桡骨远端骨折

桡骨远端骨折中医诊疗方案桡骨远端骨折中医诊疗方案 一 诊断诊断 中医诊断 第一诊断为桡骨远端骨折 TCD 编码 BGG000 西医诊断 第一诊断为桡骨下端骨折 ICD 10 编码 S52 501 一 疾病诊断 1 中医诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病症诊断与疗效标准 ZY T001 94 1 有外伤史 多为间接暴力引起 2 腕部剧烈疼痛 肿胀明显 前臂远端畸形 腕臂旋转活动障碍 3 X 线拍片可确诊 2 西医诊断标准 参照 临床诊疗指南 骨科分册 中华医学会主编 人民卫生出版社 2009 1 有摔倒手掌撑地病史或腕关节掌屈着地病史 2 腕部肿胀 餐叉畸形 也可由于骨折远端向掌侧及尺侧移位 腕关节畸形不明显 3 X 线 桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位 骨折端向掌侧成角 或远端骨折块向掌侧桡侧移位 骨折端向背侧 成角 桡骨短缩 骨折背侧骨质压缩嵌插 桡骨远端骨折块旋后 二 骨折分型与分期 1 分型 1 无移位型 骨折无移位 或可为轻度嵌入骨折 腕关节轻度肿胀 无明显畸形 折端有环行压痛 纵轴挤 压痛 前臂旋转功能障碍 2 伸直型 远端向背侧移位 前臂下端呈 餐叉样 畸形 腕背侧可扪及骨折远端骨突 3 屈曲型 远折端向掌侧移位 可伴下尺桡关节脱位 腕关节掌侧可扪及骨折远端骨突 畸形与伸直型相反 4 半脱位型 桡骨远端背侧或掌侧缘骨折 合并腕关节半脱位 腕关节肿胀 畸形呈半脱位 腕横径增宽 2 分期 根据病程 可分为早期 中期 晚期三期 早期 伤后 1 2 周内 可进行手法整复治疗 但初期常肿胀严重 可伴有张力性水泡 中期 伤后 3 4 周左右 肿胀逐步消退 有明显骨痂生长 骨折断端相对稳定 手法复位困难 此时如需要复 位 应在麻醉下行折骨复位 晚期 伤后 4 周以上 骨折断端成熟骨痂形成 逐步塑性改造 已相当稳定 此时无法手法复位 调整 如有影 响功能的严重畸形 需手术治疗 二 治疗方案 治疗方案 一 手法整复 夹板外固定治疗 手法整复应根据骨折复位 欲合先离 离而复合 的道理 要先使骨折断端充分分离 充分拔伸牵引 解除短缩 畸形 恢复骨端长度 再行端提按压手法整复成角或侧方移位 折顶时应根据骨折端移位及成角的大小 适度灵活运 用 小夹板局部外固定是一种能动的固定方式 以夹板为主要固定材料 加之棉花 棉垫 绷带等辅助材料组成局部 外固定力学系统 通过绷带对夹板的约束力 夹板对伤肢的杠杆力 棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位效果 固定体位要灵活掌握 以解剖复位 骨折端稳定 利于功能恢复为原则 稳定性骨折复位后骨折端不易再移位 应采用 腕关节伸直位固定 有利于功能恢复 对于移位骨折 整复后维持牵引 用 4 块夹板超腕关节固定 小夹板外固定法 采用 郭氏传统正骨手法 整复 整复后小夹板旋前尺偏位固定 3 4 周 整复前了解移位方向及决定采用手法 采用局麻或臂丛麻醉 1 伸直型桡骨远端骨折 整复方法 牵抖复位法 适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角 但骨折非累及关节 不是粉碎者 患者坐位或卧 位 屈肘 90 前臂中立位 一助手握住上臂 术者两手紧握手腕 双拇指放在骨折远端背侧 触摸准确继续牵引 待 重迭基本矫正后 稍旋后猛力牵抖 同时掌屈尺偏 骨折得到复位 提按复位法 适用于老年患者 骨折累及关节 粉碎骨折病人 患者平卧屈肘 90 前臂中立位 一助手握住拇 指及其他四指 一助手握上臂对抗牵引 待嵌插骨折矫正后 术者先矫正旋转移位及侧方移位 然后双拇指挤按骨折 远端背侧 其他手指置近端掌侧向上端提 骨折即可复位 固定方法 用四块夹板超腕关节固定 伸直型骨折先在骨折远端背侧和近端掌侧各放一平垫 然后用四块夹板 固定 上端达前臂中 上 1 3 处 背侧板下达掌指关节处 宽度侧根据患肢形状塑形 在前臂处为 1 3 周径宽 在腕 部则为自桡骨茎突至尺骨茎突 约为腕周径的 1 2 在手掌背处为第一掌骨至第五掌骨 掌侧板下达远侧腕横纹 为 前臂及腕部周径的 1 3 2 屈曲型桡骨远端骨折 屈曲型骨折牵引方法相似 复位方向相反 固定时则在远端掌侧和近端背侧各放一平垫 桡 掌侧夹板下端应超 过腕关节 限制桡偏和掌屈 3 半脱位型桡骨远端骨折 整复方法 背侧半脱位 助手握住肘部 术者握住腕部拔伸牵引后 术者一手维持牵引 一手用掌部环握患者 腕部近端 用拇指将远端骨折块及脱位部向掌侧推挤复位 牵引下徐徐将腕关节掌屈 使伸肌腱紧张 防止复位的骨 折片移位 掌侧半脱位 手法与背侧脱位型相反 固定方法 背侧半脱位 同伸直型桡骨远端骨折 掌侧半脱位 同屈曲型桡骨远端骨折 固定时间均 4 6 周 左右 4 无移位型桡骨远端骨折 无需手法复位 只需将前臂进行杉树皮夹板固定 患肢屈肘 90 前臂旋后 掌心向上位固定 夹板制作与固定同 伸直型骨折 固定时间 3 4 周 注意事项 1 整复前 术者与助手均要手摸伤处 阅读正侧位 线片 全面了解骨折移位 成角 粉碎骨块的位置 断端嵌插 短缩及下尺桡关节有无分离等情况 做到手摸心会 法从手出 制定整复计划 做到手法整复时动作协调一致 麻醉效果 要好 有利于骨折整复和减轻病人痛苦 特别是前臂肌肉发达者更要如此 2 牵引的力量要柔和持久 用力由小到大 嵌插重叠纠正后再施以其他手法 否则易造成掌侧嵌插 复位不成功 骨片进一步碎裂致骨折端不稳定 在折顶时牵引力量要适当减小 3 整复粉碎骨折时牵引力量要柔和 利用软组织铰链的原理使骨折碎片在间接拉力下逐渐回复原位 再使用扣挤 手法使骨折片间进一步复位 接触紧密 复位后轻轻摇摆腕关节 可以使粉碎的关节面光滑平整 顺骨舒筋手法是必不 可少的 利于骨折端稳定和功能康复 体现筋骨并重的原则 二 手术治疗 1 适应证 桡骨远端关节内骨折 关节面塌陷大于 2mm 或伴有关节面压缩塌陷无法通过手法复位者 手法整复 失败或复位后稳定性极差者 陈旧性骨折伴有严重畸形 影响功能者 桡骨下端开放性骨折 伴有血管 神经损伤者 可考虑手术治疗 2 操作方法 臂丛麻醉 手术切口视骨折的类型 可采取掌侧或背侧入路及联合入路 可采用闭合手法复位结 合克氏针撬拨复位固定 取 1 2 根直径为 2 2 5mm 克氏针从桡骨远端拇长伸肌腱与拇短伸肌腱之间或拇长伸肌腱与第 2 指伸肌腱之间经皮进针 进针时与桡骨长轴成约 40 角 通过骨折线 进入近折端骨髓腔或骨皮质 经 C 型臂 X 线 机正侧位透视复位固定满意 折弯针尾 埋入皮下 敷料加压包扎 采用有限切开 有限内固定方法治疗 术后采用 夹板外固定 严重的粉碎骨折也可采用手法整复结合外固定支架 克氏针有限内固定治疗 有适应症者可用钢板螺钉 内固定 因关节面塌陷致严重鼓缺损者可行植骨术 三 药物治疗 1 外治 外敷膏剂 散剂 水剂等 也可采用熏 洗 灸等方法 早期可用活血化瘀 消肿止痛制剂 如金黄 散 桅黄止痛散 三七散 活血接骨膏等 中 晚期宜用温经通络 化瘀止痛 续筋接骨之剂 如百草伤膏等 也可 采用中药汤剂熏洗局部 以舒筋通络 如用川芎行气洗剂 海桐皮汤 舒筋活络洗剂 四肢损伤洗方等 有严重张力 性水泡和使用伤膏后过敏者应避免使用 2 内服 根据骨折三期辨证施治 1 骨折初期 活血化瘀 消肿止痛治疗 可选用姜枝治血汤加减 片姜黄 10g 桑枝 10g 桃仁 10g 红花 5g 归尾 10g 赤芍 110g 泽兰 10g 川芎 10g 元胡 10g 骨碎补 10g 川续断 10g 地必虫 8g 桃红四物汤加减 桃仁 10g 红花 5g 当归 10g 川芎 10g 白芍 10g 车前草 20g 大黄 5g 后下 甘草 5g 红桃消肿合剂加减 当归 10g 川芎 9g 生地 10g 香附 10g 牛膝 10g 甘草 5g 元胡 10g 桃仁 10g 木瓜 10g 枳壳 10g 连翘 10g 金银花 10g 桂枝 5g 乳香 10g 没药 10g 川断 10g 红花 5g 2 骨折中期 和营 活血 舒筋 续骨治疗 可选用归芎养骨合剂加减 当归 12g 川芎 9g 生地 12g 香附 6g 川断 12g 花粉 9g 牛膝 9g 甘草 5g 毛 姜 5g 枳壳 9g 木瓜 6g 透骨草 6g 桂枝 6g 土元 9g 地龙 9g 3 骨折晚期 调气血 强壮筋骨 补益肝肾治疗 可选用熟地壮骨合剂加减 当归 12g 川芎 9g 白芍 9g 生地 12g 党参 12g 白术 9g 川断 12g 牛膝 9g 甘 草 5g 木瓜 6g 龙骨 12g 牡蛎 12g 茯苓 20g 熟地强筋合剂加减 熟地 12g 山药 30g 牛膝 12g 川断 12g 泽泻 9g 黄芪 12g 甘草 6g 芋肉 9g 丹皮 9g 五加皮 9g 木瓜 9g 地龙 9g 茯苓 20g 中成药 丹红注射液 血塞通注射液 丹参注射液选一种静滴 愈伤灵 骨愈灵选一种口服 以活血化瘀消肿止 痛 骨肽注射液 骨瓜提取物注射液选一种以调节骨代谢 促进新骨形成 四 康复治疗 1 功能锻炼 1 早期治疗 方法 在复位固定后当天或手术处理后次日 老人应该开始做肱二头肌 肱三头肌等张收缩练习 防止肌腱粘连 和肌萎缩 患肢未固定关节的活动 包括肩部悬挂位摆动练习和肘关节主动屈伸练习 2 3 天后做手部关节主动运动 手指屈伸 并逐渐增加运动幅度及用力程度 如果没有石膏固定 可做肘关节屈伸活动 角度由小到大 加大活动范 围 2 中期治疗 方法 继续坚持手指抓握锻炼及手指的灵活性锻炼 前臂旋转功能练习 内旋 40 度 外旋 30 度左右 逐渐 加大 同时行肘关节伸屈活动 3 晚期治疗 以关节松动术为主 每日 1 2 次 桡腕关节松动 a 牵拉与挤压 患者坐位 肢体放松 屈肘前臂旋前置于桌面 术 者面对患者 一手固定其前臂远端 另一 手握住腕关节的近排腕骨处 作纵向牵拉 挤压桡腕关节 b 前后位滑动 患者前臂中立位 术者一手固定前臂远端 另手握住近排腕骨部位 轻牵引 分别向掌背侧 滑动近排腕骨 c 桡尺侧方向滑动 患者前臂旋前位 术者一手固定桡骨远端另一手握住近排腕骨处 轻牵引下 分别向桡 尺侧滑动桡腕关节 d 旋前 旋后位滑动 术者一手固定前臂远端 另一手握近排腕骨处 分别将腕关节做旋前 旋后运动 桡尺关节松动 a 患者前臂旋后位 术者双手握住患者尺骨远端 拇指在掌侧 其余 4 指在背侧 术者尺侧手固定 桡侧拇 指将桡骨折端向背侧推动 b 患者前臂旋前位 术者拇指在背侧 其余 4 指在掌侧 桡侧手固定 尺侧拇指将尺骨向掌侧推动 腕间关节松动 前后位滑动 患者前臂中立位 一手握近端 一手握远端 往返推动 做上述运动后 嘱患者向各方向活动腕关 节 每日 2 次 每次 30 60 分钟 2 作业疗法 有目的地进行职业训练 目的是增强肌力 耐力 整体协调能力 比如持笔写字 定钉操作 计算机键盘操作 握拳运动 桡骨远端发生骨折后 尤其是粉碎型骨折后 很可能引起日后的功能障碍 若未及时康复治疗还会有肩 肘 指 和掌指关节 及前臂的活动障碍 因此要及时指导病人进行正确的功能锻炼 骨折复位固定后 即应鼓励患者积极进 行指间关节 指掌关节屈伸锻炼及肩肘关节活动 当骨折基本愈合 即进入恢复期康复训练 可以开始进行腕关节屈 伸主动练习 腕关节屈曲抗阻练习 而后 每隔 3 4 天即增加前臂和腕关节的练习强度和难度 在关节活动范围训 练中 忌用暴力强扳 以免引起新的损伤 在恢复期 患者还应增加一些手部应用性活动训练 如搭积木 编织等 3 其他疗法 可辅以局部红外线 中波离子导入 通烙宝 外伤散 消瘀通络熏条 及骨折治疗仪理疗 促进深部淤血吸收 使局部肿胀早日消退 为日后关节功能恢复创造条件 并大大减少日后关节的残留隐痛 五 并发症的防治 1 压迫性溃疡 多由于夹板位置移动未及时调整 使用扎带过紧 或者加压垫放置位置不正确造成 骨折早期 肿胀未达到顶峰 骨突处压迫不明显 肿胀加剧时骨突处压迫明显 要求衬垫质地柔软 吸水 散热 厚度适中 过 厚影响固定 过薄压迫骨突部 尤其对皮肤已有挫伤 青紫 血供不好时 更应注意 2 腕管综合征 主要是由于骨折复位不良 正中神经受压引起 皮肤压迫性溃疡 主要是骨折端手法复位后 折端 出血进一步增加 加剧了局部软组织的肿胀 且在此过程中 由于受夹板内容量限制 未给予及时松解 而局部皮肤及骨 突处出现压疮 一般经过及时更换敷料 预防性抗生素使用 不会出现严重后遗症 3 腕关节僵硬 患者惧怕疼痛 骨折固定后很少锻炼手指 腕关节及整个患肢肩关节及肘关节 为防止关节僵硬 早期可配合清除水肿 活血化瘀的中西药物使用加以预防 后期配合理疗并不断练习患肢可逐渐恢复 4 骨质疏松 骨折后不仅局部需要锻炼 更应加强全身锻炼 使气血运行 消散局部瘀血 消肿定痛 促进骨折愈合 和骨骼坚硬 5 创伤性关节炎 各种原因造成复位不良或复位后再移位未能及时纠正 可导致桡骨短缩 3 0mm 以上 桡骨远 端关节面不平整有 1 0mm 以上台阶 后期常常出现腕关节创伤性关节炎 6 Sudeck 骨萎缩 为反射性交感神经营养障碍 急性创伤后骨萎缩 其特点是肿痛 皮肤萎缩 骨的普遍疏松 脱钙 手部活动受限 可达数月之久 常常是骨折后患者未能积极主动活动所致 应加强早期功能锻炼 六 护理 1 早期护理 1 心理护理 老年患者顾虑多 对预后缺乏信心 对治疗反应消极 护理应重点从心理上解除顾虑 与患者 建立融洽友好的关系 取得患者的信任 使其积极配合治疗 2 生活护理 给予安静舒适的环境 保证其充足的睡眠 给予易消化食物 3 外固定后护理 置患肢于治疗体位 保持有效的外固定 冬天应注意患肢末节的保暖 并观察患肢手指的 血液循环 4 做好手术护理 采用手术者充分做好术前准备与术后护理 对老年骨折患者甚为重要 因多数老年患者并 存内科疾病 主要为心血管疾病 脑神经疾病 呼吸系统疾病 内分泌疾病 泌尿系疾病 消化道疾病等 因此要详 细了解病情 听其主诉时应向家属询问清楚 患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状 检查时应详细全面了解其 是否存在合并症或内科疾病 针对其合并症 术前及早给予对应处理 术后注意观察切口的渗出 感染情况 渗出多 时应及时更换敷料 指导患者及时恢复功能锻炼 具体锻炼方法应根据患者全身健康情况 伤情及手术内固定稳定性 而区别制定 术后预防肺炎 心脑血管意外及切口感染等常见并发症 并精心护理 2 中期护理 1 吃饭 穿衣等活动时 务必有家人保护 注意安全 以防跌倒再次损伤 2 将前臂取相应治疗体位 三角巾悬挂于胸前 保持有效的外固定 夹板固定者应及时调整布带的松紧度 上下移动范围以 1 厘米为宜 3 定期门诊复查 根据 X 线片显示骨折愈合情况 选择时机去除外固定 4 观察伤肢疼痛及肿胀情况 发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查 5 加强营养 防治内科并发症 3 晚期护理 1 注意安全 以防跌倒再次损伤 2 坚持功能锻炼 预防肩 手并发症 3 观察伤肢疼痛及肿胀情况 发现局部出现异常疼痛及肿胀及时来院检查 4 平时注意营养 多晒太阳 逐渐日常生活自理