免疫相关小肠疾病研究进展

免疫相关小肠疾病研究进展免疫相关小肠疾病研究进展 中国医学论坛报 2013 10 15 分享 作者 北京协和医院 钱家鸣 小肠是人体消化和吸收最主要的场所 小肠疾病发生时 如肠梗阻等 可引起严重 的营养障碍和水 电解质平衡失调 免疫所介导的小肠疾病种类繁多 比如目前逐渐认识 的 可累及全消化道的小肠克罗恩病 CD 麸质敏感性肠病 Gluten sensitive enteropathy GSE 成人自身免疫性肠病 Adult autoimmune enteropathy AIE 和 隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎 Cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis CMUSE 但是 目前我们对这些疾病的认识还不充分 有待提高 克罗恩病克罗恩病 CD 是炎性肠病 IBD 的一种 1978 年国际 CD 权威 英国病理学家莫森 Morson 教授访问北京协和医院时曾提出 亚洲是结核病高发地区 尚未见到 1 例真 正的 CD 患者 但经过讨论 Morson 最终承认中国的确存在 CD 并认同了协和医院对 CD 的诊断标准及 CD 与肠结核的鉴别诊断标准 35 年后的今天 中国 CD 病例数逐渐增多 中国学者也在不断地制订 IBD 诊疗共识 意见 从 1978 年的杭州共识到 1993 年太原共识 2000 年成都共识 2007 年济南共识 2012 年广州共识 对该病诊治的认识在不断深入 CD 治疗策略也从最初的 5 氨基水杨酸 激素 免疫抑制剂等内科治疗和外科手术治 疗发展到英夫利西单抗和其他抗肿瘤坏死因子单抗的广泛使用 治疗理念中 step down step up 均有 建议针对不同患者采取不同的方式 关于 CD 治疗目标 临床医生也逐渐达成共识 包括患者症状好转 内镜下黏膜愈合 和血清学标志物达标 其中黏膜愈合尤为重要 成人自身免疫性肠病成人自身免疫性肠病 1982 年 英国两名儿科医生昂斯沃斯 Unswarth 和史密斯 Smith 首次对 AIE 进行报道 并指出该病的主要临床表现为腹泻 血清学检测可见抗肠上皮细胞 AE 抗体 和 或 抗杯状细胞 AG 抗体阳性 病理检查以小肠黏膜萎缩为主要特征 在成人罕见 美国梅奥医院在 1997 年提出 AIE 诊断标准 成年发病且慢性腹泻 持续时间 6 周 吸收不良综合征 特异性小肠病变 病理学表现为部分或完全的绒毛粗大 深淋巴隐窝增多 隐窝凋亡增多和内皮下的淋巴细胞浸润增多 排除可引起绒毛萎缩 的其他疾病 如 CD 小肠淋巴瘤和难治性腹泻等 AE 和 或 AG 抗体阳性 上述 项是 AIE 确诊的必要条件 而 AE 和 或 AG 抗体阳性仅对诊断起支持作用 即抗 体阴性也不能排除 AIE 在 AIE 的治疗方面 梅奥医院的经验表明 45 的患者接受激素治疗有效 16 的患 者须接受激素联合免疫抑制剂治疗 另有 36 的患者对上述治疗反应不佳 须接受其他治 疗 隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎 CMUSE 是一种罕见的小肠溃疡性疾病 最早由阿杜安 Hardouin 在 1964 年报道 CMUSE 诊断标准为 不明原因的小肠狭窄和梗阻 病理显示黏膜层和黏膜下层 的浅表溃疡 慢性病程 反复发作 有复发倾向 血沉等炎症指标正常 糖皮质 激素治疗有效 CMUSE 常被误诊为 CD 临床上主要通过病理学检查区分 CD 表现为纵形溃疡 全层炎症 无黏膜下增厚 但有肉芽肿 而 CMUSE 患者溃疡表浅 仅累及黏膜下层 不 会出现 全层炎症和裂隙样溃疡 因此一般不会出现肠穿孔 肠瘘或致命性大出血 此外 多数 CMUSE 患者的炎症相关检查指标正常 在肠梗阻急性期可轻度升高 与 CD 也有所不同 CMUSE 患者常伴有慢性消化道出血 贫血以及不同程度的肠梗阻 在 CMUSE 治疗方面 糖皮质激素治疗有效 但使用剂量和疗程目前尚无统一标准 该病有复发倾向 须密切随访 少数激素效果欠佳者可接受免疫抑制剂治疗 点击查点击查 看看相关病例分享相关病例分享 麸质敏感性肠病麸质敏感性肠病 麸质敏感性肠病 GSE 又称乳糜泻 Celiac disease 是一种因遗传易感个体 摄入麦麸类物质后引起的慢性小肠吸收不良综合征 GSE 典型表现以慢性腹泻为主 也可 伴有便秘或腹泻与便秘交替出现等消化道症状 该病可导致儿童生长发育迟缓 去麦胶饮 食对 GSE 有效 目前的研究热点集中于 CSE 抗体谱 表 其新诊断标准为 满足下列 5 项指标中的 4 项 典型的 GSE 症状 血清 IgA 经典 GSE 自身抗体高滴度 人类白细胞抗原 HLA DQ2 和 或 DQ8 基因型 经活检证实的 GSE 对去麦胶饮食治疗有效 正如当初的克罗恩病 CD 一样 成人自身免疫性肠病 AIE 和 GSE 正逐渐走入 人们的视线 我们不禁猜测 30 年后 这些疾病是否和 CD 一样 汇聚专家们更多的视线 得到更深的认识和更适当的诊疗 点击查看病例分享 点击查看病例分享 1 例无法确诊的小肠疾病患者例无法确诊的小肠疾病患者 人类对小肠疾病的认识还远远不够人类对小肠疾病的认识还远远不够 上述病例让我们开始思考 对于不能诊断的小肠疾病或以现有诊断难以解释的病例 我们需要充分考虑到免疫相关小肠疾病的可能 我们应该通过查阅文献等途径积累经验 不断认识和发掘那些未知领域 需要了解的是 免疫相关小肠疾病不仅仅是克罗恩病或本文所涉及的其他 3 种疾病 即使对于克罗恩病这一我们认识比较清楚的疾病 早期也存在与其他疾病鉴别诊断不明确 的阶段 目前 其他小肠疾病 特别是小肠罕见疾病 如隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎 CMUS 和 GSE 已陆续在我国报道 临床医