急性心梗心电图表现

急性心肌梗死的心电图表现急性心肌梗死的心电图表现 孟小敏孟小敏 急性心肌梗死 acute myocardial infarction 系指冠状动脉突然完全性闭 塞 心肌发生缺血 损伤和坏死 出现以剧烈胸痛 心电图和心肌酶学的动态 变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病 其基础病变大多数为冠状动脉粥样 硬化 本病的诊断主要依赖于实验室检查结果来判断 心电图检查是本病最重 要 最有价值的早期诊断手段 在鉴别诊断方面也有重要意义 一 心电图的特征性改变 1 宽而深的 Q 波 病理性 Q 波 在面向心肌坏死区的导联上出现 2 ST 段抬高弓背向上型 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现 3 T 波倒置 在面向损伤区周围缺血区的导联上出现 另外 在背向心肌梗死区者无病理性 Q 波 有普遍性 ST 段压低 但 aVR 导联 有时还有 V 导联 S T 段抬高 二 急性心肌梗死发生后各时期的心电图改变 1 超急性期 约在梗死后 10 余分钟到数小时内发生急性心肌缺血及损 伤 多于发病后 12h 达最高峰 心电图表现为 T 波高尖 两支近乎对称 波形变窄振幅增高 顶端变钝 近似直立 冠状 T 波 为 AMI 最早期出现的改变 如图 1B 急性损伤性阻滞 如左前分支阻滞 左后分支阻滞 左或右双支传导阻 滞 损伤性 ST 段改变 面向梗死部位的导联 ST 段呈背向上型抬高 损伤进 展则 ST 呈单向曲线抬高 由于心肌坏死尚可逆俨乙 肌膜电位不稳定 故可出现致命性心律失常 2 心梗充分发展期 出现心肌梗死后 1 4 周 可持续 3 6 个月 ST 段呈弓背向上型抬高与 T 波前肢相连呈单向曲线至 ST 段恢复到等电 位线 其后半部可产生倒置 T 波 如图 1C 进而出现坏死型 Q 波 如图 1D 3 慢性期 梗死后数月至年 陈旧梗死期 ST 段逐渐下降至等电位 T 波逐渐深倒或向上 坏死性 Q 波可持久存在 亦可经数月至数午后自行消退或变浅 R 波振幅较前稍低 3 急性心肌梗死的定位判断 目前采用 30 个以上的心前区导联进行心 前体表 ST 段等电位标测法有助于判定急性心肌梗死的范围 4 右心室梗死 心电图诊断较为困难 心电图 V1R V6R 的 ST 段抬高 可提示右心室梗死 偶尔 V2 V3 导联可出现 ST 段抬高 这一现象仅出现在左 心室下微小损伤时 左心室下壁梗死合并右心室梗死时 通常右胸导联 ST 段压 低 V3R 和 或 V4R 呈 QS 或 QR 型 亦可提示右心室梗死 但其准确性不如右 胸导联的 ST 段抬高 5 心房梗死 最常见的心电图变化为 PQ 段抬高或压低 P 波形态 交替变化 如 P 波切迹呈 W 型或 M 型 P 波暂时性增高或变尖等 房性心律 失常 如心房扑动或颤动等 急性心肌梗死急性心肌梗死诊治指南诊治指南 典型心肌梗死心电图改变包括坏死型 Q 波 QS 波 损伤型 ST 段抬高及 缺血型 T 波倒置 有 Q 波的急性心肌梗死心电图演变过程可分为超急性期 急性期 衍变期 及慢性稳定期陈旧性心肌梗死 图 1 2001 年 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 编辑委员 会 中国循环杂志 编辑委员会参照国际心血管学会相关标准 制订了急性 心肌梗死诊断和治疗指南 将急性心肌梗死分为 ST 段抬高和非 ST 段抬高两类 指南规定 急诊医生对疑似急性心肌梗死患者应争取 10 分钟内完成 18 导 联心电图 图 2 描记 并在 10 分钟内完成初始评价 18 导联心电图是急诊诊断急性心肌梗死的关键 图 2 18 导联心电图胸导联具体位置 V1 胸骨右缘第四肋间 V2 胸骨左缘第四肋间 V3 V2 与 V4 中点 V4 左锁骨中线第五肋间 V5 V9 与 V4 同一水平 V5 腋前线 V6 腋中 线 V7 腋后线 V8 肩胛中线 V9 脊柱旁 V3R V5R 右胸相应的 V3 V5 位置 心肌梗死全球统一定义心肌梗死全球统一定义 专家共识专家共识 2007 年 欧美四个心血管学术机构联合发表 心肌梗死全球统一定义 专 家共识 心脏生物标志物 肌钙蛋白最佳 升高超过参考值上限第 99 百分位 并有动态变化 同时至少伴有 1 项心肌缺血证据 缺血症状 心电图提示新 发缺血 新发 ST T 改变或左束支传导阻滞 心电图提示病理性 Q 波形成 影像学提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 上述标准将心肌缺血心电图改变定义为 新发 ST 段抬高 J 点 确定 ST 段抬高应以测定 J 点为准 无左室肥厚与左束支传导阻滞时 图 3 在 V2 V3 导联中 0 2 mV 男 或 0 15 mV 女 在其他导联中 0 1 mV 两相邻导联新出现水平或下垂型 ST 段压低 0 05 mV 在