社区居民对专职公共卫生服务人员的满意度调查问卷

亲爱的居民朋友 您好 禹城市梁家镇卫生院为进一步提高服务水平 改善服务态度 以便更好地服务广大居 民 现开展满意度调查 请您抽出宝贵的时间依据您的真实感受填写本问卷 请在合适的 选项前打钩 谢谢您的合作 您的基本情况 1 填表时间 年 月 日 2 您的性别 A 男 B 女 3 您的年龄 4 您的文化程度 A 小学以下 B 小学 C 初中 D 高中 中专 E 大专 本科及以上 F 其他 5 您的婚姻状况 A 未婚 B 已婚 C 离异 D 丧偶 E 其他 6 您的职业 A 农民 B 工人 C 军人 D 干部或职员 E 个体经营者 F 无职业 者 G 学生 H 已退休 I 其他 请在您接受的服务内容中作出选择 满意度 服务内容很满意 满意 一般 不满意 很不满意 1 健康教育工作A B C D E 2 妇女保健工作A B C D E 3 儿童保健工作A B C D E 4 老年保健工作A B C D E 5 传染病 地方病的预防控制工作A B C D E 6 慢性非传染性疾病的预防工作A B C D E 7 精神卫生服务工作A B C D E 8 残疾康复指导工作A B C D E 9 计划生育技术指导和咨询工作A B C D E 10 实施致病行为干预工作A B C D E 请您对公共卫生服务人员的工作能力作出评价 满意度 工作能力很满意 满意 一般 不满意 很不满意 11 对健康档案的使用和管理A B C D E 12 掌握急救技能的熟练程度A B C D E 13 及时上报人口死亡情况及疫 情 A B C D E 14 及时向您介绍有关您的疾病 知识 A B C D E 15 指导社区居民按要求用药A B C D E 16 开展工作前介绍目的 意义A B C D E 17 告知各种注意事项A B C D E 请您对公共卫生服务人员的形象和意识作出评价 满意度 形象和意识很满意 满意 一般 不满意 很不满意 18 仪表端庄 着装整齐A B C D E 19 热情服务 礼貌待人A B C D E 请您对公共卫生服务人员关爱 沟通居民情况作出评价 满意度 服务内容 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 20 主动询问居民要求A B C D E 21 对您提出的要求提供帮助A B C D E 22 认真听取诉说 耐心解答问 题 A B C D E 23 及时了解居民的心理状态 进行心理疏导 A B C D E 24 力所能及地帮助社区居民解 决问题 A B C D E 25 体谅您的心情 照顾您及家 属的情绪 A B C D E 总体评价 总的来说 您对公共卫生服务人员的工作感到 A 很满意 B 满意 C 一般 D 不满意 E 很不满意 最后再次感谢您的支持 卫生院门诊满意度调查表 尊敬的病友 您好 感谢您的支持 为了提升医院的医疗服务品质 更能贴近您的需求 我们正在开展医 院综合满意度调查 需要向您了解您所选择的卫生院医疗服务情况 恳请您参与此次调查 并提出宝贵意见 每题10分 总分100分 1 您对卫生院服务效率和服务态度是否满意 A 满意 B 基本满意 C 不满意 2 您对这里看病的过程 等候或排队的时间满意吗 A 满意 B 基本满意 C 不满意 3 您对医务人员的解释 交流 服务内容满意吗 A 满意 B 基本满意 C 不满意 4 您对医生的诊疗技术和服务态度是否满意 A 满意 B 基本满意 C 不满意 5 您对护士的技术操作 如静脉穿刺等 是否满意 A 满意 B 基本满意 C 不满意 6 您在看病期间 对卫生院的环境 设施 卫生等后勤服务是否满意 A 满意 B 基本满意 C 不满意 7 在就诊期间医务人员有没有收受您的红包 A 有 B 没有 8 您对卫生院的综合服务能力信赖程度 A 可信 B 基本可信 C 不可信 9 您对自己所支付的医药费用使用情况是否明了 护士是否按时发放费用清单 A 明白 B 基本明白 C 不明白 10 您觉得这次住院的治疗效果是否满意 A 满意 B 基本满意 C 不满意 卫生基本公共卫生服务项目居民满意度调查表 尊敬的居民 您好 受县卫生局委托 我们正在对您所在辖区的乡镇卫生院 社区卫生服务中心 提供的2011 年度基本公共卫生服务情况进行居民满意度调查 我们将就该单位为您服务的有关情况做些 了解 希望得到您的大力支持 请您根据自身的体验和感受 选择最符合您的选项 谢谢您 的参与 禹城市梁家镇卫生院 二 一一年 月 日 以下调查员填写 被调查的基本公共卫生服务机构 接受调查的居民家庭住址 街道 镇 居委会 村 接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目 调查员 调查日期 以下接受调查的居民填写 您的姓名 您的性别 您的年龄 您的文化程度 您的联系方式 请注意 回答每个问题时 满意 基本满意 不满意只可选一个答案 请在合适的空格中填 前三项必填 后七项选择为您提供的服务填写 调查问题 满意 基本满意 不满意 1 您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是 2 您对该单位医务人员的服务态度评价是 3 您对该单位提供服务的技术水平评价是 4 您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是 5 您对该单位为您提供的传染病防治服务的评价是 6 您对该单位为您提供的预防接种服务的评价是 7 您对该单位为您提供的老年人健康管理服务的评价是 8 您对该单位为您提供的糖尿病健康管理服务的评价是 9 您对该单位为您提供的高血压健康管理服务的评价是 10 您对该单位为您提供的重性精神病管理服务的评价是 会理县基本公共卫生服务项目居民知晓率调查表 尊敬的居民 您好 受县卫生局委托 我们正在对您所在辖区的乡镇卫生院 社区卫生服务中心 提供的2010 年度基本公共卫生服务情况进行居民知晓率调查 我们将就该单位为您服务的有关内容做些 了解 希望得到您的大力支持 请您根据自身的知晓程度 做出您的选择 谢谢您的参与 禹城市梁家镇卫生院 二 一一年 月 日 以下调查员填写 被调查的基本公共卫生服务机构 接受调查的居民家庭住址 街道 镇 居委会 村 接受调查的居民被纳入基本公共卫生服务的项目 调查员 调查日期 以下接受调查的居民填写 您的姓名 您的性别 您的年龄 您的文化程度 您的联系方式 请注意 回答每个问题时 只可选一个答案 请在合适的选项中填 调查问题 1 正常成年人空腹血糖值应为 1 3 9 6 1mmol L 2 5 0 10mmol L 3 不清楚 2 给孩子打预防针能够预防哪类疾病 1 传染病 2 慢性病 3 不清楚 3 35岁以上第一次前来就诊的患者可免费测量血压吗 1 是 2 不是 3 不清楚 4 您一年在该单位至少可以参加几次健康知识讲座 1 12次 2 6次 3 不清楚 5 多少岁以上老年人每年可进行一次免费健康体检 1 60岁 2 65岁 3 不清楚 6 我省的基本公共卫生服务项目从哪一年开始 1 2009年 2 2010年 3