口近心端扎止血带，局部冷敷，彻底清创或用吸引器将未吸收毒物吸出。,3. 眼内溅入毒物，立即用清水彻底冲洗；固体性毒物应设法尽快取出；酸碱性毒物可滴入中和剂。（三）口服中毒 1 .口服腐蚀性毒物中毒：禁用 催吐、洗胃、灌肠、导泻。 (1)粘膜保护剂：蛋清、牛奶、氢氧化铝凝胶、思密达。 (2) 对症治疗。,2. 口服非腐蚀性毒物中毒 （1）催吐：神志清醒者、服毒 4小时以内、饭后服毒、服毒剂量小以及轻度中毒者可采用催吐。,禁忌症：,1）已有自发性呕吐者2）昏迷3）惊厥、抽搐未控制前4）腐蚀性毒物中毒5）挥发性毒物中毒6）孕妇7）有食管静脉曲张、主动 脉瘤、溃疡出 血 等。 8）低血压状态或休克,（2）洗胃： 1）洗胃时间：洗胃越早效果越好 2）洗胃液和洗胃量：清水或解毒剂洗胃 3）重度中毒、神志不清、洗胃不成功、服毒在4小时以内者可切开洗胃，以挽救生命。 4）洗胃过程中要严密观察病 人生命体征，并及时采取措施以免发生以外。 5) 洗胃禁忌症：除孕妇、昏迷及有自发性呕吐者可洗胃外，余同催吐禁忌症。,（3）导泻及灌肠 1) 硫酸镁或硫酸钠2030 g化水后口服或胃管内注入。 2）服毒8小时以上，导泻未起作用或是对肠蠕动有抑制的毒物中中毒，可用1%微温皂液500ml作高位位连续灌肠。,三、 迅速促进毒物排泄 1 输液及利尿 2 换血疗法 3 血液净化,急性中毒血液净化定义,采用血液净化技术，清除急性中毒病人血液中有毒物质和由中毒引起的代谢产物的潴留,急性中毒血液净化治疗 的指征,(1)重度中毒伴有异常生命体征 如昏迷、低血压、急性肾、心、肝 等器官衰竭。(2)中毒药物、毒物达致死量者。(3)药物或毒物种类、剂量不明,中毒患者处于昏迷状态者。,急性中毒血液净化治疗 的指征,(4)原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径,而致代谢、排泄困难者。(5)中毒临床症状重, 内科治疗无效者。(6)已知延迟性毒性的毒物中毒,虽未出现重度中毒症状,但延误治疗可能失去抢救机会者。,血液净化包括,血液透析：是根据膜平衡的原理，将血液通过半透膜与一定成分的透析液相接触，可透过半透膜的分子如水、电解质和小分子物质，做跨膜移动，达到动态平衡。只有分子量小于600和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。,血液净化包括,血液灌流：血液直接接触由半透膜包着吸附物质，使得有毒物质被吸收。除去血液中外源性或内源性毒物。血液灌流清除效果决定于有毒物质经由聚合体半透膜的扩散速度。 灌流吸附剂(sorbent): 活性碳、离子及非离子交换树脂等。更有效的清除脂溶性毒物。,血液净化包括,血浆置换：是将患者的异常血浆选择性或非选择性地弃去后，将红细胞等有形成分以及补充的平衡液和白蛋白输回体内，以清除血浆中的致病物质。,如何选择血液透析或血液灌流,适合血液透析的毒药物中毒 .低分子量；.水溶性；.低蛋白质结合；出现肾衰竭；有酸碱平衡、电解质、及水分累积问题；低血小板数。,如何选择血液透析血液灌流,适合血液灌流的毒药物中毒 高分子量；. 脂溶性； 高蛋白质结合； 低血压、血液动态不稳定。,血液净化在急性中毒中应用的若干问题（1）,血液净化的目的1 毒物动力学上有效，能显著增加 毒物排出2 临床上有效，缩短病程，减轻病重程度3 相比于其它治疗方法，具有良好的效价比和较小的风险,血液净化在急性中毒中应用的若干问题（2）,血液净化清除毒物的特点血液净化都是将毒物从血液中清除，关键点取决于毒物血浆中的浓度，血浆浓度与其分布体积有关，小于1L/Kg的毒物，才能通过此法有效清除。游离的毒物才能被清除，且毒物与Hb结合力必须弱，结合量小于60%血液净化的清除率毒物的自发清除率,血液净化在急性中毒中应用的若干问题（3）,影响血浆中毒物浓度变化的因素 1 毒物的自发清除 2 血液净化对毒物的清除 3 毒物从机体的深部组织或细胞内向细胞外间隙或血液的移动速度。 如速度慢，则血液净化能迅速降低血浆中毒物浓度,血液净化在急性中毒中应用的若干问题（4）,血液净化过程中抗凝剂使用方法 1 全身肝素适合无出血倾向者 2 近期有手术外伤史、明显出血倾向或尿毒症心包炎者，可选用局部或小剂量肝素化（不需首次量，动脉导管内以510mg/h）持续注入肝素,血液净化在急性中毒中应用的若干问题（5）,无肝素透析选用于脑血管意外、胃肠道出血、出血性心包炎、外伤和手术有高度出血危险者需要应用血仿膜透析器4 透析结束时，若有明显出血者可用鱼精蛋白中和肝素,四 解毒剂或毒物拮抗剂的应用,常用特效解毒剂 特效解毒剂 适应症纳络酮 阿片类麻醉性镇痛剂中毒氯磷定、解磷定、双复磷 有机磷化合物中毒阿托品、苯那辛 有机磷化合物中毒二巯丁二钠、二巯丙磺钠 砷、汞等中毒亚甲蓝 亚硝酸盐、苯胺等中毒氟马西尼 苯二氮卓类药物中毒乙酰胺 有机氟农药中毒氧、高压氧 一氧化