职业病防治表格汇总

年度职业病防治计划实施检查表年度职业病防治计划实施检查表 序号日期职业病防治计划内容实施情况实施负责人备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 年度职业病防治经费一览表年度职业病防治经费一览表 用途工作内容 经费 元 项目负责人备注 职业卫生管理机构 的组织工作经费 生产车间改造 生产工艺改进 防护设施建设与维 护 个人劳动防护用品 工作场所职业卫生 检测评价 职业病危害因素监 测设备购买 职业卫生宣传培训 职工健康监护 职业病人诊疗 警示标识 其他 合计 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 职业病防护设施一览表职业病防护设施一览表 防护设施名称型号使用车间和岗位防护用途生产及安装单位 验收日期 年月日 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 职业病防护设施检修 维护记录表职业病防护设施检修 维护记录表 车间名称 车间负责人 防护设备名称 检修时间 检修 维护情况 包括检修的原因 检修部门 检修费用 检修效果等 验收意见 负责人 签名 年 月 日 年度个人防护用品发放使用记录年度个人防护用品发放使用记录 车间名称 接触职业病危 害因素 个人防护 用品名称 型号数量领取人领取日期 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 附附 个人防护用品的生产 供货单位 使用说明和产品合格证明 工作场所警示标识一览表工作场所警示标识一览表 序号作业区告知项目配置地点警示内容标识数量责任人 1 环保车间造纸助剂制漂工段注意通风 1 邢美岩 2 制浆车间液氯备料工序注意防护 2 隋修坤 3 抄纸一车间噪声厂房 注意防范 2 由文海 4 抄纸一车间 辐射在线检测注意防范 1 由文海 5 抄纸一车间蒸汽纸机注意防范 2 由文海 6 抄纸二车间吊装口厂房 当心吊物 2 赵强 7 抄纸二车间宣传厂房行为规范 1 赵强 8 抄纸三车间操作规程纸机行为规范 2 李强 9 抄纸三车间噪声空压机注意防范 2 李强 10 抄纸三车间辐射在线检测注意防范 1 李强 11 抄纸四车间吊装口 纸机当心吊物 2 彭建军 12 抄纸四车间 防止坠物厂房注意防范 2 彭建军 13 抄纸四车间辐射在线检测注意防范 1 彭建军 14 抄纸四车间操作规程纸机行为规范 2 彭建军 15 环保车间宣传苛化工段行为规范 1 曲峰 16 动力车间宣传厂房行为规范 2 赵才允 17 动力车间宣传 厂房 行为规范 2 赵才允 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 用人单位职业卫生检查和处理记录表用人单位职业卫生检查和处理记录表 车间名称车间负责人 检查地点 检查时间年 月 日 时 分至 时 分 检查情况记录 检查人员 签名 年 月 日 整改意见 负责人 签名 年 月 日 整改落实情况 车间负责人 签名 年 月 日 备注 备注 检查内容包括车间总体卫生状况 警示标识 防护设施运行情况 应急救援设施 通讯装置运行情况 个人防护用品使用情况 操作规程执行情况等等 职业卫生监管意见和落实情况记录表职业卫生监管意见和落实情况记录表 上级检查部门 检查日期 发现主要存在的问题 主要内容摘录 附原件 要求整改的措施及建议 年 月 日 用人单位领导审批意见 年 月 日 整改落实情况 负责人 签名 年 月 日 建设项目职业卫生建设项目职业卫生 三同时三同时 审查登记表审查登记表 项目名称 项目类型 项目投资 建设工期 年 月 日 至 年 月 日 存在的主要职业病危害因素 审查结论 预评价审核 设计审查 严重危害项目 竣工验收 年月结论审核单位年月结论审查单位年月结论验收单位 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 说明 说明 项目类型选择 新建 改建 扩建 技改 技术改造 引进 技术引进 填报 生产经营单位基本情况生产经营单位基本情况 单位名称龙口玉龙纸业有限公司 单位地址山东省龙口市滨海度假区黄河营村北 法定代表人曲建波分管领导栾耀祖电话 0535 8589588 8589566 分管部门生产安全处电话 0535 8589503 部门 负责人 王宗江电 话行业分类轻工建厂时间2002 年 7 月 5 日 专 兼 职 人员 吴连昌 职业病防治 经费 万元 50 万元 男437 人 投资规模28000 万元单位性质股份制劳动者总人数713 人 接触有害因 素人数女276 人 劳动者培 训情况 全员均进行职业病危害防范的培训 实行 三级 培训方式及定期培训 转岗培训 离岗再上岗培训 主要职业病 危害因素 噪音 粉尘 危险化学品 放射源 年度职业卫生宣传培训一览表年度职业卫生宣传培训一览表 企业名称龙口玉龙纸业有限公司 培训部门 授 课 人实施日期 培训类型培训学时 参加部门 培训内容 职业卫生教育培训签到表职业卫生教育培训签到表 单位 单位 年年 月月 日日 序号姓名 签字 备注序号姓名 签字 备注 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 说明说明 1 培训类型为劳动者上岗前培训 在岗期间定期培训 用人单位主要负责人 职业卫生管理人员培训 2 签到名单可附后 年度职业防治经费记表年度职业防治经费记表 用 途工作内容经费 元 职业卫生管理机构 的组织工作经费 新改扩建设项目 卫生评价 防护设施建设与 维护 个人劳动防护用品 职业病危害因素检 测评价 职业卫生宣传培训 职业健康监护体检 职业病人诊疗 警示标识 工伤保险 合 计 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 说明说明 发票复印件附后 年年度度个个人人防防护护用用品品的的发发放放使使用用记记录录 序号单位发放岗位 职业病危害 因素 防护用品规格 型号 领用人发放时间备注 编制 审核 签名 编制日期 年 月 日 生产车间职业卫生检查和处理记录表生产车间职业卫生检查和处理记录表 车间名称车间负责人 检查地点检修时间 检查情况记录 1 生产车间的总体职业卫生状况 2 生产车间警示标识 3 防护设施运行情况 4 应急救援设施 通讯报警装置运行情况 5 工人个人防护用品使用情况 6 工人操作规程执行情况 7 工人规章制度执行情况 8 其他 检查人员 签名 年 月 日 整改意见 负责人 签名 年 月 日 职业卫生监督意见和落实情况记录表职业卫生监督意见和落实情况记录表 上级检查部门检查日期 发现的问题以及 提出的整改意见 主要内容摘录 附原件 有关职能部门提 出的落实措施 建 议 企业领导 审批意见 落实情况 负责人 签名 年 月 日 职职 业业 健健 康康 检检 查查 结结 果果 登登 记记 表表 单位 龙口玉龙纸业有限公司单位 龙口玉龙纸业有限公司 年年 月月 日日 序号姓名性别年龄 身份证号码 出生年月 岗位工种有害物质 接害 工龄 有 无 职业体检表 备注 1 张洪伟张洪伟男男 331982 1982 12 12 0202 抄纸检测放射源释放少量 射线1 年见体检表 2 栾广林栾广林男男 35 19801980 1111 1010抄纸检测放射源释放少量 射线1 年见体检表 3 栾广昊栾广昊男男 38 19771977 1010 1414抄纸检测放射源释放少量 射线1 年见体检表 4 鞠镇杰鞠镇杰男男 28 19871987 0404 3030抄纸检测放射源释放少量 射线1 年见体检表 制表 王宗江 审核 职业健康检查结果汇总表职业健康检查结果汇总表 检查结果 人数 备注 检查日期检查机构 体检 种类 应检 人数 实检 人数 未见异常复查疑似禁忌症其他疾患 职业健康检查异常结果登记表职业健康检查异常结果登记表 车间 车间 体检类别 体检类别 体检日期 体检日期 年年 月月 日日 序号姓名性别年龄岗位接触职业病危害因素可能导致的职业病体检结论与处理意见落实情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 编制 审核 签名 编制日期 年 月 日 职业病患者一览表职业病患者一览表 序号姓名 性 别 出生年月日 接害 工龄 车间 岗位 职业病名诊断机构 诊断日期 年月日 处理情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 编制 审核 签名 编制日期 年 月 日 疑似职业病患者一览表疑似职业病患者一览表 姓名性别年龄车间 岗位接害工龄疑似职业病名体检机构体检日期处理情况 编制 审核 签名 编制日期 年 月 日 职业病和疑似职业病人报告职业病和疑似职业病人报告 龙口市安全生产监督管理局 龙口市卫生局 卫生监督所 龙口市安全生产监督管理局 龙口市卫生局 卫生监督所 我单位于 年 月 日组织从事接触职业病危害作业的工人在 进行了职业健康检查 体检机构具有 相应资质 体检结果发现 疑似职业病人 人 经职业病诊断机构诊断后确诊职业病 人 诊断机构有相应资质 现上报 见名单 对发现的疑似职业病人和职业病人 我单位已按照处理意见妥善处理 附件 1 疑似职业病人名单及处理情况 2 职业病人名单及处理情况 单位 盖章 龙口玉龙纸业有限公司 年 月 日 职业病危害事故报告与处理记录表职业病危害事故报告与处理记录表 企业名称法定代表人法定代表人 事故报告人联系电话联系电话 基本情况 1 发生时间 年 月 日 时 2 发生场所 车间名称 岗位及工作内容 3 发病情况 接触人数 发病人数 送医院治疗人数 死亡人数 4 可能产生职业病的有害因素名称 事故经过简述 事件起因 患者主要临床表现 救援过程和处理情况 对事故原因和性质的初步认定意见 事件报告 情况 1 报告时间 年 月 日 时 2 报告单位 3 其他 负责人 签名 年 月 日 职业健康监护档案汇总表职业健康监护档案汇总表 主主 要要 生生 产产 工工 艺艺 流流 程程 图图 表 1 3 1 人员调离情况 档案编号单位 岗位 姓名性别建档时间 调离时间是否提供档案复印件 劳动者 签字 备注 一 抄纸工艺流程一 抄纸工艺流程 镅放射源 烘缸部 蒸 汽 3 0kg cm2 115 压榨部 木 浆打 浆施 胶除砂器流浆箱 在线检测压光部 废液废汽 0 9kg cm2 90 闪蒸罐 蒸汽 1 0kg cm2100 网 部 入 库包 装精 选切 纸 锅 炉 80 热水 卷取部 主要产品名称文化纸主要产品年产量58000 吨其他产品名称无 注 注 主要生产工艺流程图 用方框标明工艺 装置和设施的名称 用线条标明生产工艺全流程 文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位 在生产 环节中应分别注明接害工人人数 主主 要要 生生 产产 工工 艺艺 流流 程程 图图 表 1 2 1 二 制漂工艺流程二 制漂工艺流程 液氯瓶稳压罐氯化池 渣 1 澄清池2 澄清池渣排放 石灰 水石灰乳化池 过滤 清液 贮存槽 漂 液 漂液计量槽 主要产品名称漂液主要产品年产量15000 吨其他产品名称无 注 注 主要生产工艺流程图 用方框标明工艺 装置和设施的名称 用线条标明生产工艺全流程 文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位 在生产 环节中应分别注明接害工人人数 职业病危害因素检测点平面布置图职业病危害因素检测点平面布置图 表 1 3 1 N N 注 注 危害因素方位图按图中方位标识进行制图 抄纸一车间在线 检测 放射源 抄纸四车间在线 检测 放射源 制浆车间 制浆工序 氯气间 抄纸二车间在线 检测 放射源 抄纸三车间在线 检测 放射源 制浆车间制漂 工序 氯气间 龙口玉龙纸业有限公司危险源监测点分布标识图 可能产生职业病危害设备 材料 化学品 一览表可能产生职业病危害设备 材料 化学品 一览表 设备 材料 化学品名称 可能产生的职业 病危害因素名称 使用车间和岗位生产 供货单位 化 学 品 材 料 设 备 编制 审核 签字 编制日期 年 月 日 说明说明 化学品毒性资料及预防策略附后 接触职业病危害因素汇总表接触职业病危害因素汇总表 接触职业病危害 序号岗位 职业病危害 因素名称 危害 来源 接触方式 定点 巡检 总人数女工数 工程防 护设施 个体防 护用品 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 编制 审核 签名 编制日期 年 月 日 职业病危害因素日常监测季报汇总表职业病危害因素日常监测季报汇总表 车间 职业病危害 因素名称 监测周期监测点数监测结果范围 合格率 职业接触 限值 监测人员 编制 审核 签名 编制日期 年 月 日 职业病危害因素日常监测季报汇总表职业病危害因素日常监测季报汇总表 车间 职业病危害 因素名称 监测周期监测点数监测结果范围 合格率 职业接触 限值 监测人员 编制 审核 签名 编制日期 年 月 日 职业病危害因素检测与评价结果报告职业病危害因素检测与评价结果报告 龙口市安全龙口市安全生产监督管理局 生产监督管理局 我单位委托 机构 已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称 于 年 月 日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价 现将 结果上报 见检测评价报告书 对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位 我 单位已采取相应的治理措施 应详细列举具体措施 治理后的效果我单位将委 托 机构重新检测评价后上报 附件 检测评价报告书 单位 盖章 龙口玉龙纸业有限公司 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 环保车间单位 环保车间 姓名 张晓琳性别女 学历初中 婚姻已婚 参加工作时间2000 年 4 月 嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市龙港街道张家村 671 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 2000 年 4 月 20 日 至 2013 年 11 月 2 日 抄纸车间 选纸工 无 防护衣 帽 鞋 2013 年 11 月 2 日 至 2014 年 12 月 31 日 环保车间造纸化工 酸类 碱类防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 环保车间单位 环保车间 姓名 张跃龙性别男 学历初中 婚姻已婚 参加工作时间1996 年 7 月 嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市诸由观镇黄河营村 551 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 1996 年 7 月 20 日 至 2013 年 11 月 2 日 抄纸车间 操纸工 无 防护衣 帽 鞋 2013 年 11 月 2 日 至 2014 年 12 月 31 日 环保车间造纸化工 酸类 碱类防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 制浆车间单位 制浆车间 姓名 白福江性别男 学历初中 婚姻已婚 参加工作时间1984 年 9 月嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市诸由观镇黄河营村 551 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 1984 年 9 月 2 日至 2010 年 11 月 1 日 二车间抄纸工噪音耳塞 2010 年 11 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日 制浆车间制漂工 氯气防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 制浆车间单位 制浆车间 姓名 姜立胜性别男 学历初中 婚姻已婚 参加工作时间1983 年 9 月嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市环城北路 332 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 1983 年 9 月 2 日至 1997 年 6 月 1 日 制浆车间制浆工无无 1997 年 6 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 制浆车间制漂工 氯气防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 制浆车间单位 制浆车间 姓名 姜立纯性别男 学历初中 婚姻已婚 参加工作时间1976 年 9 月嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市诸由观镇前姜家村 106 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 1982 年 2 月 2 日 以前 其他单位未知无无 1982 年 2 月 2 日至 2010 年 10 月 1 日 动力车间供水工无无 2010 年 10 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日 制浆车间制漂工 氯气防毒面具 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 制浆车间单位 制浆车间 姓名 李陆远性别男 学历初中 婚姻已婚 参加工作时间1999 年 8 月嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市诸由观镇黄河营村 551 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 1999 年 8 月 2 日至 2008 年 6 月 1 日 制浆车间制浆工无无 2008 年 6 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 制浆车间制浆工 漂液 双氧水 碱防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 制浆车间单位 制浆车间 姓名 李培波性别男 学历高中 婚姻已婚 参加工作时间2011 年 5 月嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市诸由观镇东羔村 385 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 2011 年 5 月 1 日 以前 其他单位未知无无 2011 年 5 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 制浆车间制浆工 漂液 双氧水 碱防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 劳动者个人信息卡劳动者个人信息卡 单位 制浆车间单位 制浆车间 姓名 李兴树性别男 学历高中 婚姻已婚 参加工作时间2008 年 2 月嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市诸由观镇后李家村 184 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 2008 年 2 月 20 日 至 2013 年 8 月 1 日 制浆车间制浆工无无 2013 年 8 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 制浆车间制浆工 漂液 双氧水 碱防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 制浆车间单位 制浆车间 姓名 连永伟性别男 学历高中 婚姻已婚 参加工作时间2010 年 5 月嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市诸由观镇东羔村 472 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 2010 年 5 月 10 日 以前 其他单位未知无无 2010 年 5 月 10 日 至 2014 年 12 月 31 日 制浆车间制浆工 漂液 双氧水 碱防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 制浆车间单位 制浆车间 姓名 吕文旻性别男 学历初中 婚姻已婚 参加工作时间2005 年 8 月嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市环城北路 238 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 2005 年 8 月 20 日 至 2014 年 12 月 31 日 制浆车间制浆工 漂液 双氧水 碱防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 制浆车间单位 制浆车间 姓名 王祖强性别男 学历高中 婚姻已婚 参加工作时间1979 年 10 月嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市枣市南街 31 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 1979 年 10 月 8 日 至 1999 年 10 月 20 日 其他单位未知无无 1999 年 10 月 8 日 制浆车间制浆工 漂液 双氧水 碱防毒面具 至 2014 年 12 月 31 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 制浆车间单位 制浆车间 姓名 张骏性别男 学历高中 婚姻已婚 参加工作时间2009 年 9 月嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市诸由观镇黄河营村 196 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 2009 年 9 月 20 日 至 制浆车间制浆工 漂液 双氧水 碱防毒面具 2014 年 12 月 31 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 制浆车间单位 制浆车间 姓名 张宗庆性别男 学历高中 婚姻已婚 参加工作时间2009 年 8 月嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市诸由观镇黄河营村 96 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 2009 年 8 月 20 日 制浆车间制浆工 漂液 双氧水 碱防毒面具 至 2014 年 12 月 31 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 制浆车间单位 制浆车间 姓名 朱延宾性别男 学历初中 婚姻已婚 参加工作时间2009 年 10 月嗜好无 身份证号籍贯山东省龙口市诸由观镇黄河营村 443 号 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 2009 年 10 月 8 日 至 2014 年 12 月 31 日 制浆车间制浆工 漂液 双氧水 碱防毒面具 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 抄纸一车间单位 抄纸一车间 姓名 张洪伟性别男 学历职高 婚姻已婚 参加工作时间2002 年 10 月嗜好无 身份证籍贯 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 2002 年 10 月 8 日 至 2014 年 12 月 31 日 抄纸一车间抄纸工辐射防护服 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 抄纸四车间单位 抄纸四车间 姓名 栾广昊性别男 学历初中 婚姻已婚 参加工作时间1995 年 10 月嗜好无 身份证籍贯 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 1995 年 10 月 8 日 至 2006 年 8 月 1 日 制浆车间制浆工无无 2006 年 8 月 1 日至 2014 年 12 月 31 日 抄纸四车间抄纸工辐射防护服 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 抄纸二车间单位 抄纸二车间 姓名 栾广林性别男 学历初中 婚姻已婚 参加工作时间1999 年 10 月嗜好无 身份证籍贯 照片 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 1999 年 10 月 1 日 至 2008 年 8 月 11 日 抄纸四车间抄纸工无无 2008 年 8 月 11 日 至 2014 年 12 月 31 日 抄纸二车间抄纸工辐射防护服 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业卫生劳动者个人信息卡职业卫生劳动者个人信息卡 单位 抄纸三车间单位 抄纸三车间 姓名 鞠镇杰性别男 学历高中婚姻已婚 参加工作时间2006 年 10 月嗜好无 身份证照片 籍贯 职业史及职业病危害接触史 职业史及职业病危害接触史 起止时间工作单位工种接触职业病危害因素防护措施 2006 年 10 月 1 日 至 2014 年 12 月 31 日 抄纸三车间抄纸工辐射防护服 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 年 月 日至 年 月 日 既往病史 既往病史 疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 职业病诊断 职业病诊断 职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工作场所职业病危害因素检测结果工作场所职业病危害因素检测结果 劳动者姓名 劳动者姓名 岗位检测时间检测机构 职业病危害 因素名称 职业病危害 因素检测结果 防护措施备注 历次职业健康检查结果及处理情况历次职业健康检查结果及处理情况 劳动者姓名 劳动者姓名 检查 日期 检