老年人认知障碍与痴呆

老年人认知障碍与痴呆,浙江大学医学院附属二院张杨达 教授,随着寿命的延长，老年一群的人数比例在增长，而认知功能与痴呆的发生率也在增高，它对于长寿和健康是一严重威胁，要求我们给予重视。,认知功能及其障碍,认知是人的心理活动之一，是指认识和理解事物的心理过程，它由多个认知领域组成，包括：记忆、计算、定向、注意、结构能力、执行能力言语的表达，理解等方面,其功能可简单理解为四方面,接受功能记忆与学习功能思维功能表达功能,其障碍 指由于各种原因从生理性老化，到意识障碍，所导致的不同程度及不同领域的功能损害。,产生认知功能障碍的危险因素,人口学因素：年龄、性别、家族史等遗传学因素：载脂蛋白E4，早老素1，早老素2，tau蛋白，-淀粉样肽前体及Notch3基因等。生活方式：吸烟，不合理饮食，缺乏锻炼等。,个人病史：头部外伤，精神疾病，教育水平，及血管性因素（动脉粥样硬化，高血压，冠心病，脑卒中，血脂异常，糖尿病）及其他（如颅内感染，某些毒品或药物等）。,记忆及其记忆力,在认知诸领域中，记忆有其独特的重要性，临床上往往从记忆方面障碍，引起家人、同事，甚至患者注意而被医师重视与诊断,正常的记忆过程：认知，保存，识记和复呈记忆是大脑行多种高级功能的重要基础，可以讲是“发展”的基础正常记忆力：在2040岁保持相对稳定，大概在40岁左右开始会出现快速度的衰退，其“背后”的原因，是“正常随年龄增长”的生理想象，或是某种病理过程的反映，是临床上重点鉴别的问题。,Kral（1962）提出“良性老年遗忘”（或良性老年记忆障碍）的概念，美国国立精神研究院，提出“与年龄相关的记忆损害”，指有主诉伴客观记忆检查差，强调是一正常老化。,国际老年心理学会提出：老化相关认知功能衰退，无特异性。,DSM-IV：年龄有关认知和衰退：指同龄正常范围内的老化有关的认知衰退。,记忆障碍的临床表现,记忆增强 遗忘：顺行性与逆行性；即刻短时和长程。间断性或选择性遗忘记忆错误：错构症和虚构症,轻微（轻度）认知障碍（MCI）,观察与研究发现相对一部分老年人中有明显的记忆损害，但无痴呆，早在上世纪90年代，Pelersem提出MCI概念，特指与老年痴呆（AD）相似的，进行性记忆损害，因没有其他认知和领域的损害，故不是痴呆,在2001年他们又提出（Arch Neural 2001：58：1985-92）MCI的标准：无痴呆 有记忆的主诉 保存一般（全面）认知功能 完整的日常生活活动（ADL）等以此标准估计，患病率为1.03%26.4%,MCI的临床分型,对一组1313例老年人而无痴呆的MCI分六亚型 遗忘型 执行功能障碍言语障碍视空间障碍多认知领域伴记忆障碍 多认知领域不伴记忆障碍,目前多将之归纳为遗忘型MCI（aMCI）和多个认知领域损害之MCI（md-MCI）二亚型，后者又可分为伴记忆损害（md-MCI-a）与不伴记忆损害（md-MCI+a）二类,MCI的临床意义,在于早期发现和早期干预，期望延缓或阻止痴呆的发生或发展。在临床心理测试中，特别“延缓的回忆（delayed recall）”可做为一重要标志，来确定早期或临床前AD。,对aMCI，应用FDG-PET研究，发现在aMCI者中，FDG-PET具有异源性 在AD起病前一年，aMCIAD者，其PET的低代谢区转向为典型的AD功能性型，即位于顶叶和后扣带回，而非转向AD者，之低代谢区在额叶皮层背外侧。,在aMCI者中，在不同类型之脑功能受犯，可伴不同病理，可由于躯体病，药物、情感性疾病并或其他中枢神经疾病所致，不一定与AD相关,其他： 老年人，特别75岁，其孤立的 记忆主诉者多，约5%左右有所谓“医学不能解释的记忆丧失” 近50%aMCI有一APOE E4 allele（正常为28%）,糖尿病与高血压：增加认知功能下降的危险，此外卒中，心脏病，抑郁症，叶酸的影响有待进一步观察。,意义：提示老年痴呆的前期可能性,痴呆与老年痴呆（AD）,指中枢神经系统器质性疾病引起的一组严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征。如进行性记忆、思维、行为、情感和人格障碍，但必须达到影响其职业、社会功能或/与日常生活能力者。,诊断和确定“痴呆”的标准很多，但据美国DSM-TV 1992，应具备：,短和长期记忆障碍 记忆和智力下降，表现明显的社会和工作能力下降,至少有下列认知功能障碍的一项 抽象思维、判断力、其他皮层高级功能 、人格改变,排除谵妄具备二者之一，即引起上述障碍的，器质性病变的证据，或不能由任何非器质性疾病可解释。,痴呆：在病因上的鉴别，重点在临床的可干预性,感染：脑炎、神经梅毒，克-雅氏病代谢和中毒：甲低，肝/肾衰，精神活性药，vitB12/叶酸缺乏，酒中毒（慢性）,肿瘤正常颅压脑积水（NPH）血管性疾病退化性疾病，AD、Levy小体，额、颞叶萎缩，亨丁顿氏舞蹈症混合性,AD 诊断,确定有记忆障碍至少有一项其他认知领域的损害（定向、注意、语言、应用、视空间、额叶执行功能）某些日常活动（ADL）受累排除其他系统或脑部其他疾患,鉴别诊断,抑郁 结构性痴呆血管性、肿瘤、NPH其他变性性痴呆Levy小体痴呆等 酒精相关性痴呆代谢：B12缺乏、甲低炎症性,治疗标准治疗,胆碱酯酶抑制剂：其疗效总结为对轻、中度有效，对重度可改变可部分改善，但更多是稳定作用疗效可维持较长时间对MCI也有效,其他药物，如，银杏叶制剂，卵磷脂，尼麦角胺，脑复康证据尚不足以下结论。,胆碱脂酶抑制剂、抑制突触间隙内胆碱脂酶，已批准的有安理申 、卡巴拉丁 、加兰他命 、Taerine,以上是美国神经学会推荐的标准药物，此外尚有：推荐药物：vitE（1000国际单位2次/天）延缓AD进展自主选择，抗氧化剂，抗炎药物，司来吉兰，及其他其他改善认知功能的药物司来吉兰 、都可喜 、甲磺酸二氢麦角碱 、银杏叶制剂 、尼莫地平 、脑复康 、脑蛋白水解产物 、其他,治疗瞻望,正在研究发展的神经递质疗法 Serotonin 正肾素/多巴胺 GABA 谷氨酸 甘氨酸（Glgcine）,新的抗炎药非选择性NSAIDs，COX-2抑制剂和强的松无效可能提升安全性可选择用以抗淀粉样肽（以减少A代谢）制剂包括：硝基氨布洛芬和布洛芬,其他疗法,降血糖 营养品，DHA神经生长因子生成细胞的移植抗-促性腺激素抗-tan药物（如GSK抑制剂）神经胶质调节药（Glial modnlating drngs）抗淀粉样治疗,免疫调节治疗,动物研究提示，可能是预防和治疗策略，临床试行曾引起脑膜炎。,总上对AD治疗的发展：提示,AD是跨越生命进程的疾病，因此可以在不同的时间点上予以不同的干预对AD高危人群，即使是未出现的症状，也要进行风险干预应在早期予以识别，并以多种方法的协同干预即使不能预防或根治，也要进行有效的处理,痴呆治疗,一、首先要第一：重视，存在的任何“可逆性问题”如尿路感染及其他感染，感觉剥夺（deprivation），及其他可治疗的谵妄和认知障碍第二：撤除，抗胆碱药第三：应用AchEI，宜基于个体化，加量宜缓,药 物,AchEI1、第一代Tacrine.是可逆性、非竞争性CI，半衰短与相对非选择性与AchE及BchE结合，由于它有一些严重副反应胃肠不适，恶化慢性阻塞性肺部疾病，心动过缓和无症状性可逆性肝转氨酶升高，甚至“再障”。,BchE.可能有阻止神经斑（Neuritic plaqne）的作用在AD中。, 加兰他命（Galantmine）也是CI和其调节烟酸乙酰胆碱受体，一般剂量48mg，2/日。,第二代 Donepezil 510mg/日，可逆，非竞争性CI，与第一代的比较，其较选择对AchE抑制，而周围胆碱能作用较少。, Rivastigmine。 对AchE和BchE均有作用，也作用于额脑区与执行的（executive）功能有关，可使患者之无怨（apathetic）和焦虑减轻，612mg/日,（二）谷氨酸拮抗剂,1. Memantine（美金刚）：是Glu调节剂（modulator）对AD之功能能力和核心症状有益，10mg，二/日它具有NMDA拮抗作用具神经保护作用，即可拮抗Glu介导的毒性,2.Amantadine（金刚烷胺）：也是NMDA受体拮抗剂,（三）正肾上腺的激动剂（Nora-drenargine a-gnoistsx）有一选择性正肾的Alpha 1 激动剂，能通过增进基底节额叶循环，可改善注意缺损，增加注意维持，则有利于执行功能。另一Atomoxetine：具高选择性抑制突触前正肾转移对儿童的ADHD，有改善作用。,AD的发展过程,易损神经原 细胞病理 终末期病 单胺能学说 神经纤维缠结 记忆与 前脑氏之 (NFT) 语知缺损 胆碱能系统 神经能多肽 老年斑 海马，内嗅皮层 沉着，其他细胞 神经原死亡 和新皮层 异常 胶质增生,大脑小血管病（SVD）,多在60岁，占所有卒中的2030%，根认知储备（Cognitive reserve）假说，SVD不仅损及脑本身，也大大加速AD的发展它们是一组“小血管病”，我们对之尚未充分了解，但是可导致进行性认知下降，活动障碍与残废（在