晚期结直肠癌的治疗选择PPT课件.ppt

晚期结直肠癌的治疗选择 1 病史资料 患者吴某 女 45岁 2017年10月10日入院主诉 排便习惯改变一年 左下腹痛一天体检 全身皮肤无黄染 浅表淋巴结未触及肿大 腹部平坦 未见肠型 软 无明显压痛 无血管杂音 肠鸣音5次 分 直肠指检 胸膝位 入肛9cm 触及肿块 指套染血既往史 无ECOG评分 1身高 155cm 体重51KG BSA1 52 2 2017 10 12胸部CT 两肺多发结节灶 考虑转移瘤可能性大2017 10 12腹部CT 肝左叶小低密度灶 提示囊肿2017 10 12盆腔CT 直肠癌 盆腔内多发肿大淋巴结 考虑肿瘤转移2017 10 13肠镜 直肠癌伴狭窄 内痔 肠镜病理 直肠 低分化腺癌 部分区域为粘液腺癌 基因检测 无 病史 辅助检查 3 直肠癌伴盆腔淋巴结 肺转移IV期KPS90分 病史 诊断 4 影像学资料 5 1 患者此时的治疗选择 2 若选择化疗 首选方案 3 放疗是否需要考虑 讨论 6 7 基于2016年ESMO共识的mCRC治疗策略 8 UntreatedmCRC FOLFOX4N 317 FOLFOX4 BEVN 349 XELOXN 317 FOLFOX4 PlaN 351 XELOX BEVN 350 XELOX PlaN 350 第一阶段入组2003 6 2004 5 第二阶段入组2004 2 2005 2 靶向药物选择化疗 Bevacizumab No16966 9 Bev延长PFS 有延长OS的趋势 10 2017 10 16日开始在我科予以同步放化疗 分子靶向药物治疗方案 奥沙利铂180mgD1 卡培他滨1gBid 14d 贝伐珠单抗400mgD1 2个疗程放疗 直肠癌适型调强放疗 处方剂量 95 PGTV50Gy 25F 后程缩野加量10Gy 5F治疗于2017 12 4日结束 治疗决策 11 治疗后评估 2017 12 8胸部CT 两肺多发转移瘤 部分较前缩小 2017 12 8盆腔CT 直肠 乙状结肠交接部管壁稍增厚 请结合肠镜检查评估病情PR 12 影像学对比 胸部CT平扫 2017 12 2017 10 13 影像学对比 盆腔CT 2017 12 2017 10 14 患者此时的治疗选择 手术 继续化疗 讨论 15 2018 1 2在我院普外科行腹腔镜下直肠癌手术术后病理 直肠凹陷溃疡性低分化腺癌 肿块大小2 0 1 0cm 侵及全层 两端切缘未见癌残留 肠系膜内检及淋巴结12枚 镜检未见癌转移 另检及癌结节3枚 免疫组化 CK20 CK7 Her2 Ki67约10 手术 16 病理基因检测 KRASp G12D点突变2018 2 5开始在我科行奥沙利铂200mgD1 卡培他滨1 5gBidD1 14 贝伐珠单抗400mgD1化疗化疗4周期 治疗于2018 5 20日结束 治疗 17 下一步治疗选择是什么 选择维持化疗 方案有哪些 靶向治疗是否需维持 随访观察 讨论 18 患者于2018 6 10复查胸部CT 两肺多发小结节影 较前缩小 盆腔CT 直肠术后改变2018 6开始口服卡培他滨1 5gBid 14天 6周期每3月随访复查评价稳定 期间患者反复发作心前区疼痛不适 考虑为不稳定心绞痛 治疗 19 2019 5月发现左颈部包块 我院整形科行活检术病理 左颈淋巴结 镜检见腺癌组织 免疫组化 CK7 CK20 Villin CEA Her2 Ki67 70 考虑消化道系统肿瘤来源基因检测 KRAS野生型 UGT1A1 TA6 6 复发 20 2019 5 28胸部CT 两肺多发结节灶 考虑转移瘤腹部CT 肝脏右叶低密度灶 增强扫描见中等强化 考虑转移瘤 复发 21 影像学资料 22 下一步治疗选择 若选择化疗 方案选择有哪些 患者发生不稳定型心绞痛 是否为药物治疗不良反应 肝脏转移瘤可否行介入治疗 为何两次病理基因检测结果不同 讨论 23 5 Fu是否有必要用于二线 IFLFailure Randomization LV5FU2n 151 Oxalipltinn 156 FOLFOX4n 162 24 二线中FOLFOX优于Oxaliplatin单药 25 背景 心脏毒性 CT 是FP方案的一种不常见但可能致死性的毒副反应 如果持续使用FP的话 CT的发生率有报道为20 CancerChemotherapy Pharm 58 487 93 2006 FP方案包括FOLFOX CAPOX 持续滴注5Fu 单药卡培他滨 方法 确认源于FP方案引起的CT患者 后续治疗转换为雷替曲塞 CT包括心绞痛 心肌梗死 心律失常 结果 42例患者入组 其中结直肠癌患者39例 食管癌2例 壶腹周围癌1例 中位年龄62岁 范围36 81 40位患者患者有心绞痛 6例心肌梗死 2例心律失常 使用FP方案出现心脏毒性 CT 后 9位患者接受雷替曲塞单药治疗 32位接受雷替曲塞联合化疗方案 1例接受雷替曲塞联合化疗后改用雷替曲塞单药 在改为雷替曲塞化疗后 1例患者经历了另一次CT事件 2 4 95 CI 0 1 12 3 显著低于报道的源于FP引起的20 p 0 004 CT发生率 结论 对于FP引起的CT患者 改换使用雷替曲塞方案可以显著降低CT发生率 2012ESMO会议最佳结直肠癌报道 ResultsofAustralasianGastrointestinalTrialsGroup AGITG Arcticstudy Aninternationalauditofraltitrexedforpatientswithcardiactoxicityinducedbyfluoropyrimidines FP 26 FP方案包括FOLFOX CAPOX 持续滴注5Fu 单药卡培他滨 结论 对于FP方案引起的心脏毒性患者 改换使用雷替曲塞方案可以显著降低心脏毒性发生率 结果 27 CSCO指南 不能耐受联合化疗的患者 推荐方案5 FU LV或卡培他滨单药 靶向药物 不适合5 Fu LV的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗 28 雷替曲塞联合奥沙利铂治疗复发转移结直肠癌 研究方案 R 主要疗效指标 肿瘤客观有效率次要疗效指标 疾病控制率 疾病进展时间 总生存期 复发转移性结直肠癌N 216 亚叶酸钙200mg m2 ivgtt d1 5 21d重复5 Fu375mg m2 ivgtt 4h d1 5 21d重复奥沙利铂130mg m2 ivgtt d1 21d重复 RALOX方案雷替曲塞3mg m2 ivgtt 15min 21d重复奥沙利铂130mg m2 ivgtt 2h 21d重复 王佳蕾 李进 秦叔逵等 临床肿瘤学杂志 2012 17 6 11 29 RALOX方案二线治疗转移性结直肠癌 RALOX方案优于氟尿嘧啶 亚叶酸钙联合奥沙利铂 王佳蕾 李进 秦叔逵等 临床肿瘤学杂志 2012 17 6 11 30 RALOX方案的PFS较对照组延长 王佳蕾 李进 秦叔逵等 临床肿瘤学杂志2012 17 6 11 31 患者于6 7日开始行伊立替康150mgD1 D8 雷替曲塞4mgD1 西妥昔单抗600mgD1 后西妥昔单抗360mg 周化疗及靶向治疗2疗程 治疗 32 病例治疗小结 新辅助同步放化疗 靶向 2018 1 2018 6 手术 颈部包块切除 2019 5 卡培他滨维持化疗 随访 2017 10 2018 2 术后化疗 2018 12 2cycles 4cycles 伊立替康 雷替曲塞 C225 2019 6 6cycles 2cycles 33 思考 本病例在进行维持治疗时 方案选择单药卡培他滨是否合适 避免化疗药物的耐药 方案调整的依据何在 结直肠癌的基因检测重要性 靶向治疗如何抉择 对于肿瘤异质性 不同部位不同时期肿瘤基因表型可能不同 动态液体基因检测是否必要 34 可供选择的药物 贝伐珠单抗西妥昔单抗帕尼单抗瑞戈非尼 5 FU伊立替康奥沙利铂卡培他滨雷替曲塞 35 靶向药物给各线治疗的更多选择 36 如何优化选择化疗方案 基于治疗目的 潜在可切除 目标争取治愈选择高RR方案 两药或三药联合化疗 靶向 不可切除 基于肿瘤负荷与生物学行为 大负荷 高RR方案小负荷 单药序贯根据身体状况 37 ML18147研究设计 III期 研究在欧洲与沙特的220个中心开展 ArnoldD etal ASCO2012AbstractCRA3503 38 PFS ITT人群 PFS估计 时间 月 06121824303642 处危险患者CT4101192064000BEV CT40918945125220 化疗 n 410 贝伐珠单抗 化疗 n 409 4 1个月 5 7个月 HR 0 68 95 CI 0 59 0 78 p 0 0001 log rank检验 a主要分析方法 b根据一线化疗 以奥沙利铂为基础 以伊立替康为基础 一线PFS 9个月 9个月 自末次贝伐珠单抗给药时间 42天 42天 基线ECOGPS 0 1 分层 ArnoldD etal ASCO2012AbstractCRA3503 39 OS ITT人群 中位随访 化疗 9 6个月 范围0 45 5 贝伐珠单抗 化疗 11 1个月 范围0 3 44 0 ArnoldD etal ASCO2012AbstractCRA3503 40 FOLFIRIIrinotecan180mg m2CF400mg m25 FU 400mg m2bolus 2400mg m2civ46h every2weeks C225 FOLFIRIC225400mg m2d1 then250mg m2weekly Irinotecan180mg m2CF400mg m25 FU 400mg m2bolus 2400mg m2civ46h every2weeks EGFRexpressingmCRCN 1217 2007 ASCOannualmeeting AbstractNo 4000 CRYSTAL C225联合FOLFIRI 一线 Randomization 41 C225提高RR及肝转移R0切除率 Livermetastasesonlypopulation 2007 ASCOannualmeeting AbstractNo 4000 42 P 0 0001 FOLFIRI ERBITUX FOLFIRI KRAS野生型 n 666 KRAS突变型 n 397 p 0 3475 FOLFIRI ERBITUX FOLFIRI VanCutsemE etal ECCO ESMOCongress2009 AbstractNo 6077 C225明显提高K Ras野生型者的RR 43 OS 9 5vs 4 8m PFS 3 7vs 1 9m C225三线单药 明显延长K Ras野生型患者生存期 KarapetisCS etal NEJM 2008 359 1757 44 Bev C225的比较与选择 Bev一线延长PFS 跨线延长OS C225一线提高RR与切除率 二 三线也有效 选择 转化性治疗 大负荷 一线C225 二线Bev中等负荷 Bev一二线 C225三线小负荷 单化疗 发展慢单药序贯发展快联合化疗 45 晚期结直肠癌治疗要点 1 SaltzLB etal JClinOncol2008 26 2013 2019 2 MaughanTS etal Lancet2011 377 2103 2114 3 BokemeyerC etal AnnOncol2011 22 1535 1546 4 HurwitzH etal NewEnglJMed2004 350 2335 2342 5 LangerC etal ESMO2008 AbstractNo 385P 6 PeetersM etal JClinOncoI2010 28 4706 4713 7 GiantonioBJ etal JClinOncol2007 25 1539 1544 8 GrotheyA etal Lancet2013 38 303 312 9 KarapetisCS etal NEnglJMed2008 359 1757 1765 RangeofresultsfortargetedtreatmentarmsofkeyPhaseIIandIIItrials KRASwt exon2 forEGFRinhibitortrials 一线治疗对OS的贡献最大 尽早取得缓解是关键 46 mCRC药物治疗决策 并不仅仅是药物的排列组合 基于治疗目标肿瘤负荷 生物学行为患者体质基因状态 Ras Raf Braf MSI Her2etc 原