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操作知识缺乏操作知识缺乏 疏忽管理致爆疏忽管理致爆 事故经过 2002 年 3 月 7 日 5 时 湖北某化工公司夜班停 3 号造气炉进行 处理 5 时 30 分 炉气化验合格后开始送气 7 时 50 分 早班 接班后停 3 号造气炉 9 时 25 分 调度通知合成工段加大用气 量 造成造气工段需加大造气量 又打开 3 号炉 后又经过多 次开闭 15 时 20 分 调度室又通知开 3 号炉 3 台造气炉同时 运行至交班 整个早班没有对 3 号炉进行清炉处理 中班接班时 早班主操作员向某仅告诉中班主操作员 1 号炉的 氧气喷嘴有问题 16 时 30 分左右 中班开始处理 1 号炉 17 时 3 号炉炉气出口温度达 276 摄氏度 当时化验工较忙 没 有对炉气的氧含量进行分析 当班操作工误认为是炉结焦引起 的 未进行处理 18 时 3 号炉炉气温度下降至 178 摄氏度 正 常操作温度 20 时 下降至 145 摄氏度 21 时 下降至 126 摄氏度 在此期间 主操作工韩某 副操作工施某均以为是炉 内结焦下塌 炉内工作已正常 没有分析处理 21 时 30 分左右 煤气柜发生爆炸 事故发生后 车间副主任 张某迅速带领当班两名操作工关闭了氧气供应 脱硫进出 气 柜进出等阀门 阻止了事故的进一步扩大 原因分析 3 号造气炉从凌晨开始供气到事故发生 长达 16 个小时没有进 行一次清炉 早班和中班操作工都没有对 3 号炉的炉气进行化 验分析 早班没有准确地掌握好生产情况 交班不清 为事故 的发生埋下了隐患 中班在运行中发现炉气温度异常时 因缺 乏操作经验 疏忽大意 误认为是正常情况 致使 3 号炉内焦 炭耗尽 氧气从 3 号造气炉直接进入煤气柜 导致煤气柜内的 氧含量超标引起爆炸 是造成此次事故发生的直接原因 该企业一氧化碳造气工艺操作规程不完善 不能提供一份完整 的工艺文件 安全生产管理工作一味放在合成工段开车上 疏 忽了对造气工段的安全管理 是造成本次事故发生的间接原因 本次事故如果严格执行规程 每半小时对炉气进行一次化验分 析 就能避免事故的发生 当班调度 车间值班人员责任心差 上班不看生产记录 不研 究生产运行状况 没有及时发现和排除隐患 在安排造气岗位 化验工对合成循环进气的氧含量进行分析时 忽视了对造气岗 位化验分析工作的监督 该企业造气工艺操作规程指导生产缺乏针对性 可操作性不强 现场管理人员不能准确掌握生产情况 值班检查流于形式 在 开车前长达 3 个月的停产期间 企业多次安排安全员整
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