药敏实验在临床抗感染治疗中的作用

药敏实验在临床抗感染治疗中的作用,临武县中医医院,背景,1.大量广谱抗菌药物的不合理运用，导致机体正常菌群失调，耐药菌出现。2.人类寿命的延长和社会的老龄化趋势，出现了一些免疫力低下和易感的高危人群。3.许多损伤人体免疫功能的疾病和免疫抑制剂的运用，破坏机体免疫功能。4.人体外来物的植入，以及大量内镜和导管介入治疗的运用。,目录,一、药敏试验的目的和意义二、细菌常见的耐药特征三、药敏试验抗菌药物选择四、药敏实验结果报告的解读五、体外联合药敏试验六、与药敏实验相关的常见问题,一、药敏试验的目的和意义,1.药敏实验的目的,药敏实验：体外测定抗菌药物抑制或杀死微生物的能力。目的：使用体外实验的方法，检测细菌对药物的反应性，为临床医生针对某一特定临床感染提供依据个性化医疗。,2.药敏实验的意义,预测抗菌药物的效果：“敏感（S）”可能有效，“耐药（R）”一定没效。提供药物选择依据，指导临床医师使用抗生素。监测分离致病菌耐药性，分析耐药菌变迁，控制和预防耐药菌感染发生和流行。,二、 细菌常见的耐药特征,细菌耐药性的分类,固有耐药：由细菌染色体基因决定、代代相传，不会发生改变获得性耐药：是由细菌跟抗生素接触后，由质粒介导的耐药；不接触药物后可以消失，也可由质粒将耐药基因转移到染色体成为固有耐药。,细菌的耐药机制,产生灭活酶：水解酶、钝化酶和修饰酶。抗菌药物作用靶位改变：如青霉素结合蛋白位点、DNA拓扑异构酶。细菌膜的通透性下降。细菌主动外排系统的过度表达。,革兰氏阴性细菌常见的耐药特征,1.产超广谱内酰胺酶耐药性（ESBLs）2.产AmpC内酰胺酶耐药性3.碳青霉烯酶耐药性4.多重耐药铜绿假单胞菌5.泛耐药鲍曼不动杆菌,1.超广谱内酰胺酶（ESBLs）,产生超广谱内酰胺酶（ESBLs）的细菌多为肠杆菌科细菌，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、产酸克雷伯菌、枸盐酸杆菌属等临床上产此酶的细菌对所有的青霉素、头孢菌素类和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类、加酶抑制剂的复合制剂抗生素敏感。,2.产AmpC内酰胺酶,是由染色体介导的内酰胺酶，对绝大多数内酰胺抗生素耐药。产Ampc酶常见于阴沟肠杆菌、枸橼酸肠杆菌等。临床上对所有的三代头孢菌素及其复合制剂和单酰胺类抗生素耐药，对四代头孢菌素敏感。,3.碳青霉烯酶,能够水解亚胺培南或美罗培南的一类内酰胺酶，分为A、B、C三类。碳青霉烯酶最常见于肺炎克雷伯菌，也有报道见于产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属有些种。,4.多重耐药铜绿假单胞菌,耐药机制：产生多种灭活酶，如碳青霉烯酶外膜蛋白丢失药物作用靶位改变（青霉素结合蛋白变异）外排系统增强生物膜屏蔽作用,5.泛耐药鲍曼不动杆菌,耐药机制：产生多种灭活酶，如碳青霉烯酶、金属酶、Ampc酶、超广谱内酰胺酶外膜蛋白丢失 药物作用靶位改变（青霉素结合蛋白变异）外排系统增强生物膜屏蔽作用,革兰氏阳性细菌常见的耐药特征,主要是靶位的改变1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA2.耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA3.万古霉素中度耐药金黄色葡萄球菌VISA4.万古霉素异源性耐药金黄色葡萄球菌hVISA5.耐万古霉素的肠球菌VRE,1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,MRSA是葡萄球菌中最常见的耐药类型，具有耐药性高，致病性强的特点。MRSA应报告对所有的内酰胺类抗菌药物耐药，同时表现出对氨基糖苷类、喹诺酮、大环内酯类等多种抗生素耐药。,治疗MRSA时糖肽类抗菌药物（万古霉素）的大量运用可出现对万古霉素敏感性降低的金黄色葡萄球菌。2011年美国感染病学会（IDSA）在线发布了首个耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染治疗指南；该指南经美国儿科感染病学会、美国急救医师协会及美国儿科学会审核、认可。,2-4.VISA、 hVISA和VRSA的耐药机制,金黄色葡萄球菌对于万古霉素的耐药机制尚未完全明确，研究表明对万古霉素的耐药机制不是单一的，且VISA、hVISA和VRSA的耐药机制不尽相同细胞壁增厚这是VISA、hVISA的主要耐药机制。耐药基因转移，目前推测VRSA是vanA基因通过转座子从肠球菌转移至MRSA而产生的,5.耐万古霉素的肠球菌（VRE）,耐万古霉素的肠球菌VRE在欧美国家大量流行，我国2013年中国细菌耐药性监测网(CHINET)监测：粪肠球菌和屎肠球菌万古霉素耐药率分别为0.2%和0.3%。,三、药敏试验抗菌药物选择,1.是否能将所有的药物都做药敏实验？,没有必要：根据抗菌药物的等效原则和细菌耐药表型，可从已知药敏实验结果，推测其他一些药物的敏感性。没有可能：不是所有的药物都能做药敏实验。(需要药物体外稳定、需要操作标准、解释标准),2.药敏实验抗菌药物选择的原则,根据临床分离的病原菌类型。同类、同一亚类只选择1-2种抗菌药物。选择的抗菌药物应有效、不易耐药、经济。,3.常用实验药物及其代表的的药物,4.药敏实验抗菌药物的分类,A组：常规报告，首选药物。B组：可用于首选试验，但只选择性的报告。例如当细菌对A组同类药物耐药时，可以选用。C组：替代性或补充性抗菌药物。（药物用于对A、B组药物耐药的流行菌株、治疗对基本药物过敏的患者、某些不常见的细菌）U组：列出了某些仅用于或首选治疗泌尿道感染的抗菌药物（如呋喃妥因和某些喹诺酮类）。,5.敏感性判断的临床意义,1敏感（S）：是指菌株能被常规剂量抗菌药物达到的浓度所抑制。 2.中敏（I）：是指抗菌药物MIC接近血液和组织中通常可达到的浓度，疗效低于敏感菌株。中敏还作为缓冲区，以防止微小的未受控制的技术因素导致较大的错误结果，特别是对那些药物毒性范围窄的药物。3.耐药（R）：菌株不能被常规剂量抗菌药物达到的浓度所抑制。MIC或抑菌圈直径落在某些特殊的微生物耐药机制范围，在治疗研究中表现抗菌药物对菌株的临床疗效不可靠。,四、药敏实验结果报告的解读,五、体外联合药敏试验 治疗多重耐药菌感染的好帮手,联合药敏试验,当前,难治性感染疾病的治疗,是抗菌药物治疗领域中的重要研究课题之一。对于 严重全身性感染、免疫功能低下合并感染、混合性细菌感染、耐药菌株感染，一般单一用药，往往不能获得较好的疗效，主张采用抗菌药物联合治疗。 用药方案的确定，常需参考体外联合药敏试验。,联合药敏试验,体外联合用药的目的： 1.治疗混合性、多重耐药菌、泛耐药菌的感染。 2.预防或推迟细菌耐药的发生。 3.减少药物剂量避免达到毒性剂量。 4.联合用药比单一用药时效果更好。,联合药敏试验,体外联合用药的四种结果：1.无关作用，两种药物联合作用的活性等于其单独活性。2.拮抗作用，两种药物联合作用显著低于单独抗菌活性。3.相加作用，两种药物联合作用时的活性等于单独抗菌活性之和。4.协同作用，两种药物联合作用显著大于其单独作用的总。应用体外联合药敏试验，显示协同或相加效应的抗菌药物组合，得到较高的临床治愈率。,联合药敏试验,一例，泛耐药铜绿假单胞菌感染病人，药敏试验结果，对左氧氟沙星和头孢哌酮/舒巴坦，显示中介，其余均耐药，选择莫西沙星与头孢哌酮/舒巴坦进行体外联合药敏试验，药敏结果显示为相加作用，患者联合用药后效果满意。,六、与药敏试验相关的常见问题,1.在药敏实验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？感染菌，对同一种药物的MIC越小，效果越好，不同抗菌药物的MIC无可比性。2.培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？ 不是的培养阳性感染，可能为污染，可能为定植任何结果必须结合临床情况进行评价(很重要)感染部位的清创、引流、换药跟使用抗菌药物同等重要。,3、为什么葡萄球菌，药敏实验报告中，无头孢菌素、-内酰胺酶抑制剂复合药物？无判断标准和解释标准可以用青霉素和苯唑西林（头孢西丁）的实验结果，来预判葡萄球菌对头孢菌素、-内胺酰酶抑制剂复合药物的敏感性（见下图）,4、选择药敏实验敏感的药物，为什么临床治疗无效？一般来说耐药治疗无效，敏感治疗有效，体外药敏实验只能预测体内治疗效果，并不等同。体外药敏实验与体内药物疗效确实存在差异分离出的细菌可能不是真正的致病菌细菌本身因素（如诱导耐药）感染部位与药代动力学因素细菌的MIC，给药剂量和用药方式药物的剂型和生物利用度体外药敏实验的解释标准（折点）具有局限性,5.利用药敏实验选择临床治疗药物时，只要选择敏感药物即可吗？不是的临床用药一般优先选择A组药物，其次是B组、C组药物选择药物时需注意MIC,6.当临床标本分离出2种细菌时，可以一起做药敏吗？不可以，必须将这两种细菌分别单独做药敏实验不同属细菌之间，有不同的判断标准两种细菌的混合药敏实验存在干扰,关于细菌培养的问题,为什么患者有临床感染情况，但细菌培养阴性？病人取样前已使用过抗生素，使体内细菌数量大量减少、细菌活性下降影响细菌体外成活患者使用抑制细菌细胞壁合成的