健康医学院发热PPT课件.ppt

上海新华医院崇明分院急诊科王彩平 发热 1 学习目标 1掌握 发热的常见原因 发热的急诊处理2熟悉 发热的热型特点 发热的程度分类3了解 发热的伴随症状 发热的辅助检查 2 概述 定义 发热 fever 是临床最常见的症状之一 一般认为 当腋下温度超过37 口腔温度超过37 2 直肠内温度超过37 6 或24小时体温波动大于1 即为发热 3 病因 重点 1感染性发热 是发热最常见病因2非感染性发热 4 感染性发热原因 重点 病毒感染 多具有自限性 一般1 2周 常见流行性感冒 病毒性肝炎 乙型脑炎 流行性出血热 腮腺炎 麻疹 传染性非典型肺炎 SARS 禽流感等 细菌 大叶性肺炎 败血症 脓毒血症等支原体 衣原体 支原体肺炎 鹦鹉热立克次体 斑疹伤寒原虫 蠕虫 疟疾 血吸虫病 真菌 隐球菌病 念球菌病螺旋体 钩端螺旋体病 5 非感染性发热原因 变态反应性疾病结缔组织疾病 红斑狼疮 类风湿等恶性肿瘤血液系统疾病组织损伤体温调节中枢障碍产热或散热异常 无汗症 6 体温生理变异 生理变异24小时波动 1 下午高于早晨剧烈运动 劳动 进餐后月经前及妊娠期青壮年高于老年人高温环境 7 发热临床分度 重点 以口腔温度为例低热37 3 380C 一般来说37 3 380C 中等度热38 1 390C高热39 1 410C超高热410C以上其中高热在临床上属危重症范畴 突然起病 病程 2周为急性发热 超过两周或低热1个月以上为长期发热 急诊常见多为急性发热 8 热型 热型中的稽留热 弛张热 间歇热和波状热 回归热及不规则热等 常表现为高热区与低热交替 在一定范围内 热型对疾病的诊断具有重要的参考价值 由于小儿对疾病的反应与成人不同 其热型的表现不如成人典型 加之 近年来抗生素与糖皮质激素的广泛应用于临床 热型随之发生变化 因而热型的特点 在疾病的鉴别诊断中已失去其原有的重要性 9 体温调节机制 人体体温调节中枢位于下丘脑 其前部为散热中枢 后部为产热中枢 这两种调节中枢机能彼此相互制约 保持动态平衡 维持体温相对稳定 10 体温调节 小儿年龄愈小 体温调节中枢机能愈不完善 可致体温升高 新生儿汗腺发育相对不足 通过汗液蒸发散热受到限制 故天气炎热时 也可致体温增高 11 诊断 详细准确采集病史全面仔细体格检查实验室检查X线及其它检查 12 详细准确采集病史 注意年龄 发病季节 流行病史 传染病接触史 预防接种史 起病缓急 病程长短 热型和伴随的主要症状 13 详细准确采集病史 新生儿可有脱水热 婴幼儿于南方 夏季酷热时可发生暑热症 冬春季以呼吸道感染 流行性脑脊髓膜炎 麻疹等多见 夏秋季以急性肠炎 菌痢 乙型脑炎 伤寒等较多见 传染病常有流行病学史 应仔细询问接触史等 14 详细准确采集病史 小儿呼吸道感染 急性传染病等常起病较急 病程较短 结核病 伤寒 血液病 风湿热 暑热症 细菌性心内膜炎等起病稍缓 病程较长 常超过两周 败血症 急性粟粒性肺结核 深部脓肿等呈弛张热即败血症热 15 详细准确采集病史 大叶性肺炎 伤寒 副伤寒 斑疹伤寒为稽留热 疟疾多为间歇热 白血病 结缔组织病 恶性肿瘤等 热型不一 无一定规律 热型在尚未应用抗生素 皮质激素等特殊药物治疗时 对发热的诊断非常重要 但对小婴儿 新生儿诊断价值较小 16 详细准确采集病史 询问发热的同时要注意询问各系统的特异性临床表现 如呼吸道感染常有咳嗽 气急 消化道感染常有恶心 呕吐 腹痛 腹泻 泌尿系感染有尿频 尿急 尿痛等 中枢神经疾患 多有呕吐 惊厥 昏迷等 17 详细准确采集病史 发热伴黄疸常见肝脏的细菌或病毒性炎症 肿瘤 伴多汗者常见于结缔组织病 败血症等 伴寒战者多为细菌感染如败血症 深部脓肿等 早期无特殊性明显临床表现和体征者 结合病史特点考虑伤寒 败血症 结核病等 18 全面仔细体格检查 检查要详细全面 结合病史及症状 再作深入检查 口腔在不少发热患儿中 常见有病理改变 如扁桃体炎可见扁桃体红肿或有脓性分泌物 疱疹性咽炎在咽部等处可见疱疹及溃疡 麻疹早期颊粘膜有科氏斑 白喉可见咽及扁桃体有白色假膜等 19 全面仔细体格检查 注意皮疹的分布与形态 金葡菌败血症 链球菌感染常见有猩红热样的皮疹 血液病 流行性脑脊髓膜炎 流行性出血热等皮肤可有出血点 风湿热可见环形红斑 病毒感染 结缔组织病 败血症 细菌性心内膜炎 组织细胞增生症X 皮肤粘膜淋巴结综合征及许多药物都可出现皮疹 但其形态和出现规律各异 20 全面仔细体格检查 高热时精神状态良好者 常是轻度感染 如有嗜睡 精神萎靡 神志不清 脑膜刺激征者 提示颅内感染 婴儿颅内感染早期 脑膜刺激征常不明显 但表现神志淡漠 嗜睡 烦躁不安 囟门紧张或饱满等 须警惕颅内感染 21 全面仔细体格检查 肝脾肿大常见于白血病 结缔组织病 肝胆系统的炎症 伤寒 败血症 疟疾 肿瘤等 周身淋巴结肿大可见于血液病 传染性单核细胞增多症 支原体感染 皮肤粘膜淋巴结综合征等 局部淋巴结肿大 压痛 应注意查找邻近部位有无炎性病灶 22 实验室检查 先作一般检查 根据一般性筛选结果 再决定进一步检查项目 尽量避免无目的 撒网 式检查 血 尿 粪常见检查为筛选的首选项目 白细胞总数和中性粒细胞分类增高 多考虑为细菌性感染 减低者则偏重于病毒或杆菌感染 23 实验室检查 若怀疑败血症 肠道及泌尿道感染 需分别送血 粪 尿培养 各种穿刺液除常规检查外 有时需送培养或涂片检查 如流行性脑脊髓膜炎患者皮肤瘀点及脑脊液涂片检查可找到脑膜炎双球菌 疟疾患者血涂片可查找疟原虫 白喉伪膜涂片检查可找到白喉杆菌 24 实验室检查 必要时检查肥达氏反应 外斐氏反应 嗜异性凝集试验 冷凝集试验等 有助于鉴别诊断 风湿热或类风湿病分别进行抗链球菌溶血素O或类风湿因子检查 疑病毒感染有条件者 可行免疫学方面的早期快速诊断检查 免疫缺陷病致反复感染者可作血清免疫球蛋白及细胞免疫与补体测定 25 实验室检查 血液病宜做骨髓像检查 怀疑结核病需进行结核菌素试验 怀疑胆道感染者作十二指肠引流液的检查与培养 经常可获得有意义的结果 总之 可按病情需要进行有关检查 但需注意分析检查结果时 要摒除由于取样或操作过程等误差与污染而致的假阳性或假阴性 26 X线及其它检查 胸部X线检查有助于肺与胸部疾病的诊断 其它如恶性肿瘤 可根据部位选作CT 核磁共振 血管造影 放射性同位素 B型超声波 活体组织等检查 也属必要 27 急诊处理概述 发热是一种症状而不是疾病 是机体对致病因子的一种防御反应 对一般发热通常不做特殊处理 尽可能查明原因 对因治疗 否则改变热型 模糊临床征象 延误诊断 但对高热患者应及时适当降温 以防惊厥及其它不良后果 对既往有高热惊厥史或烦躁不安者 在降温可同时给予镇静药 28 处理原则 急诊快速评估病情经验性治疗 如抗生素使用对症处理 降温病因治疗其他 29 急诊快速评估 患者出现神志改变 呼吸窘迫 血流动力学不稳等危及生命症状与体征时 必须给予快速 积极的处理 立即给予监护 建立静脉通路 实施气道管理 补液及氧疗 必要时给予呼吸支持治疗 30 急诊快速评估 持续高于41 0 高热因可损伤神经系统 需立即降温治疗 待病情稳定后 可进行进一步检查 明确病因 31 经验性治疗 对有休克症状及体征的患者应在补足液体情况下给予血管活性药物 必要时监测血液动力学变化 伴有呼吸衰竭者需给予通气支持 头颈部软组织感染者可能造成气道压迫 必要时建立人工气道 32 经验性治疗 很多感染病例中 早期经验性抗生素使用是有益的 抗生素选择应根据发热的可能病因及同时存在的并发症 如粒细胞减少 尿毒症等 来选择 一般来说 有明确病原菌感染可选择能覆盖病原菌的窄谱抗生素 不明确 可选择广谱抗生素 33 对症处理 当患者体温高于41 0 时 应立即给予退热治疗 包括物理降温及非甾体类抗炎药物 体温高于41 0 时 常采用物理降温 如冰袋 酒精擦浴 酒精30 50 冷水浴 28 30 等 也可用冷生理盐水 30 32 灌肠 对儿童及体弱老人 我本人倾向于温水擦浴降温 患者自觉舒适 副作用小 降温效果不比酒精擦浴效果差 非甾体类抗炎药物口服常采用阿司匹林 布洛芬 对乙酰氨基酚 尼美舒利等 针剂有安痛定及安乃近 口服药每4 6小时一次 建议按时给药 而不是等体温升高后再给药 34 病因治疗 对于由感染引起的高热 应根据病情选用有效抗生素治疗 对局部感染病灶要及时清除 因非感染性疾病所致的高热 也需根据不同病因采取相应的治疗措施 35 其它 高热时不显性水分丢失增多 加之食欲减退 应及时补充水份和电解质 口服有困难者给予静脉补液 并注意热量的供给 使用1 4 含钠液 葡萄糖液 液 可适当予以钾盐等 对伴烦躁不安 反