妊娠期高血压疾病

1 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 一 定义 一 定义 是妊娠与血压升高并存的一组疾病 是孕产妇特有的全身 性疾病 多发生在 20 周以后至产后 24 小时内 主要特征为水 肿 高血压 和蛋白尿 严重时产生抽搐 昏迷 甚至造成母 子死亡 它是孕产妇死亡的严重疾病之一 2 2 病因病因 还不清楚 学说很多 1 子宫胎盘缺血学说 2 神经内分泌学说 3 免疫学说 遗传学说 4 其他 有的学者提出微量元素不足可引起 3 3 病理 生理病理 生理 1 病理 生理变化 基本的病理变化时全身小 A 痉挛 全身小 A 痉挛 1 外周小血管阻力增加 血压增高 2 小 A 及毛细血管壁缺氧 管壁通透性增加 蛋白尿 水肿 2 全身各主要器官的病理变化 1 脑部的血管痉挛 可起因脑组织缺氧 水肿 严重可出血 因而出现头晕 头痛 恶心 呕吐甚至抽搐 昏迷等症状 2 肾脏 肾小球毛细血管痉挛缺氧 致肾血流量减少 肾小 球率过滤下降出现尿少 水肿蛋白尿 管型 重者出现肾功能 衰竭 2 3 心脏 冠状小 A 痉挛 心脏负荷增加出现心力衰竭 4 肝脏 肝实质不同程度的缺血 肝包膜下有许多大小不等 的出血点 因而出现上腹部不适 由于肝脏细胞坏死出现黄疸 严重时可因肝出血而死亡 5 胎盘因子宫血管痉挛 而致胎盘供血不足 影响营养物质 及氧的供给 造成胎儿宫内发育迟缓 甚至死胎 胎盘后血管 破裂而引起胎盘早剥 6 眼底主要为视网膜小动脉痉挛 组织缺氧 水肿出现视力 障碍 如眼花 视物不清 严重者出现视网膜剥离甚至失明 4 分类 临床表现分类 临床表现 1 妊娠期高血压 妊娠期出现高血压 收缩压 140mmHg 和 或 舒张压 90mmHg 若血压较基础血压升高 30 15mmHg 但低于 140 90mmHg 时 不作为诊断依据 但必须严密观察 于产后 12 周 内恢复正常 尿蛋白 一 产后方可诊断 少数患者可伴有上 腹部不适或血小板减少 注意 尿蛋白检查应选中段尿 避 免阴道分泌物或羊水污染尿液 2 子痫前期 可伴头痛 上腹不适等症状 轻度 妊娠 20w 后出现收缩压 140mmHg 和 或 舒张压 90mmHg 伴有随机尿蛋白 或蛋白尿 0 3g 24h 注意 对 可疑子痫前期孕妇应测 24 小时尿蛋白定量 重度 血压和尿蛋白持续升高 发生母体脏器功能不全或胎儿 并发症 出现下述任意不良情况可诊断为重度子痫前期 3 血压持续升高 收缩压 160mmHg 或舒张压 110mmHg 蛋白尿 5 0g 24h 或随机尿蛋白 持续性头痛 或视觉障碍 持续性上腹部疼痛 肝脏功能异常 肝酶 ALT 或 AST 升高 肾功功能异常 少尿 24 小时尿量 400ml 或每小时尿量 106mmol L 低蛋白血症伴胸腔或腹部积液 血液系统异常 血小板呈持续性下降并低于 100 109 l 贫血 黄疸 胎儿生长受限或羊水过少 心力衰竭 肺水肿 早发型即 34w 以前发病 3 子痫 即子痫前期基础上不能用其他原因解释的抽搐 子痫发生前 可有不断加重的重度子痫前期 但也可发生于血压升高不显著 无蛋白尿病例 通常产前子痫较多 发生于产后 48 小时者约 25 子痫抽搐发作时的典型症状 开始面部 眼脸及颈部肌肉僵直 头扭向一侧 眼球固定 瞳孔散大 口角及颜面肌肉微微抽搐 继之两臂曲屈 全身肌肉痉挛性抽搐 全身强烈震颤 牙关紧 闭并上下颤动 口吐白沫 舌尖易被咬伤及出血 眼脸上下牵 动 呼吸暂停 面色青紫 数十秒至一两分钟抽搐逐渐停止 4 呼吸恢复 鼾声很大 全身肌肉松弛 进入昏迷状态 昏迷时 间长短不一 有时可立即清醒 有时一次尚未清醒又抽搐第二 次 如抽搐得到控制 神智恢复 血压逐渐下降 尿量增多 都是好转的现象 否则连续抽搐 昏迷不醒 无尿 体温升高 脉搏及呼吸加速是病情严重的表现 少数患者无抽搐即进入昏 迷 4 慢性高血压病发子痫前期 5 妊娠合并慢性高血压 前三种疾病与后两种在发病机制及 临床处理上略有不同 主要为前三类 5 5 辅助检查 辅助检查 1 妊娠期高血压 血 RT 尿 RT 肝功能 血脂 肾功 能 尿酸 凝血功能 心电图 胎心监护 B 超检查胎 儿 胎盘 羊水 2 子痫前期 子痫视病情发展 诊治需要酌情增加以下有关 检查项目 眼底检查 凝血功能 B 超查肝 胆 胰 脾 肾 电解质 动脉血气分析 心脏彩超及心功能测定 其他 脐血流指数 头颅 CT 或 MRI 检查 6 6 诊断 诊断 根据病史 临床表现及辅助检查即可作出诊断 7 7 鉴别诊断鉴别诊断 子痫前期应于慢性肾炎合并妊娠 原发性高血压 相鉴别 子痫应于癫痫 癔症 脑部病变 如蛛网膜下腔出血 5 脑炎 脑膜炎 脑肿瘤 低血糖昏迷等鉴别 8 8 治疗治疗 目的 控制病情 延长孕周 确保母婴安全 基本原则是 休息 镇静 解痉 有指征的降压 利尿密切监 测母胎情况 适时终止妊娠 应根据病情轻重分类 进行个体 化治疗 妊娠期高血压 休息 镇静 监测母胎情况 酌情降 压治疗 子痫前期 镇静 解痉 有指征的降压 利尿 密切监测母胎 情况 适时终止妊娠 子痫 应控制抽搐 病情稳定 2 小时候后终止妊娠 1 一般治疗 1 休息 保证充足的睡眠 必要时可睡前口服地西洋 2 5 5mg 睡眠时多取左侧卧位 可以解除右旋的妊娠子宫对下腔静脉的 压迫 有利于改善子宫胎盘血液循环 2 饮食 不建议限制食盐摄入 保证充足的蛋白质和热量 2 降压治疗 目的 预防子痫 心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症 降压过程中力求下降平稳 不可波动过大 为保证子宫胎盘血 流灌注 血压不可低于 130 80mmHG 常用的药物 1 硝苯地平 为钙离子通道阻滞剂 可解除外周血管痉挛 使 全身血管扩张 血压下降 由于降压作用迅速 一般不主张舌 6 下含化 紧急时舌下含服 10mg 用法 口服 10mg3 次 日 24 小 时总量不超过 60mg 2 酚妥拉明 肾上腺素能受体阻滞剂 用法 10 20mg 溶入 5 G S100 200ml 以 10ug min 静滴 3 硝酸甘油 可同时扩张动脉和静脉 降低心脏前后负荷 主 要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压的降压治疗 起始剂量 5 10ug min 静滴 5 10 分钟增加滴速至维持剂量 20 50ug min 4 硝普钠 为强效血管扩张剂 药物能迅速通过胎盘进入胎儿 体内 并保持较高浓度 其代谢产物对胎儿有毒性作用 不宜 妊娠期使用 代偿性高血压如动静脉分流或主动脉狭窄时 禁 用本品 分娩期或产后血压过高 应用其他降压药物效果不佳 时 考虑使用 用法 50ug 5 G S500ml 以 0 5 0 8ug kg min 静滴 注意事项 本品对光敏感 滴注溶液应新鲜配制并迅速将输液 瓶用黑纸或铝箔包裹避光 溶液的保存与应用不超过 24 小时 溶液内不宜加入其他药品 产前应用不超过 4 小时 3 硫酸镁防治子痫 硫酸镁是子痫治疗的一线药物也是重度子痫前期预防子痫发作 的预防用药 1 作用机制 镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱 阻断神经肌肉间的 信息传导 使骨骼肌松弛 7 镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素 抑制内皮素合成 降低机体对血管紧张素 的反应 从而缓解血管痉挛状态 镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流 解除血管痉挛 减少血管内皮损伤 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力 改善氧代谢 2 用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展成为子痫 子痫前期临产用药预防抽搐 3 用药方案 控制子痫 负荷剂量 硫酸镁 2 5 5g 5 G S100ml 快速静滴 维持剂量 25 的硫酸镁 60ml 5 G S1000ml 以 1 2g h 静滴 24 小时硫酸镁总量 25 30g 疗程 24 48 小时 预防子痫发作 负荷和维持剂量同控制子痫处理 24 小时总 量不超过 25g 4 注意事项 血清镁离子有效治疗浓度为 1 8 3 0mmoL L 超过 3 5mmoL L 即可出现中毒症状 使用硫酸镁必备条件 膝腱反射存在 呼吸 16 次 分钟 尿量 17ml h 或 400ml 24h 备有 10 葡萄糖酸钙 镁离子中毒时停用硫酸镁并静脉缓慢推注 5 10 分钟 10 8 葡萄糖酸钙 10ml 4 镇静药物的应用 镇静药物可缓解孕产妇精神紧张 焦虑症状 改善睡眠 应当 用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫 1 地西洋 具有较强的镇静 抗惊厥 肌肉松弛用作 对胎儿 及新生儿的影响较小 用法 2 5 5mg 口服 3 次 日或睡前服用 10mg 肌注或静脉缓 慢推入 2 分钟 可用于预防子痫发作 1 小时内用药超过 30mg 可能发生呼吸抑制 24 小时总量不超过 100mg 2 冬眠药物 抑制神经系统 有助于解痉 降压 控制子痫抽 搐 冬眠合剂由哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 弄丙嗪 50mg 组成 通常以三分之一或二分之一量肌注或加入 5 G S250ml 静滴 由 于氯丙嗪可使血压急剧下降 导致肾及子宫胎盘血供减少 导 致胎儿缺氧 且对母儿肝脏有一定的损害 现仅用于硫酸镁治 疗效果不佳者 五 有指征者利尿治疗 子痫前期患者不主张常规应用利尿剂 仅当患者出现全身性水 肿 肺水肿 肾功能不全 急性心衰时 可酌情使用速尿等快 速利尿剂 甘露醇主要用于脑水肿 有心衰或潜在心衰禁用 6 促胎肺成熟 孕周5 分钟继之用 2 3g h 静脉滴注 20 甘露醇 250ml 快速静滴降低颅内压 3 控制血压 血压 160 110mmHg 小时 降压预防心脑血管并 发症 4 纠正缺氧和酸中毒 面罩给氧 根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予碳酸氢呐纠正 酸中毒 5 适时终止妊娠 抽搐控制 2 小时后终止妊娠 注意 重度 子痫前期患者产后使用硫酸镁 24 48 小时预防产后子痫 10 9 9 并发症并发症 脑血管意外 脑出血 蛛网膜下腔出血 急性肾衰 胎盘早剥 DIC 妊高症性心脏病 妊娠子痫 网脱 失明 HELLP 综合征 血液循环衰竭 1010 预防预防 对高危人群有效的预防措施 高危因素 初产妇 孕妇年龄过小或 40 岁 多胎妊娠 妊娠期高血压疾病病史或家族史 慢性高血压 慢性肾炎 抗磷脂抗体阳性 糖尿病 肥胖 营养不良 低社会经济状况等 预防措施 加