非小细胞肺癌指南解读PPT课件.ppt

15Time months 0 5 10 20 25 Progression freesuvival Numberatrisk 4 6 13 1 DrugA N 82 DrugBplusC N 72 HR 0 16 95 CI 0 10 0 26 Log rankp 0 0001 100 80 60 4020 0 非小细胞肺癌NCCN临床实践指南 version4 2019 肿瘤科许耀灿 2019年3月 1 要点肺癌筛查各种分期的治疗选择放疗小分子靶向治疗化疗免疫治疗病理学评估 免疫组化 2 1 肺癌筛查的重要性85 90 的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致和吸烟者生活在一起 吸二手烟 人群罹患肺癌的风险上升20 30 3 针对高危人群 每年LDCT可降低20 肺癌死亡率 不推荐胸片 TheNationalLungScreeningTrial NLST AberleDR AdamsAM etal NEnglJMed2019 365 395 409 4 高危组人群 年龄55 74岁 吸烟史 30包年 戒烟 15年 1类 年龄 50岁 吸烟史 20包年 具有被动吸烟以外的危险因素 2A类 危险因素 吸烟史 氡暴露史 职业史 患癌史 肺癌家族史 慢性肺病或肺结核 烟雾接触史 被动吸烟 5 6 肺结节评估 8mm实性或部分实性结节 影像学监测随访 8mm实性或部分实性结节 做PET CT 如果肺癌可能性低 3个月后行LDCT 怀疑肺癌 行活检或手术 7 肺结节评估 10mm非实性结节 影像学监测随访 10mm非实性结节 3 6个月内LDCT 稳定时 6 12个月LDCT 活检 手术 增大时 手术 8 肺癌LDCT筛查利弊 9 2 分期治疗IA期 观察 如切缘阳性 再次手术 首选 放疗 2B IB IIA期 T2bN0 观察 如切缘阳性 再次手术 首选 放疗 2B 高危患者行辅助化疗 IB期以上 即直径 3cm或有淋巴结转移等 推荐行脑MR 高危因素包括 T 4cm Nx 低分化或神经内分泌肿瘤 楔形切除 脏层胸膜受累其余II期 化疗 I类 如切缘阳性 再次手术 化疗 放化疗 I期 淋巴结阴性的II期 T1 3N0 尤其是I期 T1 2aN0 患者 如无法手术 推荐立体定向消融放疗 SABR 辅助化疗分界线 10 2 分期治疗IIIA期 T1 3N2 T3N1 化疗 I类 辅助放疗 N2时 如切缘阳性 放化疗 IIIA期 T4N0 1 可能可切除 术前同步放化疗 再次评估手术的可能性 如能手术则行手术 化疗 否则行根治性放疗 化疗 不可切除 行根治性同步放化疗 IIIB期 根治性同步放化疗 临床诊断III期时 纵膈镜 胸腔镜 EUS EBUS 穿刺活检 锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大 可行手术患者 术前均推荐行PET CT 根治手术分界线 11 12 2 分期治疗IV期特殊情况M1a对侧肺 孤立肺结节 如皆可治愈 按双原发肺肿瘤治疗 M1b脑转移 有限病灶 手术切除 WBRT 或SRS WBRT肾上腺 13 放疗 无法手术 I期 SABR II III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗 切缘阳性 N2 新辅助放疗 III期 肺上沟肿瘤 14 无法手术I期的高危患者 老年 75岁 肺功能差等无法耐受肺叶切除 立体定向消融放疗 SABR 肿瘤控制率 总生存率与肺叶切除 亚肺叶切除术相似 Shirvanietal intjradiatoncolbiolphys2019 84 1060 1070 15 16 3 放疗 无法手术 I期 SABR II III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗 切缘阳性 N2 新辅助放疗 III期 肺上沟肿瘤 17 无法手术II III期患者同步放化疗 Aupe rinetal JCO2019 28 2181 2190 18 3 放疗 无法手术 I期 SABR II III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗 切缘阳性 N2 新辅助放疗 III期 肺上沟肿瘤 19 辅助放疗 历史演变 Stewart etal TheLancet2019 352 257 263 20 辅助放疗N2才推荐 辅助化疗后进行 Lally etal JCO2019 24 2998 3006 21 辅助放疗 Robinson etal JCO2019 33 870 876 mOS40 7vs45 2months 淋巴结分期为N2 22 3 放疗 无法手术 I期 SABR II III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗 切缘阳性 N2 新辅助放疗 III期 肺上沟肿瘤 23 新辅助治疗 化疗 IA IIIA期不是很推崇 Pisters etal JCO2019 28 1843 1849 24 25 4 小分子靶向治疗 EGFR一线 吉非替尼 厄洛替尼 阿法替尼二线 阿法替尼 OsimertinibALK一线 克唑替尼二线 色瑞替尼 艾乐替尼 26 Wu etal JSMO2019Mitsudoml etal JJCO2019 腺癌中的驱动基因 腺癌EGFR突变率在亚洲人群高达50 而在西方国家为10 在女性 不吸烟 非粘液性腺癌 前称BAC 乳头状腺癌突变率更高 TKI原发耐药与KRAS突变有关 继发耐药与EGFR激酶结构域第二位点突变 如T790M 替代激酶扩增 如MET NSCLC到SCLC组织学转化等有关 27 28 29 4 小分子靶向治疗 EGFR一线 吉非替尼 厄洛替尼 阿法替尼二线 阿法替尼 OsimertinibALK一线 克唑替尼二线 色瑞替尼 艾乐替尼 30 一线EGFR TKI的研究结果 Mok etal NEnglJMed2009 361 947 57 Mitsudomi etal LancetOncol2019 11 121 28 Zhou etal LancetOncol2019 12 735 42 Rosell etal LancetOncol2019 13 239 46 Sequist etal JCO201931 3327 3334 31 一线 二线或二线以上 一线 靶向进展是否继续该靶向药 阿法替尼临床研究汇总 32 4 小分子靶向治疗 EGFR一线 吉非替尼 厄洛替尼 阿法替尼二线 阿法替尼 OsimertinibALK一线 克唑替尼二线 色瑞替尼 艾乐替尼 33 4 小分子靶向治疗LUX Lung8研究 阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者 二线或三线治疗 Soria etal LancetOncol2019 34 Soria etal LancetOncol2019 4 小分子靶向治疗LUX Lung8研究 阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者 二线或三线治疗 35 Osimertinib AZD9291 tagrisso 对T790M有效 缓解率51 61 mPFS9 6个月21 mPFS2 8个月 J nne etal NEnglJMed2019 372 1689 99 36 37 4 小分子靶向治疗 EGFR一线 吉非替尼 厄洛替尼 阿法替尼二线 阿法替尼 OsimertinibALK一线 克唑替尼二线 色瑞替尼 艾乐替尼 38 Crizotinib 二线治疗ALK阳性NSCLC I期临床研究 Camidge etal LancetOncol2019Oct 13 10 1011 1019 ORR60 8 87 143 mPFS9 7个月 39 Crizotinib 二线治疗ALK阳性NSCLC III期临床研究 Shaw etal NEnglJMed2019 368 2385 94 40 Crizotinib 一线治疗ALK阳性NSCLC III期临床研究 Solomon etal NEnglJMed2019 371 2167 77 41 4 小分子靶向治疗 EGFR一线 吉非替尼 厄洛替尼 阿法替尼二线 阿法替尼 OsimertinibALK一线 克唑替尼二线 色瑞替尼 艾乐替尼 42 Ceritinib临床研究 Shaw etal NEnglJMed2019 370 1189 97 ORR58 mPFS7 0个月 43 AlectinibII期临床研究 Qu etal JCO2019 34 661 668 Shaw etal LancetOncol2019 17 234 42 44 Qu etal JCO2019 34 661 668 Shaw etal LancetOncol2019 17 234 42 45 46 47 5 化疗 辅助化疗 新辅助化疗 III期 肺上沟肿瘤 同步化疗姑息化疗 48 StraussGM etal JCO2019 26 5043 5051 4cm 4cm 49 Park etal JournalofCardiothoraicSurgery2019 8 151 中低分化 3 2cm 体能评分好 50 51 52 5 化疗 辅助化疗 新辅助化疗 III期 肺上沟肿瘤 同步化疗姑息化疗 53 无EGFR敏感突变 无ALK重排的晚期NSCLC一线化疗 贝伐珠单抗 顺铂 卡铂培美曲赛 腺癌首选 紫杉醇 白蛋白结合紫杉醇 多西他赛 吉西他滨 鳞癌首选 长春瑞滨铂类联合第三代化疗药物总缓解率约33 左右 1年生存率33 左右 mPFS4 6个月 mOS8 10个月 EGFR敏感突变患者经应用化疗 mOS17个月左右 及靶向治疗 mOS22个月左右 综合治疗后mOS可达33个月左右 54 无EGFR敏感突变 无ALK重排的晚期NSCLC维持治疗培美曲赛 多西他赛 吉西他滨 贝伐珠单抗 培美曲赛 贝伐珠单抗等待观察也是合理的选择 55 维持化疗 Paz Ares etal JCO2019 31 2895 2902 56 二线治疗1 无EGFR敏感突变 无ALK重排的晚期NSCLC单药培美曲赛 单药多西他赛 免疫治疗 2 EGFR敏感突变 ALK重排的晚期NSCLC靶向治疗 57 6 免疫治疗人程序死亡受体 1 PD 1 抑制剂用于EGFR ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者 1 纳武单抗 navolumab OPDIVO 非鳞癌 Checkmate 057研究 鳞癌 Checkmate 017研究 2 派姆布罗珠单抗 Pembrolizumab Keytruda 3 雷莫芦单抗 ramucirumab Cyramza 58 免疫治疗研究有多热 59 免疫治疗小知识 Ribas etal NEnglJMed2019 373 1490 1492 60 免疫治疗小知识免疫治疗首先用于黑色素瘤 美国FDA于2019年3月25日批准易普利姆玛 Ipilimumab 商标名称为Yervoy 用于治疗晚期黑色素瘤 它是一种单克隆抗体 能有效阻滞细胞毒性T细胞抗原 4 CTLA 4 的分子 CTLA 4会影响人体的免疫系统 削弱其杀死癌细胞的能力 61 免疫治疗小知识 Ribas etal NEnglJMed2019 373 1490 1492 62 6 免疫治疗人程序死亡受体 1 PD 1 抑制剂用于EGFR ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者 1 纳武单抗 navolumab OPDIVO 非鳞癌 Checkmate 057研究 鳞癌 Checkmate 017研究 2 派姆布罗珠单抗 Pembrolizumab Keytruda 3 雷莫芦单抗 ramucirumab Cyramza 63 Checkmate 057研究Borghaei etal NEnglJMed2019 373 1627 1639 Checkmate 017研究Brahmer etal NEnglJMed2019 373 123 135 中位生存时间 64 缓解率 Checkmate 057研究Borghaei etal NEnglJMed2019 373 1627 1639 Checkmate 017研究Brahmer etal NEnglJMed2019 373 123 135 65 非鳞癌 具有1 至10 或更多PD L1染色的患者更能从nivolumab获益 总生存17 19个月vs8 9个月 PD L1染色小于1 的患者nivolumab与多西他赛疗效相当 Checkmate 057研究Borghaei etal NEnglJMed2019 373 1627 1639 Checkmate 017研究Brahmer etal NEnglJMed2019 373 123 135 鳞癌 nivolumab疗效与PD L1染色水平无明显相关性 鉴于nivolumab毒副反应更低 3级毒副反应 Checkmate 057研究10 vs54 Checkmate 017研究7 vs55 指南不推荐nivolumab治疗前PD L1检测 66 免疫治疗人程序死亡受体 1 PD 1 抑制剂用于EGFR ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者 1 纳武单抗 navolumab OPDIVO 非鳞癌 Checkmate 057研究 鳞癌 Checkmate 017研究 2 派姆布罗珠单抗 Pembrolizumab Keytruda 3 雷莫芦单抗 ramucirumab Cyramza 67 KEYNOTE 010研究Herbst etal Lancet2019 Availableat ncbi nlm nih gov pubmed 26712084 68 KEYNOTE 010研究Herbst etal Lancet2019 Availableat ncbi nlm nih gov pubmed 26712084 69 KEYNOTE 010研究Herbst etal Lancet2019 Availableat ncbi nlm nih gov pubmed 26712084 70 6 免疫治疗人程序死亡受体 1 PD 1 抑制剂用于EGFR ALK均阴性一线化疗后进展肺癌患者 1 纳武单抗 navolumab OPDIVO 非鳞癌 Checkmate 057研究 鳞癌 Checkmate 017研究 2 派姆布罗珠单抗 Pembrolizumab Keytruda 3 雷莫芦单抗 ramucirumab Cyramza 71 REVEL研究Garon etal Lancet2019