老年人安全进食管理

老年人进食的安全管理,乐龄护理院 涂曼丽,目的,帮助老年患者训练消化功能供给营养和足够的热量，预防营养不良预防并发症：误吸、吸入性肺炎、哽噻提高护理安全质量,笵畴,经口喂食的安全管理留置胃管鼻饲的安全管理经鼻空肠管行肠内营养的护理,（一）经口喂食的安全管理,现状目标吞咽困难的症状安全喂食技巧实施应用,目标,提高护理人员对吞咽困难和安全喂食的认识掌握正确的安全喂食技巧防止误吸:致吸入性肺炎及哽噻，营养不良和脱水帮助患者在有生之年也能够经口进食,吞咽困难,吞咽困难的概念： 老年人由于口腔前部到贲门的吞咽通道中的某一部分发生病变，吞咽反射径路的某一部分受损或受到邻近病变的影响，皆可导致不同程度的吞咽困难，出现吞咽不畅，食管内食物积留，饮食向鼻腔反流或部分进入气管等病症，即吞咽困难。,老化对吞咽的影响,正常老化的结果：下颌的强度下降、肌力下降、唾液生成减少、牙龈收缩、牙齿脱落，导致食物粉碎障碍，口腔内食物保持能力低下，吞咽反射迟缓环境改变，社会心理因素：孤独、独居、抑郁、注意力集中困难,吞咽困难的常见病因,口咽部疾病：咽炎、咽肿瘤、咽喉壁脓肿食管疾病：食管瘢痕性狭窄、食道肿瘤神经肌肉疾病：脑中风、老年痴呆、柏金森、重症肌无力、头颅外伤、多发性硬化与治疗相关的：口、咽、喉的放射治疗，舌头切除、喉部及食道手术、声带瘫痪精神性疾病,吞咽困难的症状,口腔阶段：过度的唇及舌头活动咀嚼食物时有困难进食后食物残留口腔大量流口水难以引发吞咽反应用餐需时多于三十分钟,吞咽困难的症状,咽喉阶段吞咽前/时/后咳嗽，气哽不知原因的咳嗽，可能被口水哽噻进食后声线变得混浊不清或清喉咙食物倒流入口腔或鼻腔要多次吞咽才吞下一口食物进食时或之后感到气喘,吞咽困难的症状,其它症状持续性低烧持续性多痰吸入性肺炎慢性呼吸困难拒绝进食、胃口改变体重骤降,老人进食情况的评估,筛查进食过程 有无出现吞咽困难症状 辅助喂食者 的知识与喂食方法吞咽障碍的评估,吞咽障碍的评估,进食前的评估：意识、认知、合作度、纳食动作、体位及方式口准备与吞咽阶段的评估：口唇闭锁、下颌运动、舌部运动、喉部运动、面部肌肉、牙齿及口腔卫生、咽感觉自主阶段评估：吞送量、所需时间、口腔内残留进一步评估：床边饮水测试、简易吞糊测试,通过评估，可以确定和识别患者进食时是否存在喂食不当或吞咽困难问题，护士给予照顾者正确安全喂食知识的指导与监督是帮助患者防止误吸，增加营养的关键必须把每一个接受喂食的病人当作有潜在吞咽困难的患者处理，并做出适当的预防措施,怎么吃？,安全喂食技巧（喂食前）,病人清醒程度：清醒 病人位置: 病人于床上时坐直成90度或坐在椅上进食，使头颈部保持前倾前屈位 物品预备5ml容量的茶匙（饮水禁用吸管）凝固粉(如有) 适当食物:流质、糊餐、粥、烂饭、免骨餐、常餐。依从喂食注意事项左边或右边喂食;病人头部转左/右/俯前,食物的形态及选择,稀流质：水、牛奶、果汁等浓流质: 麦片饮料、加入加稠剂的水、汤、蛋羹等糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊、藕粉、蒸水蛋等半固体：米饭、烂饭、软面包、潮州粥等固体：饼干、坚果等禁止果冻及圆狀的食物,安全喂食技巧 （喂食时）,喂食者姿势:面对患者,与患者视线相若速度与份量：每次一茶匙，审查吞咽后才喂下一茶匙检查口腔有无残余食物指导进食吋不可谈话观察有否吞咽困难的情况出现吞咽困难症状时，立即停止喂食,安全喂食技巧（喂食后）,清洁口腔坐起30分钟或小时记录进食的份量记录进食的情况呛咳气促,参考文献,1. 孙启良.吞咽困难的康复治疗.继续医学教育,第20卷第30期.2. 无名氏.老人吞咽困难怎么办.人民网环球时报生命周刊,2005.06.10.3. 丁秀文,许惠卿.照顾吞咽困难患者院舍实务指引.自学证书课程喂饲管理.中译本二00二年十月第二版.香港医院管理局营养资讯中心.4. 黄选兆.老年人吞咽功能障碍.临床耳鼻喉科杂志,2001(8):15-18.5. Cecilia LEUNG. Nursing Assessment of patients with stroke(2008).香港：二零零八年广东省老人及中风科、新生儿及儿科重症监护、重症监护及助产科在港培训专科护理文凭课程的课件.6. Sabina Cha. 神经性沟通及吞咽障碍-语言及吞咽复康治疗(2008).香港：二零零八年广东省老人及中风科、新生儿及儿科重症监护、重症监护及助产科在港培训专科护理文凭课程的课件.7. 张建华. 老年人护理.安全风险管理及急救指南.人民军医出版社.2008.04,（二）留置胃管的安全管理,现状目标胃管置入的安全技巧安全鼻饲注意事项实施应用,现状,胃管插入或留置过程中易发生并发症 吸入性肺炎的发生率为10%43%，严重时可导致成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)，其病死率高达4060胃管置入引起的并发症问题及原因分析机械性损伤置管位置错误 误吸和胃儲留,目标,护士认识胃管安全管理的重要性防止并发症（如返流致误吸、胃储留）的发生通过良好的评估和选择合适的胃管以及提高插管技巧和正確判断胃管的位置來保证患者安全 提高照顾者的鼻饲技巧（家庭式）,胃管的选择,1、x-ray显影的矽胶胃管 2、普通胃管,x-ray显影的矽胶胃管,普通胃管,胃管置入的安全技巧,缓慢置胃管法 冰冻胃管法 双枕垫头快速插胃管法 ：适合昏迷者及单人操作，成功率达98%咽部刺激法 侧卧位置管法局部麻醉置管法,胃管固定方法,胶布的一端在胃管端，沿胃管直径绕两圈，一端贴在鼻翼上，每天更换胶布用白边绷带中间八字形方法固定在胃管端，其他两端经耳后固定在头部,确定胃管位置的方法,抽出胃液听气过水声 观察气体逸出 通过x光确认试纸检测方法,安全鼻饲注意事项,鼻饲前鼻饲期间鼻饲后,鼻饲前,了解病人的病情 检查胃管置入长度 确定胃管在胃内用温开水2030ML冲胃管回抽胃液，检查有无胃储留回抽胃液大于100ML时告知医生，暂停喂饲 营养液温度：约40较适宜,鼻饲期间,体位：抬高床头3040度一持续性鼻饲每4小时回抽胃液量，检查有无胃储留 每4小时补充水份30-50ML并冲管补充水份采用大气压低压灌流鼻饲速度：50100ML/小时使用营养液调速泵建立输液装置应用简易微调器或输液泵,鼻饲期间,二间歇性鼻饲鼻饲量少于400ML鼻饲速度大于1015分钟间歇时间：46小时,鼻饲后,用温开水2030ML冲胃管床头保持3045度高位至少1小时鼻饲后30分钟内避免吸痰、拍背 胃管固定良好,鼻饲后,病人情况观察 胃管返流 腹胀、呕吐 腹泻 气促水、电解质口腔护理促进胃肠蠕动：被动或主动运动,实施应用,根据“留置胃管的安全管理指引 ”实施使用“留置胃管护理记录 ”记录相关事项 使用“留置胃管鼻饲护理记录表”，记录鼻饲的护理观察健康指导：以照顾者为重点定期随访与督导,参考文献,1殷磊.人民卫生出版社.2002;12(1):12朱冬兰.護理干預預防老年臥床患者鼻飼併發吸入性肺炎效果觀察.當代醫學.2007:113葉葶葶. 主編預防醫學.北京人民衛生出版社，2000：253 。4閻友芬.留置鼻胃管常見護理問題原因分析及對策. 吉林醫學2005 年第26 卷第9 期5董慧華張美芹. 留置胃管易發生鼻飼誤吸的原因與防範對策.中國社區醫師.2007年第16期(綜合版) (第9卷總第169期)6朱玉芹,王英. 鼻飼矽膠胃管更換時間的探討J . 護理學雜誌,2001 ,16 (12)712.7唐梅 羅芳 陳秋菊 兩種留置胃管方法的比較與護理 8Harold C, Jane E. Factors affecting nasogastric tubeinsertion. Crit Care Med 1984;12:523.9張金華.雙枕墊頭快速插胃管在重型顱腦損傷患者中的應用.實用護理雜誌，2004，16（2）：36.：10陳健春.昏迷患者插胃管方法探討.廣西醫科大學學報,1998,15(3):13811 劉亞紅.側位置胃管方法初探.護士進修雜誌,1997,12(2):46. 【12 徐亞金.舌後墜患者插胃管方法探討.中華護理雜誌志,1999,34(5):308.13胡菊芳，劉鳳偉.利多卡因凝膠在腦卒中患者胃管插入中的巧用.中國實用護理雜誌，2004，20（3）:25.14殷磊護理學基礎人民衛生出版社2005.30315Torrington KG, Bowman MA. Fatal hydrothorax and empyema complicating a malpositioned nasogastric tube .Chest. 1981:79:240-24216李國衡.魏氏傷科與中西醫結合治療骨與關節損傷疾病 M.上海:上海醫藥科技出版社.1997.210一215.17中國康復理論與實踐2002年第8卷第12期Chin J Rehabil Theory Practice,Dec 2002,Vol 8,No.12 康復護理 水封瓶排除偏癱患者鼻飼前胃管誤入氣管的效果觀察 陳燕 劉巧梨 蘇霞 楊秀玉 黃東鋒18nationnal institute for health clinical excellence2006 Nutrition Support In Audust Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding And Parenteral Nutrition Clinical Guideline 32 NICE London19陳秀傑，宋鳳嬌，黎錦燕，等.頭頸腫瘤患者術後鼻飼併發症的觀察及護理.護理研究，2003，1（17）：37-38.20劉少飛，胡素鑾，林慕米莊，等.喉癌術後鼻飼併發症的原因分析及對策.中國熱帶醫學，2004，4（4）：572-578.21Guideline for specialty nursing services First issue day :1 May 2001 , Revised day: 22April 200822Stroud M, et al. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut 2003;52Suppl 7:vii1-vii12.23中国社区医师2007：第16期(综台版)(第9卷總第16911)7,(三）经鼻空肠管行肠内营养的护理,定义与目的适应症与其优点护理要点,定义,定义：把鼻肠管置于Treitz韧带20cm后，经其进行早期肠内营养的方法目的：为危重症病人提供代谢能量来源, 给予肠道机械刺激,增加肝和肠道的血流量,增强肠道黏膜的屏障功能,改善肠道吸收和蠕动功能,减少肠道细菌移位和肠源性感染的机会；减少并发症,提高机体免疫力,适应症与其优点,适应症：重症胰腺炎、胰瘘、胆瘘、十二指肠瘘、胃瘘、盲袢综合征胃十二指肠吻合口狭窄、胃空肠吻合口梗阻、胃十二指肠吻合口瘘等病人 优点：营养物质经肠道消化吸收，对胃肠道粘膜有直接营养作用，可以改善和维持肠道粘膜细胞结构和功能的完整性经空肠入营养液既可使病人得到有效的肠内营养支持，又避免经口进食或经胃灌注造成病情加重的不良影响,护理要点,空肠导管的放置和固定 导管阻塞 的预防与处理营养液的选择营养液灌注的速度与温度 心理护理 并发症的观察,空肠导管的放置和固定,空肠导管的准确放置是进行空肠管饲的前提多聚氨基甲酸乙酯导管：强度高、韧性好，对粘膜刺激小和耐酸、碱腐蚀的导管利用其不透x线及可置入超滑导丝的特点，在x线透视下利用导丝的弹性将超滑导丝分别送过幽门和十二指肠空肠曲，越过Treitz韧带进入上段空肠，将导管沿超滑导丝轻柔推送至超滑导丝尖端，如此进一步置达要求之部位。对胃肠道非生理状态（手术后）的病人，利用口服泛影葡胺造影显示空肠输出袢，将导管经输出袢送入空肠内,空肠导管的放置和固定,妥善固定，防止导管脱出可采用一条长度适宜的细线或绷带，将其系在靠近鼻孔的导管上，然后以胶布固定于前额与胃管的固定相同对烦躁的病人应适当约束，以免自行拔除导管,导管阻塞 的预防与处理,大多数导管阻塞是继发于凝固或喂饲后不及时冲洗所造成的，引起导管阻塞的原因：药的碎片堵塞、导管的扭曲和药物之间的不相容所致的沉淀导管阻塞率与导管内径、护理质量、导管类型以及导管放置的持续时间有关,导管阻塞 的预防与处理,应以预防为主每次滴注结束后，用温开水30-50ml冲洗导管，然后将管口封好药物应用温开水充分浸泡溶解粘稠的全流如粥水：需1比1浓度稀释定时温开水3050毫升冲管：持续滴注营养液期间应每4小时/次，间歇性灌注或暂停使用时应每8小时/次采用50毫升注射器或灌食器冲管,导管阻塞 的预防与处理,堵塞的处理一旦堵塞可先用轻度压力的温水冲洗和吸引交替的方法可以解决大多数阻塞，注意压力不可过大，以免冲破导管，可选择1020毫升注射器冲管应用枸橼酸盐或柠檬汁有助于溶解酪蛋白凝块应用胰酶注射液3050ML注入，有助于溶解酪蛋白凝块，半小时后大多数都能够恢复通畅冲洗不能复通时，可用导丝疏通,营养液的选择,优先考虑进行连续鼻饲营养，因小肠耐受间隙性灌注的能力很差，故应连续灌注，连续灌注很少引起代谢紊乱空肠内营养不同于经胃的肠内营养，对营养液的配方、浓度、渗透压及污染情况要求相对较高。由于空肠对