下肢深静脉血栓与肺栓塞PPT课件.ppt

下肢DVT与PE防治中的焦点性问题探讨 中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院血管外科刘昌伟 2005 9月济南 下肢深静脉血栓 DVT 临床常见 后果严重 主要后果 深静脉血栓后综合征 PE 致命PE肺栓塞 PE 与DVT密切相关 几乎50 的DVT可发生PE 其中10 为致死性PE 几乎80 的PE被发现患有DVT 多源于深静脉 目前在美国 PE在急性心血管疾病死因中排第3位 是猝死率极高的疾病 DVT与PE的关系 DVT与PE是同一种疾病进展中的不同阶段 流行病学资料 DVT PE是严重威胁人类健康的疾病 近期资料统计DVT在美国年发生率为145 100 000 美国每年有75万 90万的PE患者 因PE而死亡的人数为12万 15万 而部分的PE患者最终发展为肺动脉高压 DVT除50 发生PE 大多数还可发展为深静脉血栓后遗症 亚洲DVT发生率与美国无明显差异 但预防工作远远不足 根据流行病学研究调查发现 脑卒中 骨科 创伤 偏瘫患者容易发生DVT 住院病人中PE发生率比一般人群高10倍 总体发病率 骨科手术 骨科膝关节术DVT发生率可高达57 84 髋关节手术为64 3 外科手术 普通外科手术DVT发生率为19 选择性神经外科为24 脑卒中或偏瘫患者 脑卒中患者中DVT总发生率为21 7 另外偏瘫患者中DVT发生率53 特别是在截瘫患者中高达89 创伤患者 中重度创伤病人DVT发病率为65 而PE发生率20 3 流行病学资料 高危人群发病率 VTE的危险因素 1 高危因素 年龄 40岁 手术时间 60分钟 先有DVT或肺栓塞 肿瘤 选择性髋 膝关节成形术 人工髋 膝关节置换 广泛软组织损伤 严重骨折 多发创伤 脊柱损伤 在高危患者中 远侧DVT发生率40 80 近侧DVT10 20 症状性PE5 10 致命性PE1 5 来自美国创伤中心的病例分析 高危险因素 年龄 40岁 骨盆骨折 下肢骨折 休克 脊髓损伤 头部损伤 极高危险因素 大型手术 静脉损伤 使用呼吸机的天数 3天 2个或更多的高危险因素 在对静脉血栓栓塞危险因素的分析 AnnalsofSurgery 2004 240 September Number3 来自美国创伤中心的病例分析 在被调查的创伤中心中50 的创伤患者进行DVT的预防治疗 对于有肝素禁忌的患者 大部分使用机械性预防 3883名患者放置了腔静脉滤器 其中80 是预防性的放置 由于考虑到目前对受伤患者的VTE的抗凝预防禁忌或效果不佳 一些创伤外科医生提倡在没有发生PE和DVT的高危患者体内放置腔静脉滤器 由于至少6 的创伤后PE病例发生于受伤后24小时 因此 入院后立即放置滤器是最有效的 对于无肝素禁忌的患者 首选的预防方法是LMWH 低分子肝素 随后用持续压缩装置进行预防 在一些创伤中心的分析结果表明 Greerts等也证实即使用了LMWH预防 通过静脉造影发现仍有6 会发生近端DVT 在对创伤患者VTE进行预防治疗的分析结果发现 来自协和医院临床资料分析 其中DVT257例 PE74例 28 8 另有35例PE未发现明确DVT 11 9 DVT原发灶脱落 髂内静脉系统血栓 有症状PE52例 20 2 以PE为首发症状40例 15 6 1999 2004年 我院收治急性DVT PE共292例 基本资料 抗凝治疗175例 59 9 抗凝 溶栓82例 28 1 抗凝 溶栓后临床症状明显好转但大多数血栓仍然存在 仅少数血栓部分再通 10 20 来自协和医院临床资料分析 治疗情况 导管介入溶栓4例血栓溶解 症状迅速缓解明显 残留血栓 DVT再发 但再发后临床症状相对较轻体会 溶栓药物并没有理想的消除血栓 早期临床症状改善的主要原因 并非血栓完全溶解 深静脉再通血液的稀释作用 侧支的代偿开放等 来自协和医院临床资料分析 治疗情况 面临的问题 DVT和PE的预防和治疗抗凝 溶栓 手术 滤器的植入 目前 治疗方法存在有争议 有待规范 治疗结果缺少多中心的前瞻性研究 焦点问题之一 DVT的溶栓治疗 决定溶栓效果的主要因素 血栓形成的时间 血栓量 溶栓药物及其浓度 与血栓作用的面积和时间有资料显示 溶栓治疗难以达到有效溶解血栓的效果 而溶栓治疗的并发症却不容忽视 美国第七届ACCP指南 溶栓问题 不推荐常规应用静脉溶栓治疗 1A 巨大髂股静脉血栓存在肢体坏疽危险患者 建议静脉溶栓治疗 2C 不推荐导管引导的溶栓治疗DVT 1C 仅限于有选择的需要挽救肢体的病例 2C ACCP指南与目前国内溶栓治疗的差异性 目前在国内溶栓治疗DVT有大量的文献发表 而且在抗凝基础上的溶栓治疗正在广泛应用 这与ACCP指南中对于溶栓治疗的建议是有差异的 国内循证医学证据研究中 文献报导的溶栓治疗效果明显高于国外 但有明显发表偏倚 问题 溶栓治疗DVT的合理性和有效性如何 有待进一步讨论 焦点问题之二 抗凝问题 本组单纯抗凝治疗175例 59 9 小剂量肝素皮下注射或LMWH皮下注射 临床症状可以明显缓解 改善但在肢体肿胀减轻的同时 血栓仍然存在体会 抗凝治疗简便 安全 有效可达控制 缓解和治疗DVT的作用但是 遗留DVT后综合征即使在充分抗凝的情况下 仍有少数病例发生DVT 美国第七届ACCP指南 抗凝问题 急性下肢DVT的初始治疗 推荐应用SCLMWH或SCUFH 1A SCUFH可以代替IVUFH 1A LMWH皮下注射1 2次 日 优于UFH不推荐常规监测抗Xa因子水平 1A ACCP指南与目前国内抗凝治疗的差异性 国内对DVT预防措施普遍未充分使用 甚至高危病人也未采用 据资料统计 亚洲国家人群与西方人群DVT发生率未存在明显差异 但预防措施远远不足 非亚洲国家预防占17 亚洲国家仅仅6 明显低于西方 不同医院不同科室不同医生在抗凝治疗方案 疗程及适应症的选择均存在差异 抗凝治疗确有待进一步的认识和评估 焦点问题之三 VCF的防治问题 本组PE109例 37 3 抗凝和溶栓治疗 有症状PE占29 8 滤器植入88例 30 1 1周内 拦截血栓5例 5 7 滤器后PE3例 3 4 死亡3例占PE的2 8 占DVT的1 2 滤器后死亡1例 1 1 美国第七届ACCP指南 腔静脉滤器 VCF 对于大多数DVT 不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器 1A 抗凝治疗禁忌或抗凝并发症者 建议置入下腔静脉滤器 2C 充分抗凝治疗血栓栓塞再发者 建议置入下腔静脉滤器 2C 证据级别不是很强 临床发现在抗凝治疗中仍有发生急性PE 腔静脉滤器的适应症 绝对指证 根据VenaCavaFilterConsensusConference JVascSurg1999 30 573 9 PE和 或下肢DVT患者抗凝治疗禁忌 绝对或相对 经正规抗凝治疗失败者 复发PE和 或DVT 正规抗凝出现严重并发症者患者急性下肢DVT 因为其它疾病需要行外科手术者 即使无抗凝禁忌 但由于麻醉和手术操作等原因容易导致血栓脱落或新的血栓形成 需要预防性放置VCF 腔静脉滤器的适应症 相对指证及预防性放置 确诊有PE者 并未证明这些患者复发PE的几率高 由于肺功能差或肺动脉高压 再次PE时 其致死率高达25 60 需预防性放置VCF 下肢DVT伴有心肺疾病导致肺动脉高压者 需预防性放置VCF 下肢DVT伴有恶性肿瘤者 多有血液高凝状态或出血性并发症的危险 可预防性放置 髂 股静脉或下腔静脉血栓一端游离漂浮者 可预防性放置 配合其它溶栓及取栓手术 需预防性放置VCF 关于腔静脉滤器的适应症 一般认为右下肢的DVT应该放置VCF 但左下肢或周围型DVT的患者是否要放VCF 存在争议 永久性滤器的植入远期效果尚未确定 对年青患者 特别是骨科手术 创伤手术或其它PE发生的危险是暂时的 植入临时性滤器将是一种更好的选择 关于腔静脉滤器的适应症 瑞典3个滤器 百万人口 年vs 美国140个滤器 百万人口 年 BergqvistD Theroleofvenacavalinterruptioninpatientswithvenousthromboembolism ProgCardiovascDis1994 37 25 37 国外对于腔静脉滤器放置的标准存在差异 目前国内对滤器放置的标准也存在很大差异 关于腔静脉滤器的适应症 对于高危人群 早期预防性植入滤器是必要的 年龄 40岁 手术时间 60分钟 先有DVT或肺栓塞 肿瘤 选择性髋 膝关节成形术 人工髋 膝关节置换 广泛软组织损伤 严重骨折 多发创伤 脊柱损伤 DVT在创伤早期多发生于创伤的局部 多形成局限性血栓 由于静脉主干的远近端血流通畅 治疗过程中更容易发生肺栓塞 早期放置腔静脉滤器或手术取栓是有必要的 VCF可以有效预防急性期PE的发生 尤其是对于致死性PE的预防效果极为显著 并可在预防PE发生的同时 能够保持下腔静脉的通畅 国外大量病例回顾性分析表明 放置VCF可以使PE发生率下降到0 6 而致死性PE发生率仅为0 7 4 有学者认为在DVT急性期VCF预防PE的效果要优于单纯抗凝 永久性滤器的远期效果有赖进一步验证 须注意植入后长期抗凝问题 因此临时性滤器的使用可能会是一种趋势 仍然需要更多高质量的数据来证明滤器的效用 腔静脉滤器植入的有效性 病例 1 例1 男性60岁 腹股沟疝术后五天急性右小腿肿胀 次日患肢肿胀逐渐加重 累及到大腿 下床活动后症状加重 没有肺栓塞症状 给予抗凝治疗 符合ACCP指南要求 卧床 避免患肢活动等 3天后 抗凝治疗期间 突发急性肺栓塞 紧急抢救多日 庆幸的是病人抢救成功 如果发病抗凝同时先植入滤器 可能就会避免肺栓塞的发生值得讨论的问题是 这种DVT病例早期是否应当行滤器植入 病例 2 病例2 女性 40岁 急性左下肢腘静脉血栓入院 行抗凝治疗 符合ACCP指南要求 4天后突发急性胸痛 憋气 咯血等 检查为急性肺栓塞 这种周围型DVT早期是否应当行滤器植入 病例 3 例3 男性 42岁 因外伤导致右下肢DVT8年 当年曾合并有肺栓塞 治疗后好转 近日再发下肢肿胀加重 没有肺栓塞症状 滤器植入并溶栓 抗凝治疗 滤器拦截到血栓 病例 4 例4 男性 50岁 急性右下肢DVT 3天 外院转来 下肢肿胀严重 行滤器植入并r tPA溶栓 肝素泵入 严格抗凝标准 APTTR2 2 5倍 治疗期间突发小腹及对侧肢体发胀 并很快出现对侧肢体肿胀 急性滤器拦截到血栓 滤器被堵塞 按照ACCP指南 本例也是不符合滤器植入标准 但还是有急性血栓脱落 幸而已经植入滤器而避免了致命性肺栓塞的发生 CTV显示捕获到血栓 更多的病例 大多数病例滤器植入后并没有拦截到血栓究竟血栓拦截率是多少 大宗病例随诊 统计结果分析情况如何 滤器拦截到血栓和滤器血栓形成的区别 滤器植入后的利与弊之间 有没有寻证医学证据 滤器后的后续治疗问题 终生抗凝 抗凝的并发症 还是选择临时性滤器 抗凝标准 老年了 老龄了 怎么办 美国第七届ACCP指南 PE的治疗 1 大面积PE 溶栓可作为一线治疗手段 2B rt PA起效最快 推荐50mg负荷量大多数PE 不使用全身溶栓 1A 非大面积PE 建议使用SCLMWH或IVUFH 1A 美国第七届ACCP指南 PE的治疗 2 大多数P