人为差错与飞行安全

人为差错与飞行安全人为差错与飞行安全 一 人为因素与人为因素学 一般在英文文献中 人为因素都以复数形式 human factors 出现 在研究人为因素时 重要的一点就是要认识人为因素的 个体以及群体形式 1 个体人为因素 个体人为因素也可以称之为人为要素 2 群体人为因素 用数学及物理学的说法 可以把群体人为因素看成是一种人为 因素 它包含了操作 现场作业 组织管理及监督等各个方面 简而言之 人为因素学是一种综合的技术体系 它谋求把与人 类有关的众多领域内的知识见解灵活地应用于实践 来提高装 备的安全性和效率 人为因素学所跨越的领域不亚于工程学 一个工程师不可能了 解工程学的全部领域 同样地 一个人不可能也没必要精通人 为因素的各个领域 二 人为因素学的基本原理 人为因素学有许多重要的内容 这里列举其中与工程热力学中 的第一定律和第二定律相通的论点 即 不能要求人为差错 为零 只能通过防止差错和制定容错措施来控制差错 这样的说法可能会引起各种议论 例如 既然那是理所当然 的事 那还研究它干什么 把差错视为不得已的事情并予 以宽容是不对的 等等 可是 热力学第一 第二定律明确指出 不能制造出永动机 与此相似 从人类大脑处理信息的结构来看 人不能 100 地避 免失误 认识这一点是十分重要的 工程学打消了制造永动机的念头 转达而以不断地改进技术来 实现提高热效率 同样道理 人类也要去掉要求 没有差错的 人 的幻想 转而通过积累从人为因素中得来的经验 去实现 更好地控制差错 最大限度地将事故发生率降低到接近于零 经常说 航空事故中 70 是人为因素引起的 详细研究一下以 往的资料就会明白 70 这一数字是和飞行员的错误相联系的 再看看剩下的 30 有设备故障 设计错误 制造错误 管制 错误等等 这些都和人为因素息息相关 追究下去的话 在某 种意义上也可以说 事故 100 地与人为因素有关 三 理论运用于实践的尝试 人为因素是一种涉及领域和知识都很广的方法体系 人们已经 提出了许多有用的概念和方法 但是 需要尽力把重要的概念 转换成方法 并且运用到实践中去检验 例如 有 事故链 这么一个概念 这就是说 大事故极少 是因为一个原因引起的 总是由于许多事件像链条似地连结在 一起而发生的 所以 要防止事故只要切断这个链条上的某一 个环节就可以了 从把概念转换为方法的观点来看 可以考虑 分析事故链 的 问题 即对作为对象的事故进行分析 具体地写出存在着怎样 的事故链 要防止事故再度发生 应防止哪个环节和该环节的 形成 要付出什么代价和多少时间才是合适的 另外 用人为因素学的基本原理阐述的 防止差错 就是指设 置差错阻力 使其难以发生 同样的道理 宽容差错 就是 对待差错要有宽容性的措施 以达到即使出现了错误也不致于 形成事故的目的 从每个装置的设计方面来看 为了提高其防止差错和宽容差错 的能力已经采取了许多具体措施 如各种警告信息和冗余度设 计待 译者注 四 管理中的人为因素学 在上文提到的 7 个关键方式中 我们提到了隐性差错这个概念 近年来 管理中的人为因素学得到了广泛的重视 同时 隐性 差错 这一概念也曾被用于对斯利马尹尔艾兰岛核电站事故和 航天飞机事故的这种大规模装置的事故调查中 所作出的分析 结果受到了肯定和赞赏 差错可以分为显性差错和隐性差错二 类 显性差错 是指从其结果立刻就可得出发生了差错的结论 第 一线操作人员的差错属于这一类 所谓隐性差错 是指因其结 果不会立刻显示出不良影响 因而不知道已出现了差错的情况 与系统的设计和管理工作有关的差错就属于这一类 设计者和组织管理者的判断错误 很少能马上在当场显现出来 它在包括组织在内的整个系统中作为潜在差错存在着 某一时 刻 当其突然与其它因素相结合 才能明显地表现出来 引起 重大事故 这种情况是常有的 换言之 所谓隐性差错就是组 织和管理的差错 只要是人在进行管理 这种差错就难以避免 隐性差错和显性差错的关系中可引伸出防止差错的方法论 即 绘出了差错 4 个反馈环节 第一个环节过去一直在使用的发生 了重大事故和事故征候时 采取防止再发生对策的环节 不仅 能够防止已发生的大事故再次发生 而且能够在大事故发生之 前制定防患于未然的办法 例如 可以从连事故征候都算不上的不安全行为中思考防止的 办法 第二个环节 还可以从不安全行为的征兆 第三个环 节 和中间管理不恰当 第四个环节 中探讨防止发生事故的 办法 而且也还可以通过审议标准方针的决定等 例如有关安 全的方针和组织方式 做到防患于未然 这样的想法 已经逐步在调查航空事故原因等工作中得到了反 映 例如 1993 年 2 月在洛杉矶机场发生的撞机事故中 管制 员忘记了在跑道上待命的西方航空公司的飞机 而给予了合众 国航空公司 us 航空 的飞机在该跑道上着陆的许可 以致造 成了两机相撞的事故 出现了重大伤亡 美国国家运输安全委 员会在这起事故的调查报告中作出了下述结论 事故的可能原因是洛杉矶机场管制当局的管理工作没有采用 与国家标准中规定的相同的信息处理办法 faa 中央管制当局 没有对机场管理当局的管理工作进行适当的监督指导 由于这 些原因 洛杉矶机场管制塔台 2 号航站区域的管制 未能实施 对交通情况的正确保障 终于发出了不适当的出港许可 形成