考研外科总论 名词解释、问答题总结

外科 一 名词解释 第一章 外科基础总论 1 休克 是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减 使组织灌注不足 细胞代谢紊乱 受损 微循环障 碍为特点的病理过程 2 休克指数 即脉率与收缩压 mmHg 的比值 比值为 0 5 提示无休克 1 0 1 5 提示有休克 2 0 为严重休克 3 反常性酸性尿 低钾血症可致代谢性碱中毒 但尿却呈酸性 反常性酸性尿 4 低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水 此时水和钠同时缺失 但失钠多于缺水 血清钠低于正常范围 细胞外液呈 低渗状态 5 高渗性缺水 又称原发性缺水 缺水大于缺钠 故血清钠高于正常范围 细胞外液的渗透压升高 严重的缺水 可使细 胞内液移向细胞外间隙 导致细胞内 外液量都有减少 最后 产生因脑细胞缺水而导致脑功能障碍的严重后果 6 代谢性酸中毒 是血浆 HCO3 的原发性减少 导致 pH 下降 为临床最常见的酸碱失调 7 代谢性碱中毒 是血浆 HCO3 的原发性增加 导致 pH 上升 8 呼吸性酸中毒 是血浆 H2CO3 含量原发性增多 使 pH 下降 9 急性肾衰竭 是因各种病因引起肾功能损害 机体不能维持体液电解质 酸碱平衡和排泄代谢废物 导致水中毒 高钾 血症 代谢性酸中毒和急性尿毒症综合征 是一种严重的临床综合病征 10 急性呼吸窘迫综合征 是继发于严重创伤 休克及感染等疾病过程中 肺实质损伤导致的以进行性低氧血症 呼吸窘 迫为特征的临床综合征 其病理变化有肺血管内皮和肺泡的损害 肺间质水肿等 临床上患者虽能自主呼吸 但呼吸极度 困难并有窘迫症状 动脉血氧分压进行性下降 进展后可危及生命 11 多器官功能障碍综合征 指严重创伤或感染后 同时或序贯出现两个或两个以上的系统或器官的功能不全或衰竭 12 中心静脉压 CVP 可反映全身血容量与右心功能之间的关系 CVP 的正常值为 0 49 0 98kPa 5 10cmH2O 当 CVP 13 肿瘤标志物质 是由恶性肿瘤产生的或由肿瘤刺激宿主正常细胞产生的 能反映恶性肿瘤的发生 发展及其对抗肿瘤 治疗反应的物质 14 医院感染 是指病人住院期间在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院时已存在的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 15 肿瘤综合治疗 是指根据患者的机体状况 肿瘤的病理类型 侵犯范围 病期 和发展趋向 有计划 合理地应用现有 的治疗手段 如手术 化疗 放疗 生物免疫治疗以及其他物理和化学的治疗方法 以期较大幅度地提高治愈率 改善患 者的生存质量 16 循证医学 是严格遵循科学证据的一门科学 医师对病人所作出的诊治决策 建立在当前最好的研究证据 临床经验 和病人需求三者相结合的基础上的 17 急性排斥反应 一般在移植后 4 天至 2 周左右出现 80 90 发生于移植后 1 个月内 并往往在几周乃至术后 1 年 内多次重复出现 可以使移植器官功能受损或失功 T 细胞介导的免疫应答在急性排斥反应中发挥主要作用 18 无菌术 是临床医学的一个基本操作规范 是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施 包括灭菌 消毒法 操作规则和管理制度 19 脓毒症 是指因感染引起的全身性炎症反应 体温 循环 呼吸有明显改变者 用于区别一般非侵入性的局部感染 第四章 胸外科 40 乳糜胸 乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏出 聚集在胸腔内称为乳糜胸 41 进行性血胸 具备以下征象提示存在进行性血胸 持续脉搏加快 血压降低 或虽经补充血容量血压仍不稳定 闭式胸腔引流量每小时超过 200ml 持续 3 h 血红蛋白量 红细胞计数和红细胞压积进行性降低 引流胸腔积血的血红 蛋白量和红细胞计数与周围血象接近 且迅速凝固 42 贲门失弛缓症 又称贲门痉挛 食管正常蠕动消失 吞咽时贲门括约肌不松弛 食物滞留于食管内 上 中段食管扩 张 有不同程度的吞咽困难 43 中央型肺癌 是指起源于主支气管 肺叶支气管的肿瘤 位置靠近肺门 以鳞癌居多 44 周围型肺癌 是指起源于肺段支气管以下支气管的肿瘤 位于肺的周围部分 以腺癌居多 45 开放性胸外伤 胸部损伤后 穿破壁层胸膜 造成胸膜腔与外界相通 称为开放性胸外伤 多见于刀刺伤 战伤等 46 连枷胸 反常呼吸 多根多处肋骨骨折 受伤处胸壁失去周围组织支撑 造成胸壁软化 出现反常呼吸运动即连枷胸 使纵隔扑动 缺氧和二氧化碳滞留 发生呼吸和循环衰竭 47 张力性气胸 较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂 其裂口与胸膜腔相通形成活瓣 吸气时空气进入 胸膜腔 而呼气时空气不能排出 造成胸膜腔内积气增多 压力升高 造成呼吸和循环功能障碍 病人出现极度呼吸困难 皮下气肿 发绀等 48 凝固性血胸 短期内胸膜腔内大量积血 去纤维蛋白的作用不完善 即可凝固成血块 形成凝固性血胸 血块机化后 形成纤维组织束缚肺和胸廓 损害呼吸功能 可引起感染形成脓胸 49 体外循环 是将回心的静脉血从上 下腔静脉或右心房引出体外 在人工心肺系统进行氧合和二氧化碳清除后再泵回 体内动脉进行血循环的过程 其目的是在心脏和大血管手术时替代机体的心肺功能 使手术期间身体组织器官得到相对足 够的循环灌注 同时提供清晰的手术野 以使畸形或病变得以充分纠治 50 心肌再灌注损伤 心肌缺血恢复血流后 由于积留于心肌的氧自由基等有毒物质集中大量释出引起的组织损伤 51 创伤性窒息 由严重胸部挤压伤所致 在胸部挤压瞬息间受伤者声门紧闭 气道和肺内空气不能外溢 而胸腔内压力 骤升 迫使静脉血流挤回上半身 引起头 肩部 上胸组织毛细血管破裂 血液外溢 造成点状出血 第五章 普外科 52 肠外营养 parenteral nutrition PN 指通过静脉给予适量氨基酸 脂肪 碳水化合物 电解质 维生素和微量元素 供给病人所需的全部营养或部分营养 以达到营养治疗的一种方法 53 肠内营养 enteral nutrition EN 是经胃肠道用口服或管饲的方法提供营养基质及其他各种营养素的临床营养支持方法 54 要素膳 是一种化学组成固定的无渣饮食 由容易吸收的单体物质 无机离子及已乳化的脂肪微粒组成 含人体必需 的 二 问答题 一 外科总论 1 休克的缩循环变化有 1 微循环收缩期 休克早期机体通过一系列代偿机制使循环血量重新分布 保证心 脑等重要 器官的有效灌注 2 微循环扩张期 若休克继续进展 微循环将进一步因动静脉短路和直接通道大量开放 使原有的组织 灌注不足更为加重 细胞处于无氧代谢 并出现能量不足 乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺 缓激肽等释放 回心 血量进一步降低 致心排出量继续下降 心 脑器官灌注不足 休克加重而进入抑制期 3 微循环衰竭期 若病情继续发 展 便进入不可逆性休克 血液处于高凝状态 血管内形成微血栓 直至引起弥散性血管内凝血 最终引起大片组织 整 个器官乃至多个器官功能受损 2 休克的治疗原则是 1 一般紧急治疗 取头和躯干抬高 20 30 下肢抬高 15 20 体位 建立静脉通路 维持 血压 吸氧 保温 2 补充血容量 先晶体液后胶体液 必要时输血 3 积极处理原发病 如内脏大出血的控制 坏死肠 袢的切除 消化道穿孔修补和脓液引流等 4 纠正酸碱平衡失调 不主张早期使用碱性药物 宁酸毋碱 根本措施是改善 组织灌注 并适时适量地给予碱性药物 5 血管活性药物的应用 血管收缩剂 血管扩张剂 强心药等 6 治疗 DIC 改 善微循环 可用肝素抗凝 7 皮质类固醇和其他药物的应用 皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克 8 加强 营养代谢支持和免疫调节治疗 适当的肠内和肠外营养 可加用生长激素和谷氨酰胺 3 低钾血症的原因是 1 长期进食不足 2 应用呋塞米 依他尼酸等利尿剂 肾小管性酸中毒 急性肾衰竭的多尿期 以及盐皮质激素 醛固酮 过多等 使钾从肾排出过多 3 补液病人长期接受不含钾盐的液体 或静脉营养液中钾盐补充不 足 4 呕吐 持续胃肠减压 肠瘘等 钾从肾外途径丧失 5 钾向组织内转移 见于大量输注葡萄糖和胰岛素 或代谢性 呼吸性碱中毒时 4 高钾血症的原因是 1 摄入钾过多 如口服或静脉输入氯化钾 使用含钾药物 以及大量输入保存期较久的库血等 2 肾 排钾功能减退 如急性及慢性肾衰竭 应用保钾利尿剂如螺内酯 安体舒通 氨苯喋啶等 以及盐皮质激素不足等 3 细 胞内钾的移出 如溶血 组织损伤 如挤压综合征 以及酸中毒等 5 高钾血症的处理措施如下 1 促使 K 转入细胞内 静脉输注葡萄糖溶液及胰岛素 静脉滴注碳酸氢钠溶液 2 阳离 子交换树脂的应用 口服阳离子交换树脂 3 透析疗法 腹膜透析和血液透析 6 代谢性碱中毒的原因是 1 胃液丧失过多 如严重呕吐 长期胃肠减压等 2 碱性物质摄入过多 长期服用碱性药物 大量输注库存血等 3 缺钾 4 利尿剂的作用 发生低氯性碱中毒 7 输血的适应证 包括急慢性血容量和血液成分丢失 重症感染及凝血机制障碍等 1 急性出血 2 贫血 病人有症状 性贫血并预计术中有相当可观的失血 术前最好输血 输血的目的是解除症状 3 重症感染 全身严重感染或严重骨髓抑 制继发难治性感染者 当粒细胞低下时 可考虑输入浓缩粒细胞 4 凝血机制障碍 根据病人的原发疾病 选用适当的血 液成分加以治疗 如血友病病人应输注 因子等 8 输血的并发症及治疗如下 1 发热反应多发生于输血开始后 1 2 h 内 主要表现为畏寒 寒战和高热 体温可迅速上 升至 39 以上 同时伴有头痛 恶心 呕吐等 2 过敏反应 多在输血即将结束时发生 表现为皮肤局限性或全身性瘙痒 或荨麻疹 严重者可出现支气管痉挛 会厌水肿 甚至呼吸困难 过敏性休克而死亡 3 溶血反应 是最严重的输血并发 症 系输入不合血型的血液所致 临床表现有较大差异 与所输不合血型种类 输注速度及输注量有关 一般输注 10 ml 即可出现症状 表现为寒战 高热 呼吸困难 心率加快乃至血压下降 随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸 4 循环超负 荷 常因心功能不全且快速输血所致 可出现心衰 肺水肿 处理方法是减慢输血及输液速度 强心 扩血管及利尿 5 细菌污染反应 系输入受细菌污染的血制品所致 可发生类似于发热反应的临床表现 治疗以立即停止输血 并将血制品 行细菌学检查 使用抗生素等 6 疾病传播 经输血可传播下列疾病 病毒包括 Epstein Bart 病毒 巨细胞病毒 肝炎病 毒和艾滋病病毒 HIV 人体 T 细胞白血病病毒 HTLV 细菌包括梅毒 疟疾 耶尔赞小肠虫 Yersinia enterocolitica 微 小巴贝虫 Babesin microti 或克鲁斯锥虫 Trypanosowla Cruzi 9 MODS 的治疗原则是 1 控制原发病 只有有效控制原发病 才能防止和治疗 MODS 明确的感染灶必须及时引流 对坏死组织也要彻底清除 使用有效抗生素 2 重点监测病人的生命体征 生命体征最能反映病人的器官或系统变化 如 呼吸浅快应警惕病人发生肺功能障碍 血压下降应考虑周围循环衰竭 3 改善循环 避免缺血时间过长和持续的低灌注 纠正休克 提高复苏质量 4 改善氧代谢 纠正低氧血症 在 MODS 病人 临床发生频率最高 时间最早 症状最明显 的往往是 ARDS 为此 往往不可避免地给予机械通气 5 加强全身支持治疗 尽可能采用经口摄食 10 心搏 呼吸骤停的临床表现为 1 一般临床表现 突然意识丧失 昏迷 患者多在心搏骤停后 10 20 s 内出现昏迷或 四肢抽搐 呼吸骤停或由抽泣样呼吸逐渐减慢继而停止 检查方法 保持开放气道位置 用耳贴近患者口鼻 头部侧向 患者胸部 眼睛观察患者胸部有无起伏 面部感觉患者呼吸道有无气体排出 耳听患者呼吸道有无气流声 若无 表明患 者呼吸停止 颈动脉搏动消失 检查方法 一手置于患者前额 使头部保持后仰 另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉 用食指及中指指尖先触及气管正中部位 然后向旁滑移 2 3 cm 并向下按压 在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动 其他 如心音消失 面色发绀 双侧瞳孔散大可作为参考指标 有利于心搏呼吸骤停的诊断 以上各条以前 3 项最为重 要 如同时存在可作出心搏 呼吸骤停的诊断 应立即进行 CPR 2 心电图诊断 心电图可以作出明确诊断 心搏呼吸骤 停在心电图可有 3 种表现形式 心室纤颤 心室呈不规则的蠕动但无排血功能 心电静止 心电图呈一直线 或仅有 P 波而无 QRS 波群 电 机械分离 心电图呈现缓慢 低幅 宽的不典型心室波 但无有效的心室收缩活动 11 心肺复苏的步骤是 A airway 开放气道 心搏呼吸骤停患者通常存在一定程度的气道阻塞 首先可用手法开放气道 常用的是三步气道开放法 三步法气道开放是指抬首 头后仰 举颏 抬下颌 张口三步 具体操作如下 患者取仰卧位 用双手四指放于患者下颌角处 使头后仰并抬起下颌 拇指放于口角处使口轻度张开 B breathing 正压通气 开放气道后 检查患者有无自主呼吸 若无自主呼吸 应立即进行口对口人工呼吸 使肺吹张 C circulation 胸外心脏按压 呼吸循环 骤停诊断成立后 应尽早建立有效的人工循环 有效的心脏按压能维持心脏充盈和搏出 诱发心脏的自主性搏动 并可能 预防生命重要器官 如脑 因较长时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变 心脏按压分胸外心脏按压和开胸心脏按压两种 D defibrllation 电除颤 早期除颤在心搏呼吸骤停患者的复苏中占有重要地位 这类患者能存活的要素包括 医护人员及 时到达现场 尽早心肺复苏 尽早除颤 12 ARDS 的治疗原则 1 原发病的治疗 如果脓毒症被证明或被怀疑为 ARDS 的原因 在得到培养结果以前 应先给予 经验性抗生素治疗 2 循环支持治疗 目的是恢复和提高组织器官的氧供和氧耗 即血液氧合充分和增加心输出量 故首 先通过液体复苏提高有效循环血量 使用正性肌力及血管活性药物维持收缩压在 100 mmHg 以上 3 机械通气 在考虑诊 断的同时 用高的吸氧浓度 FiO2 治疗致命性低氧血症是必需的 紧接着应重复动脉血气分析 以保证足够的氧供 因为 面罩吸氧常难以治疗低氧血症 故需要迅速气管插管行机械通气及加甩呼气终末正压 PEEP 4 全身营养支持 在 72 h 内 应开始经肠道或肠道外途径补充营养 提高血浆的胶体渗透压 必要时输注白蛋白或血浆 以减轻肺间质水肿 5 肺血管 扩张剂的应用 经呼吸道途径给予一氧化氮 NO 或前列腺素 E1 PGE1 可选择性地舒张有通气功能肺泡的血管 并有明显 的抗炎作用 有助于 ARDS 的恢复 此外 低分子右旋糖酐可改善肺的微循环也可考虑使用 6 体位治疗 由仰卧位改变 为俯卧位可使血流重新分布 部分萎陷肺泡再膨胀 可改善通气 血流比例 降低肺内分流 7 其他治疗 皮质激素的效 果未得到证实 可选用肾上腺皮质激素如地塞米松等 可减轻炎症反应 但只宜短时间使用 13 全身性炎症反应综合征 SIRS 的诊断标准 符合下列两项或两项以上 体温 38 或 90 次 分 呼吸 20 次 分或高通气使 PaCO212 10 9 L 或 10 14 肠外营养的并发症包括 1 技术性并发症 与中心静脉导管的放置或留置有关 包括穿刺致气胸 血管损伤 神经 胸导管损伤或空气栓塞等 2 代谢性并发症 主要有血清电解质紊乱 微量元素缺乏 必需脂肪酸缺乏 EFAD 低血糖或 高血糖 肝功能损害 胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退 3 感染性并发症 主要是导管 性脓毒症 其发病与置管技术 导管使用及导管护理有密切关系 15 氧治疗的目的是 1 纠正低氧血症 成人 儿童和出生 28 天以上的婴儿 PaO2 90 为低氧血症 新生儿 PaO2150 ml 则考虑有胃潴 留存在 应暂停鼻胃管灌注 可改用鼻腔肠管输入 2 腹胀 腹泻 发生率为 3 5 与输入速度及溶液浓度有关 与 溶液的渗透压也有关 输注太快是引起症状的主要原因 故应强调缓慢输入 因渗透压过高所致的症状 可酌情给予阿片 酊等药物以减慢肠蠕动 55 创伤的病理生理表现为 1 局部反应 主要表现为局部炎症反应 其基本病理过程与一般炎症相同 局部反应的轻重 与致伤因素的种类 作用时间 组织损害程度和性质 以及污染轻重和是否有异物存留等有关 2 全身反应 是指致伤因 素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程 是一种非特异性应激反应 神经内分泌系统变化 伤后机体的应激反应首先表现为神经内分泌系统的改变 通过下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴和交 感神经 肾上腺髓质轴产生大量的儿茶酚胺 肾上腺皮质激素 抗利尿激素 生长激素和胰高血糖素 同时 肾素 血管紧 张素一醛固酮系统也被激活 上述 3 个系统相互协调 动员机体的代偿能力 以对抗致伤因素的损害作用 代谢变化 由于神经内分泌系统的作用 伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态 表现为基础代谢率增高 能量消耗增加 糖 蛋 白质 脂肪分解加速 糖异生增加 从而出现负氮平衡状态 水 电解质代谢紊乱可导致水 钠潴留 钾排出增多及钙 磷代谢异常等 免疫系统变化 创伤和战伤可影响机体的免疫系统 出现免疫功能紊乱 主要表现在吞噬细胞 淋巴细 胞和细胞因子 3 个方面 三者相辅相成 互为因果 免疫抑制细胞绝对或相对增多 56 创伤的并发症有 1 感染 开放性创伤一般都有污染 如果污染严重 处理不及时或不当 加之免疫力低 很容易发 生感染 闭合性创伤如累及消化道或呼吸道 也容易发生感染 2 休克 早期常为失血性休克 晚期由于感染发生可导致 脓毒症 甚至感染性休克 3 栓塞综合征 常见于多发性骨折 主要病变部位是肺 可造成肺通气功能障碍甚至肺功能不 全 4 应激性溃疡 发生率较高 多见于胃 十二指肠 小肠和食管也可发生 溃疡可为多发 可发生大出血或穿孔 5 器官功能障碍 与一般的外科疾病相比 创伤有其特殊性 即创伤时多伴有组织的大量坏死 可造成机体严重而持久的炎 症反应 加之休克 应激 免疫功能紊乱 毒素的作用 容易并发急性肾功能衰竭 急性呼吸窘迫综合征等严重内脏并发 症 此外还可发生心脏和肝脏功能损害 57 手术过程中的无菌原则是 1 手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后 手不能接触背部 腰部以下和肩部以上部位 这些区域属于有菌地带 同样 也不要接触手术台边缘以下的布单 2 不可在手术人员的背后传递手术器械及用品 坠落 到无菌巾或手术台边以外的器械物品 不准拾回再用 3 手术中如手套破损或接触到有菌地方 应更换无菌手套 如前臂 或肘部触碰有菌地方 应更换无菌手术衣或加套无菌袖套 如无菌巾 布单等物已被湿透 其无菌隔离作用不再完整 应 加盖干的无菌布单 4 在手术过程中 同侧手术人员如需调换位置 一人应先退后一步 背对背地转身到达另一位置 以 防触及对方背部不洁区 5 手术开始前要清点器械 敷料 手术结束时 检查胸 腹等体腔 待核对器械 敷料数无误后 才能关闭切口 以免异物遗留腔内产生严重后果 6 切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖 并用巾钳或缝线固定 仅 显露手术切口 术前手术区粘贴无菌塑料薄膜可达到相同目的 7 做皮肤切口以及缝合皮肤之前 需再消毒皮肤一次 8 切开空腔脏器前 要先用纱布垫保护周围组织 以防止或减少污染 9 参观手术的人员不可太靠近手术人员或站得太高 也不可经常在室内走动 以减少污染的机会 58 外科感染的演变取决于病原菌的毒性 机体抵抗力以及治疗措施是否得当 可能出现以下几种情况 1 炎症好转 药 物治疗有效 免疫系统能较快清除细菌 2 局部化脓 人体抵抗力占优势 感染局限化 形成脓肿 小的脓肿可吸收消散 大的脓肿需引流 3 炎症扩展 病菌毒性大 数量多和宿主抵抗力明显不足 引起菌血症和脓毒血症 4 转为慢性炎症 病菌仅少量残存 急性炎性细胞浸润减少而转为慢性 条件适宜时感染可重新急性发作 59 微创外科术中的并发症有 1 微创外科气腹对生理功能的影响 包括酸血症 循环功能改变 呼吸功能改变 消化功 能的影响 脑血流的影响 CO2 栓塞 组织间或皮下气肿 气胸等 2 手术操作所致并发症 如胆漏 肝管损伤 血管损 伤及出血 泌尿道损伤和皮肤烧伤等 3 需要中转开腹手术处理的并发症 文献报道中转手术率为 1 5 病变因素 如致密粘连 癌变或发现其他脏器病变等 技术因素 包括脏器损伤 血管损伤或难以控制的大出血等 病人因素 病人出现人工气腹的严重并发症 高碳酸血症等 其他因素 气腹不满意或器械故障等 手术后并发症 1 肩痛 特别 是右肩痛 为 CO2 气腹刺激膈下所致 2 腹痛 3 神经损伤 4 泌尿系并发症 5 感染 6 切口疝 7 其他 60 电击伤的治疗措施 1 现场急救 立即切断电源 或用不导电的物体拨离电源 呼吸心跳骤停者 立即进行心肺复苏 复苏后还应注意心电监护 2 液体复苏 补液量不能根据其表面烧伤面积计算 对深部组织损伤应充分估计 由于肌肉和 红细胞的广泛损害 必将释放大量的血红蛋白和肌红蛋白 在酸血症的情况下 很易沉积于肾小管 导致急性肾衰 为此 早期补液量应高于一般烧伤 补充碳酸氢钠以碱化尿液 还可用甘露醇利尿 每小时尿量应高于一般烧伤的标准 3 清创 时特应注意切开减张 包括筋膜切开减压 尽管高压电烧伤早期坏死范围不易确定 仍应尽早作较彻底的探查 切除坏死 组织 包括可疑的间生态组织 肌肉颜色改变 切割时收缩性减弱 当组织缺损多 肌腱 神经 血管 骨骼已暴露者 在彻底清创后 应用皮瓣修复 对坏死范围难以确定 可以异体皮或异种皮暂时覆盖 2 3 天后 再行探查 继续清创 创造条件植皮 在观察过程中 应密切注意继发性出血 床旁常备止血带与止血包 因这类病人可在静卧或熟睡时 血管 悄然破裂 大量出血而致休克 遇此情况 应找到破裂血管 在其近心端高位健康血管处结扎 4 早期全身应用较大剂量 的抗生素 应特别警惕厌氧菌感染 局部应暴露 过氧化氢溶液冲洗 湿敷 5 注射破伤风抗毒素是绝对指征 四 胸外科 100 闭合性多根肋骨骨折的治疗原则如下 1 保持呼吸道通畅 2 防治休克 输血 输液 给氧 3 控制反常呼吸 其 中包括 厚敷料加压包扎固定 肋骨牵引 手术内固定 出现呼吸衰竭时 气管插管和正压通气 呼吸机辅助呼 吸 101 开放性气胸的急救处理 迅速用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口 使开放性气胸变为闭合性气胸 然后行胸膜 腔穿刺抽气 减轻呼吸困难 102 张力性气胸的诊断 病人出现极度呼吸困难 发绀 烦躁不安 昏迷 体检时见胸部及颈部皮下气肿 气管向对侧移 位 伤侧呼吸活动减弱 叩诊呈鼓音 呼吸音减低或消失 胸部 X 线检查显示胸膜腔大量积气 气管和心影偏移至健侧 穿刺胸腔可见有高压气体冲出 张力性气胸的急救处理 立即排气 迅速用一粗针头于伤侧锁骨中线第二肋间刺入胸膜腔 即可排气 之后在其末端可缚扎一无菌手指套 将指套顶端剪一开口以起活瓣作用 或接一无菌输液管 另一端置入一无 菌瓶水面下 以持续排气 张力性气胸的正规处理 于锁骨中线第二肋间行胸膜腔闭式引流术 以排净气体 使肺复张 103 胸腔进行性出血的征象 1 闭式胸腔引流后 引流血量连续 3 h 每小时超过 200 ml 2 脉搏逐渐增快 血压持续下 降 3 经输血补液后 血压不回升或升高后又迅速下降 4 胸膜腔穿刺抽不出血液 但连续胸部 X 线检查示胸膜腔阴影 继续增大 5 血红蛋白 红细胞计数和红细胞压积等重复测定 持续降低 104 对 40 岁以上成人 有可疑症状如久咳不愈 痰中带血 肺部阴影者 应提高警惕 1 胸部 X 线检查 中央型 肺 炎征象 肺叶或一侧全肺不张 肺门部肿块影 周围型肺癌 肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影 边缘模糊毛糙 细短 的毛刺影 轮廓不规则 呈小的分叶或切迹 偏心性空洞 2 CT 和核磁共振检查 发现早期肺癌 显示肿块外侵程度 周围及纵隔淋巴结转移情况 3 痰细胞学检查 4 支气管镜检查 对中央型肺癌诊断的阳性率较高 5 经胸壁穿刺活组织检 查 对周围型肺癌阳性率较高 6 胸水检查 抽取胸水经离心处理后 做涂片检查 找癌细胞 7 转移病灶活组织检查 8 放射性核素肺扫描检查 9 生化免疫检查 10 剖胸检查 对肺部肿块虽经多种检查 仍难以明确性质 而恶性肿瘤的 可能性又比较大时 行剖胸探查术 105 1 食管癌的临床表现 早期症状 进食哽噎感 胸骨后烧灼感 针刺样疼痛 食管内异物感 中晚期典型症状 进行性吞咽困难 呕吐 疼痛 消瘦 2 食管癌的诊断手段 纤维胃镜检查 是主要检查手段 直观 采取组织行病理检 查 上消化道钡餐检查 GI 早期可见 a 食管黏膜皱襞紊乱 粗糙或有中断现象 b 小的充盈缺损 c 局限性管壁僵硬 蠕动中断 d 小龛影 中 晚期见 不规则狭窄和充盈缺损 管壁僵硬 梗阻 胸部 CT 检查 浅表淋巴结活检 106 已有吞咽困难者 消化道钡餐 GI 上显示不规则狭窄和充盈缺损 管壁僵硬 梗阻 应与下列疾病鉴别 1 贲门失弛 缓症 GI 示食管下端光滑 呈鸟嘴状 2 食管良性狭窄 GI 示食管不规则细线样狭窄 3 食管良性肿瘤 GI 示食管腔外 压迫 黏膜光滑 完整 107 剖胸探查的手术指征 1 胸膜腔内进行性出血 2 经胸膜腔引流后 持续大量漏气 呼吸仍很困难 提示有较广泛 肺裂伤或支气管断裂 3 心脏损伤 4 胸腹联合伤 5 胸内存留较大的异物 108 胸腔闭式引流的手术要点 1 根据具体病情 取半侧卧位或半坐位 2 多采用经肋间插管 张力性气胸时 由于病 情紧急 多取半卧位 按临床检查及胸部 X 线定位 常在锁骨中线第 2 肋间做闭式插管引流 3 胸腔积液患者可在第 6 8 肋间腋中线放置胸管 4 胸部消毒后 在选定的肋间以 1 普鲁卡因或 1 利多卡因溶液 3 5 ml 浸润全层胸壁 5 做一长约 2 cm 的小切口 插入血管钳分开肌层 再沿肋骨上缘分入胸膜腔 将一有侧孔的橡胶管或塑料管 经切口插入胸 膜腔内 4 5 cm 其外端连接于无菌水封瓶或引流装置 6 缝合切口 并固定引流管 109 心包开窗引流术的手术指征 1 各种原因引起的心包炎或心包积液者 2 外伤性心包积血者 3 恶性肿瘤心包转移 及心包积液者 110 胸主动脉瘤的临床表现 其症状主要由瘤体压迫侵蚀周围组织所引起 主动脉瘤压迫气管和支气管时引起呼吸困难和 咳嗽 压迫食管引起吞咽困难 压迫喉返神经引起声嘶 压迫颈交感神经节会造成 Horner 综合征 压迫胸骨肋软骨产生疼 痛 升主动脉根部扩张可能引起主动脉瓣关闭不全 心绞痛甚至心力衰竭 胸主动脉瘤常伴有疼痛 如疼痛突然加剧则预 示破裂可能 许多患者可无症状直至瘤体破裂时才发现本病 为突然发病 病死率极高 辅助检查 1 X 线检查 主动脉 阴影扩大 提示病变的部位 大小及形态 在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动 2 超声心动图检查可以发现升主动脉 瘤 3 CT 对腔内血栓更为敏感 并能显示动脉瘤与邻近结构 4 MRI 检查在发现血栓和诊断夹层动脉瘤上尤有作用 5 DSA 对慢性创伤性主动脉瘤和硬化性主动脉瘤很有价值 6 主动脉造影在外科中最为常用 显示主动脉瘤的部位 大小或 破裂位置 111 慢性缩窄性心包炎的鉴别有 1 心肌病 心浊音界扩大 可闻及杂音 X 线检查心肌病患者心脏向两侧扩大 上腔 静脉扩张不明显 超声检查可发现心脏扩大和心肌肥厚 右心导管检查可发现心肌病患者右心室舒张压力曲线无早期低垂 晚期抬高征象 鉴别确有困难者 可行心肌或心包活检 2 肝硬化 肝硬化患者主要表现以门静脉高压为主 食管吞钡可 见静脉曲张 肝硬化患者不存在中心静脉压升高和心脏的改变 3 瓣膜病所致的心力衰竭 瓣膜病可闻及相应的心脏杂音 下肢水肿较重 腹胀较轻 超声心动图检查可发现瓣膜病 4 三尖瓣狭窄 表现为静脉压升高 静脉系统淤血 超声心动 图及右心导管检查可资鉴别 112 1 房间隔缺损的分类 继发孔缺损 较多见 分为卵圆孔型 上腔静脉型 下腔静脉型 偶有完全缺损边缘而成 单心房 原发孔缺损 位于冠状窦口的